柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后食管上括約肌失弛緩致重度吞咽障礙臨床研究

邵偉波 王 珧 蔣惟偉 田 麗 章 潔

柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后食管上括約肌失弛緩致重度吞咽障礙臨床研究

邵偉波 王 珧 蔣惟偉 田 麗 章 潔

目的探討柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后食管上括約肌失弛緩致重度吞咽障礙患者的作用機(jī)制及效果。方法共64例腦卒中后食管上括約肌失弛緩致重度吞咽障礙患者，隨機(jī)接受腦卒中常規(guī)藥物治療和常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練（對(duì)照組，32例）以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)（治療組，32例），分別于治療前和治療終點(diǎn)或治療4周時(shí)行吞咽動(dòng)作影像學(xué)、食管上括約肌動(dòng)力學(xué)和吞咽障礙程度評(píng)分。結(jié)果與治療前相比，治療后兩組患者靜息壓（P=0.000）和殘留壓（P=0.000）降低、峰值壓力升高（P=0.000）、松弛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（P=0.000），吞咽障礙程度評(píng)分升高（P=0.000，0.000）；與對(duì)照組相比，治療后治療組患者靜息壓（P=0.001）和殘留壓（P=0.000）降低、峰值壓力升高（P=0.002）、松弛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（P=0.000），吞咽障礙程度評(píng)分升高（P=0.000）。至治療終點(diǎn)或治療4周時(shí)，治療組總有效率高于對(duì)照組［93.75%（30/32）對(duì)81.25%（26/32）；χ2=4.010，P=0.000］。結(jié)論柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)有助于降低食管上括約肌張力、緩解痙攣，對(duì)食管上括約肌失弛緩具有明顯的針對(duì)性治療作用。

卒中；食管失弛癥；食管括約肌，上段；吞咽障礙；氣囊擴(kuò)張術(shù)；康復(fù)

This study was supported by Science and Technology Project of Jiangsu Province,China(No. SBL2012040).

吞咽障礙（dysphagia）臨床表現(xiàn)為食物自口腔輸送至胃的過(guò)程發(fā)生障礙，是腦卒中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。研究顯示，吞咽障礙在腦卒中患者中發(fā)生率為30%～50%，腦干卒中發(fā)生率40%～70%，單側(cè)大腦半球卒中發(fā)生率約35%［1］。吞咽障礙業(yè)已成為影響腦卒中患者預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤以咽部和食管入口部最易發(fā)生障礙，環(huán)咽肌失弛緩是導(dǎo)致咽期吞咽障礙的原因之一［2?3］，臨床常用治療方法有康復(fù)訓(xùn)練和球囊擴(kuò)張術(shù)。目前主要采用視頻透視吞咽檢查（VFSS）行導(dǎo)尿管球形球囊擴(kuò)張術(shù)［4］?；谑彻苌侠s?。║ES）的解剖學(xué)和生理學(xué)特點(diǎn)，本研究應(yīng)用擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)專(zhuān)利的柱狀球囊導(dǎo)管，以腦卒中后食管上括約肌失弛緩致重度吞咽障礙患者為治療對(duì)象，結(jié)合VFSS檢查和高分辨率食管測(cè)壓（HRM），探討相關(guān)作用機(jī)制和治療效果。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中的診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查證實(shí)。（2）年齡40～75歲，病程＞1個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)障礙。（3）咽期?食管期癥狀突出，吞咽障礙程度評(píng)分為1～3分（重度吞咽障礙）［5］，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、飲水，保留鼻飼管飲食。（4）VFSS示食管入口開(kāi)放不能或不完全，食管上括約肌殘留壓力＞12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。（5）本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）心源性栓塞和腦出血未吸收患者。（2）心臟病、嚴(yán)重呼吸道疾病，以及咽喉部、食管、胃部炎癥和潰瘍性疾病或結(jié)構(gòu)病理性異?；颊?。（3）血小板計(jì)數(shù)減少和有明顯出血傾向疾病患者。（4）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和精神心理疾病，不能配合檢查和治療患者。（5）對(duì)碘劑過(guò)敏患者。

