電視胸腔鏡肺切除術(shù)治療肺結(jié)核815例分析

周逸鳴 張雷 宋楠 丁嘉安 姜格寧

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電視胸腔鏡肺切除術(shù)治療肺結(jié)核815例分析

周逸鳴 張雷 宋楠 丁嘉安 姜格寧

目的 分析上海市肺科醫(yī)院7年來(lái)經(jīng)電視胸腔鏡行肺切除術(shù)治療肺結(jié)核患者的經(jīng)驗(yàn)。方法 收集上海市肺科醫(yī)院自2009年1月1日至2016年1月1日通過(guò)胸腔鏡手術(shù)完整切除肺部病灶、最后被證實(shí)為肺結(jié)核的患者815例。其中111例患者術(shù)前明確診斷為肺結(jié)核，并經(jīng)過(guò)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療而不能耐受或者治療效果不佳的局限性病灶；其余704例患者為以孤立性肺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，術(shù)前懷疑惡性腫瘤而進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)后由結(jié)核內(nèi)科醫(yī)師制定抗結(jié)核藥物治療方案，讓患者堅(jiān)持服藥，并且進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間11～60個(gè)月，平均(32±14)個(gè)月。結(jié)果 肺葉切除術(shù)383例，楔形切除術(shù)326例，肺段切除術(shù)86例，擴(kuò)大肺葉切除術(shù)20例。所有患者無(wú)圍術(shù)期死亡；54例患者(6.6%)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸；近期發(fā)生主要并發(fā)癥包括持續(xù)性肺瘺、余肺感染、支氣管胸膜瘺、肺動(dòng)脈栓塞，以及剖胸止血共65例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%；798例患者在隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率為97.9%(798/815)。結(jié)論 胸腔鏡肺切除術(shù)治療肺結(jié)核是一個(gè)安全有效的方法。

結(jié)核, 肺； 胸腔鏡； 胸外科手術(shù), 電視輔助； 肺切除術(shù)； 治療結(jié)果

肺結(jié)核的外科治療有著悠久的歷史，隨著肺結(jié)核藥物治療的發(fā)展，外科治療的疾病譜及術(shù)式也一直跟隨變化，外科在肺結(jié)核治療中始終占有重要的位置，經(jīng)過(guò)篩選的患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的治愈率可以超過(guò)90%[1-4]。電視胸腔鏡于20世紀(jì)90年代初開(kāi)始應(yīng)用于臨床[5]，隨著近年來(lái)成像技術(shù)及手術(shù)器械的精進(jìn)，電視胸腔鏡的發(fā)展尤為迅猛。目前，上海市肺科醫(yī)院胸外科胸腔鏡肺切除手術(shù)已經(jīng)占所有肺切除手術(shù)的80%以上。筆者匯總上海市肺科醫(yī)院近年來(lái)胸腔鏡行肺切除術(shù)治療肺結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析研究。

資料和方法

一、患者一般情況介紹

本研究為回顧性研究，收集上海市肺科醫(yī)院自2009年1月1日至2016年1月1