3.一般資料選擇2011年1月-2016年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中后重度吞咽障礙并保留鼻飼管飲食的患者共107例，經(jīng)VFSS檢查和食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，最終64例診斷為食管上括約肌失弛緩致重度吞咽障礙，男性43例，女性21例；年齡44～75歲，平均（61.94± 6.95）歲；病程31～71 d，平均（36.77±10.56）d；缺血性卒中46例（71.88%），出血性卒中18例（28.12%）；病變部位位于雙側(cè)大腦半球11例（17.19%），腦干36例（56.25%），大腦半球合并腦干13例（20.31%），腦干合并小腦4例（6.25%）。

二、研究方法

1.常規(guī)治療所有患者入院后均予腦卒中常規(guī)藥物治療和常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。吞咽康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要有：（1）吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括顏面部、口唇部、舌和軟腭等吞咽組織和器官的常規(guī)功能訓(xùn)練，以及咽部冰刺激、聲門(mén)上吞咽、Shaker和Mendelsohn訓(xùn)練法。（2）進(jìn)食訓(xùn)練，吞咽障礙程度評(píng)分4～6分或以上患者，應(yīng)酌情行進(jìn)食訓(xùn)練，包括進(jìn)食體位、一口量、進(jìn)食速度和食物選擇等。（3）吞咽相關(guān)訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、頸部活動(dòng)和控制訓(xùn)練。（4）電刺激，采用美國(guó)Chattanooga公司生產(chǎn)的VitalStim神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀，刺激電極置于頸部舌骨上肌群中線(xiàn)兩側(cè)，刺激參數(shù)為雙向方波，波寬700 ms，固定頻率30～80 Hz，刺激強(qiáng)度6～10 m A。每天30 min，每周5 d，治療終點(diǎn)為恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或持續(xù)4周。

2.柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組僅予上述常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步予柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)。采用擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的專(zhuān)利吞咽障礙康復(fù)器械（專(zhuān)利號(hào)：ZL200920035738.6）進(jìn)行食管上括約肌介入治療。該設(shè)備系筆者自主研發(fā)設(shè)計(jì)，2006年開(kāi)始研發(fā)并不斷完善，2009年獲生產(chǎn)許可并應(yīng)用于臨床，導(dǎo)管自帶柱狀球囊長(zhǎng)度60 mm，充盈后最大直徑20 mm，并自帶簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置。首次柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)于VFSS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行（可留取導(dǎo)管球囊位置標(biāo)記，為以后操作提供準(zhǔn)確定位），此后可在床邊于患者臥位或坐位時(shí)操作。采取經(jīng)口?咽?食管的導(dǎo)入方式，將帶有柱狀球囊的導(dǎo)管送入食管，球囊置于食管上括約肌處，根據(jù)患者耐受性和治療反應(yīng)，向球囊內(nèi)均勻緩慢注水，直至擴(kuò)張至最大直徑，保持張力2 min，再抽空球囊，使食管上括約肌保持3～5 min放松狀態(tài)，以“緩慢擴(kuò)張?保持?放松”為原則，循環(huán)3次。訓(xùn)練過(guò)程中盡量避免患者緊張，密切觀察其臨床表現(xiàn)和治療耐受性反饋，靈活和適當(dāng)調(diào)整注水量和速度，盡量完成最大限度擴(kuò)張。每天1次，每周5 d，治療終點(diǎn)為恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或持續(xù)4周。

3.療效評(píng)價(jià)所有患者分別于治療前和治療終點(diǎn)或治療4周時(shí)，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師進(jìn)行吞咽動(dòng)作影像學(xué)、食管上括約肌動(dòng)力學(xué)和吞咽障礙評(píng)價(jià)。（1）吞咽動(dòng)作影像學(xué)檢查：參照VFSS檢查基本原則和洼田飲水試驗(yàn)的飲水方法，采用數(shù)字減影血管造影儀，移動(dòng)和變換“C”型臂，患者直立坐位或背靠輪椅坐位，一次性服用非離子型碘對(duì)比劑碘海醇注射液歐乃派克15 ml，動(dòng)態(tài)觀察各時(shí)相吞咽組織和器官運(yùn)動(dòng)、對(duì)比劑輸送、食管上括約肌開(kāi)放度、對(duì)比劑滯留和誤吸等。（2）食管上括約肌動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：采用高分辨率胃腸動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng)ManoScan360TM（美國(guó)Given Imaging公司）進(jìn)行食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。嚴(yán)格按照設(shè)備說(shuō)明書(shū)及檢查程序和要求操作，為減少體位對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，所有患者均采取坐位。檢測(cè)參數(shù)包括食管上括約肌靜息壓、殘留壓、峰值壓力（食管上括約肌中心點(diǎn)上3 cm處壓力）和松弛持續(xù)時(shí)間。采用ManoView 2.0軟件（美國(guó)Given Imaging公司）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。（3）吞咽障礙評(píng)價(jià)：根據(jù)VFSS檢查結(jié)果，采用吞咽障礙程度評(píng)分［5］，包括口腔期（3分）、咽喉期（3分）和誤咽程度（4分）3項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分10分，評(píng)分1～3分，重度吞咽障礙，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食和飲水；4～6分，中度吞咽障礙，可經(jīng)口進(jìn)食，但需輔助營(yíng)養(yǎng)；7～9分，輕度吞咽障礙，單一經(jīng)口進(jìn)食；10分，吞咽功能正常。吞咽障礙療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效，吞咽障礙程度評(píng)分增加2分或吞咽功能基本恢復(fù)正常；有效，吞咽障礙程度評(píng)分增加1分或吞咽功能明顯改善；無(wú)效，治療前后無(wú)明顯變化。計(jì)算總有效率，總有效率（%）=（顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov?Smirnov檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以

結(jié)果

一、一般資料的比較

64例患者根據(jù)康復(fù)治療方法的不同分為對(duì)照組和治療組。（1）對(duì)照組：32例患者，男性22例，女性10例；年齡46～73歲，平均（62.78±7.08）歲；病程31～63 d，平均（37.44±10.44）d；缺血性卒中24例（75%），出血性卒中8例（25%）；病變部位位于雙側(cè)大腦半球5例（15.62%），腦干19例（59.38%），大腦半球合并腦干6例（18.75%），腦干合并小腦2例（6.25%）。（2）治療組：共32例患者，男性21例，女性11例；年齡44～75歲，平均（61.09±6.82）歲；病程31～71 d，平均（36.09±10.81）d；缺血性卒中22例（68.75%），出血性卒中10例（31.25%）；病變部位位于雙側(cè)大腦半球6例（18.75%），腦干17例（53.12%），大腦半球合并腦干7例（21.88%），腦干合并小腦2例（6.25%）。由表1可見(jiàn)，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。

表2 兩組患者治療前后食管上括約肌動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較Table 2.Comparison of UES dynamics indexes between 2 groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后食管上括約肌動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較Table 2.Comparison of UES dynamics indexes between 2 groups before and after treatment

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表3 兩組患者治療前后食管上括約肌動(dòng)力學(xué)參數(shù)的前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 3.ANOVA of pretest?posttest measurement for UES dynamics indexes before and after treatment

表4 兩組患者治療前后吞咽障礙程度評(píng)分的比較［M（P25，P75），評(píng)分］Table4.Comparisonofscoresoftheseverityof dysphagia between 2 groups before and after treatment[M(P25,P75),score]

二、食管上括約肌動(dòng)力學(xué)改變

表2，3結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后兩組患者靜息壓（P=0.000）和殘留壓（P=0.000）降低、峰值壓力升高（P=0.000）、松弛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（P= 0.000），表明無(wú)論是常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練還是在此基礎(chǔ)上聯(lián)合柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)均可改善腦卒中后食管上括約肌失弛緩致重度吞咽障礙；與對(duì)照組相比，治療后治療組患者靜息壓（P=0.001）和殘留壓（P= 0.000）降低、峰值壓力升高（P=0.002）、松弛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（P=0.000），表明柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)較常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠更顯著改善腦卒中后食管上括約肌失弛緩致重度吞咽障礙。

三、吞咽障礙評(píng)價(jià)

由表4可見(jiàn)，與治療前相比，兩組患者治療后吞咽障礙程度評(píng)分均升高（P=0.000，0.000）；與對(duì)照組相比，僅治療后治療組評(píng)分升高（P=0.000），而治療前組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。至治療終點(diǎn)或治療4周時(shí)，對(duì)照組患者顯效9例、有效17例、無(wú)效6例，總有效率為81.25%（26/32）；治療組顯效24例、有效6例、無(wú)效2例，總有效率93.75%（30/ 32），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.010，P=0.000）。

四、影像學(xué)改變

食管上括約肌失弛緩在VFSS上的典型表現(xiàn)是吞咽時(shí)對(duì)比劑無(wú)法進(jìn)入食管，食管上括約肌高張力區(qū)域呈狹窄征象（圖1）。食管上括約肌失弛緩致重度吞咽障礙患者行首次柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)后，食管上括約肌失弛緩明顯改善，呈現(xiàn)出不同程度即時(shí)效果（圖2）。

討論

圖1 男性患者，57歲，臨床診斷為腦橋梗死。VFSS檢查所見(jiàn)1a食管上括約肌失弛緩致對(duì)比劑滯留于咽喉部1b～1d食管上括約肌高張力區(qū)域（即柱狀球囊中心狹窄處）動(dòng)態(tài)擴(kuò)張過(guò)程圖2男性患者，50歲，臨床診斷為腦橋梗死伴多發(fā)性基底節(jié)區(qū)梗死。VFSS檢查所見(jiàn)2a治療前對(duì)比劑梗阻于食管上括約肌2b首次柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)后對(duì)比劑進(jìn)入食管Figure 1 A 57?year?old male patient was diagnosed as pontineinfarction.VFSS findings The contrast agent was blocked at throat level caused by UES achalasia(Panel 1a).The gradual expanding of UES high tension area(the site of stenosis in the central columnar balloon)was shown(Panel 1b-1d).Figure 2 A 50?year?old male patient was diagnosed as pontine infarction with multiple infarction in basal ganglia.VFSS findings Before treatment the contrast agent was obstructed in UES(Panel 2a). The contrast agent entered into esophagus after the first balloon dilatation(Panel 2b).

Asherson［6］于1950年首次報(bào)告環(huán)咽肌失弛緩（cricopharyngeal achalasia），認(rèn)為是各種因素引起環(huán)咽肌相關(guān)肌肉功能障礙，導(dǎo)致食物滯留咽部引起吞咽困難的食管口痙攣性疾病。由此可見(jiàn)，該病是繼發(fā)性以環(huán)咽肌痙攣為特征，導(dǎo)致環(huán)咽肌開(kāi)放不完全或不開(kāi)放，食物不能順利進(jìn)入食管，從而發(fā)生吞咽障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道，其在吞咽障礙人群中發(fā)生率為6%～61%［7］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為51%，其中80%系環(huán)咽肌失弛緩所致［8］。本研究基于這一傳統(tǒng)概念，聯(lián)合應(yīng)用VFSS檢查和高分辨率食管測(cè)壓的食管上括約肌動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從107例腦卒中后重度吞咽障礙患者中篩選出64例食管上括約肌失弛緩患者。

食管上括約肌在解剖學(xué)上屬于骨骼肌，功能上屬于保持張力性收縮的括約肌，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配源自舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支，與食管下括約肌平滑肌的神經(jīng)支配不同。食管上括約肌靜息壓為40～60 mm Hg，使其能夠在靜息狀態(tài)下保持關(guān)閉狀態(tài)，防止食物反流、阻擋空氣吸入，吞咽動(dòng)作時(shí)喉部上提和前移，向上和向前牽拉食管上括約肌，促使其松弛開(kāi)放，食物順利進(jìn)入食管，喉部回復(fù)時(shí)再關(guān)閉。這種食物運(yùn)輸過(guò)程中食管上括約肌的功能評(píng)價(jià)采用VFSS檢查，動(dòng)力學(xué)參數(shù)采用高分辨率食管測(cè)壓，后者是評(píng)價(jià)食管功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］。本研究聯(lián)合應(yīng)用上述兩種方法，可以精確反映出食管上括約肌功能。

目前研究顯示，食管上括約肌包括咽下縮肌的甲咽部、環(huán)咽肌和近端食管環(huán)形肌，是一個(gè)結(jié)構(gòu)功能單位［10］，其壓力高于大氣壓的部位長(zhǎng)度（2.50～6.50 cm）遠(yuǎn)大于環(huán)咽肌高度（1～2 cm），食管上括約肌肌纖維和纖維結(jié)締組織可能共同參與這一高張力區(qū)域的形成［11］。同時(shí)考慮到上述結(jié)構(gòu)隸屬同一組神經(jīng)支配區(qū)域，故臨床上難以將其從解剖學(xué)和生理功能角度區(qū)分，建議以“食管上括約肌失弛緩”替代“環(huán)咽肌失弛緩”，將食管上括約肌作為一個(gè)整體更易被患者和臨床醫(yī)師所理解和接受。

關(guān)于食管上括約肌失弛緩的發(fā)生機(jī)制，Ertekin等［12］認(rèn)為，在通向環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過(guò)程中，存在一個(gè)少突觸性皮質(zhì)延髓通道，當(dāng)此通道受病理改變影響時(shí)，環(huán)咽肌出現(xiàn)超反射性，即失弛緩。有學(xué)者認(rèn)為，咽部測(cè)壓技術(shù)是目前唯一能夠定量檢測(cè)咽部肌肉力量的方法，食管上括約肌失弛緩患者咽部測(cè)壓可以表現(xiàn)出不同程度食管上括約肌殘留壓升高，提示食管上括約肌松弛不完全［13］。因此，本研究以食管上括約肌張力增高（殘留壓＞12 mm Hg）為特征的患者作為研究對(duì)象。

食管上括約肌失弛緩的治療方法包括康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、肉毒毒素注射、食管上括約肌擴(kuò)張術(shù)和手術(shù)治療［14］。外科手術(shù)因其有創(chuàng)性，通常采用局部肌肉病變后的狹窄緩解?？祻?fù)訓(xùn)練臨床應(yīng)用普及，包括多種訓(xùn)練方法，如Shaker和Mendelsohn訓(xùn)練法、電刺激等，均間接改善食管上括約肌功能，缺少直接的針對(duì)性治療。國(guó)內(nèi)的食管上括約肌擴(kuò)張術(shù)均以導(dǎo)尿管行球囊擴(kuò)張［15?18］。筆者基于食管上括約肌解剖學(xué)和生理學(xué)特點(diǎn)，兼顧臨床實(shí)用性和便捷性，自主研發(fā)一種大小和直徑適宜的柱狀球囊導(dǎo)管。通過(guò)高分辨率食管測(cè)壓測(cè)得食管上括約肌平均長(zhǎng)度（3.3±0.6）cm［19］，肌層呈輻射狀分布、不對(duì)稱(chēng)，隨著吞咽動(dòng)作其動(dòng)力學(xué)迅速變化。如何將球囊準(zhǔn)確固定在這樣一個(gè)相對(duì)較短的狹窄區(qū)域，成為食管上括約肌擴(kuò)張術(shù)首要解決的問(wèn)題。導(dǎo)尿管球囊呈球形，質(zhì)地柔軟易變形，加之吞咽和呼吸等動(dòng)作的影響，難以固定在食管上括約肌，易上下滑動(dòng)，從而導(dǎo)致球囊反復(fù)進(jìn)出食管入口。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，每次行導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)均需反復(fù)通過(guò)食管上括約肌，少則3～5次、多則40次，通常8～10次［15?18］。柱狀球囊長(zhǎng)6 cm，相比導(dǎo)尿管球形球囊，更易固定并形成持續(xù)和穩(wěn)定擴(kuò)張（圖1），避免了上述問(wèn)題，減少插入和確認(rèn)次數(shù)，從而減少局部疼痛、出血等物理性損傷。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)的患者食管上括約肌動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較對(duì)照組改善，表明柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)有效。從首次擴(kuò)張術(shù)前后VFSS檢查結(jié)果的對(duì)比不難看出，機(jī)械性擴(kuò)張使食管上括約肌失弛緩現(xiàn)象得以改善（圖2）。擴(kuò)張的本質(zhì)即擴(kuò)大食管直徑，對(duì)管壁肌肉進(jìn)行牽拉，與肢體緩解骨骼肌痙攣的性質(zhì)和機(jī)制相同，通過(guò)緩慢牽拉?保持?放松的抑制性運(yùn)動(dòng)模式，達(dá)到緩解痙攣之目的。為觀察柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)即時(shí)效果，首次治療后均同時(shí)行VFSS檢查，約半數(shù)以上患者治療后即刻有咽喉部輕松感，VFSS檢查亦可見(jiàn)部分患者食管上括約肌開(kāi)放。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)和治療效應(yīng)的累積，吞咽相關(guān)神經(jīng)通路和神經(jīng)調(diào)控逐漸趨于完善，這也符合神經(jīng)功能可塑性的學(xué)說(shuō)。

經(jīng)口插管符合正常人進(jìn)食習(xí)慣，避免經(jīng)鼻插管帶來(lái)的局部不適感。此外，經(jīng)口插管對(duì)咽反射和咽喉部肌肉也是感覺(jué)刺激，有利于吞咽功能的恢復(fù)。部分一般狀況較好的患者，甚至可以自身完成導(dǎo)管插入這一環(huán)節(jié)。因此，從舒適性和操作的簡(jiǎn)便性來(lái)看，進(jìn)口插管較經(jīng)鼻插管更易被患者接受。治療過(guò)程中無(wú)一例患者出現(xiàn)局部出血、疼痛和咽喉部腫脹等不良反應(yīng)，亦無(wú)需霧化治療。

考慮到柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)證，我們對(duì)研究對(duì)象進(jìn)一步篩選，選擇恢復(fù)期重度吞咽障礙患者，充分發(fā)揮吞咽功能訓(xùn)練的最大效應(yīng)，避免急性期患者自愈對(duì)結(jié)果的影響。盡管本研究選擇的患者主要以咽期?食管期癥狀突出，但腦卒中后吞咽障礙常伴其他吞咽功能異常，故需綜合康復(fù)訓(xùn)練，這也是本研究對(duì)照組患者吞咽功能改善的原因。治療組32例患者，拔除鼻飼管最短時(shí)間為3天，有22例患者治療10天內(nèi)拔除鼻飼管，恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食。治療組總有效率高于對(duì)照組，2例無(wú)效患者均為腦干合并小腦梗死，臨床癥狀有一定改善，但未能拔除鼻飼管，考慮吞咽障礙不單純是由于食管上括約肌失弛緩所致，還有小腦損傷帶來(lái)的咽?食管協(xié)調(diào)障礙問(wèn)題。在本研究中，大腦半球病變患者療效優(yōu)于腦干病變，單一病灶優(yōu)于多發(fā)病灶，舌咽迷走神經(jīng)核上性損傷優(yōu)于核性損傷。對(duì)于延髓舌咽迷走神經(jīng)核性或核下性損傷特別是損傷完全患者，主要表現(xiàn)為以肌張力和反射下降為特征的遲緩性癱瘓，食管上括約肌和咽部測(cè)壓也出現(xiàn)壓力降低現(xiàn)象，并未出現(xiàn)典型食管上括約肌失弛緩的痙攣特點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究與探討。Danils和Foundas［20］的研究顯示，病變部位較病灶大小在吞咽障礙的發(fā)生中更重要。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙有多種模式，可能與病變部位有關(guān)［1］，因此，基于精準(zhǔn)和合理原則，在進(jìn)行常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體化差異和基于發(fā)生機(jī)制的理念，選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方法，使治療效果最大化。

綜上所述，柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)有助于降低食管上括約肌張力、緩解痙攣，對(duì)以張力增高為主要特征的食管上括約肌失弛緩具有針對(duì)性治療效果。

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Clinical study of columnar balloon dilatation therapy for severe dysphagia caused by upper esophageal sphincter achalasia after stroke

SHAO Wei?bo1,WANG Yao1,JIANG Wei?wei2,TIAN Li1,ZHANG Jie11Department of Rehabilitation Medicine,2Department of Medical Imaging,Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,China

SHAO Wei?bo(Email:shwb68@163.com)

ObjectiveTo investigate the mechanism and effect of columnar balloon dilatation therapy on treating patients with severe dysphagia caused by upper esophageal sphincter(UES)achalasia after stroke.MethodsSixty?four patients with severe dysphagia caused by UES achalasia after stroke were diagnosed through Video Fluoroscopic Swallowing Study(VFSS)and esophageal dynamics testing.The patients were randomly divided into control group(N=32)and treatment group(N=32).Patients in control group were treated with routine drug treatment and routine rehabilitation training,while patients in treatment group were treated with columnar balloon dilatation therapy on the basis of routine treatment. The treatment end point was either the patient resuming an oral diet or after 4?weeks treatment.All cases were evaluated by swallowing function of VFSS,high resolution manometry(HRM)and scores of the severity of dysphagia before treatment and at treatment end point.ResultsCompared with before treatment,UES resting pressure(P=0.000)and residual pressure(P=0.000)were significantly decreased, peak pressure was significantly increased(P=0.000),duration of relaxation was prolonged(P=0.000),and scores of the severity of dysphagia were significantly increased(P=0.000,0.000)in both groups after treatment.Compared with control group,UES resting pressure(P=0.001)and residual pressure(P=0.000) were significantly decreased,peak pressure was significantly increased(P=0.002),duration of relaxation was prolonged(P=0.000),and scores of the severity of dysphagia were significantly increased(P=0.000)in treatment group after treatment.Until the treatment end point or after 4?week treatment,the total effective rate in treatment group was significantly higher than that in control group[93.75%(30/32)vs.81.25%(26/ 32);χ2=4.010,P=0.000].ConclusionsColumnar balloon dilatation therapy is effective for reducing thetension of upper esophageal sphincter and relieving spasm after stroke.It has obvious therapeutic effect on the upper esophageal sphincter achalasia.

Stroke;Esophageal achalasia;Esophageal sphincter,upper;Deglutition disorders;Balloon dilatation;Rehabilitation

2017?02?26）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.005

江蘇省科技項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：SBL2012040）

210029南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（邵偉波、王珧、田麗、章潔），醫(yī)學(xué)影像科（蔣惟偉）

邵偉波（Email：shwb68@163.com）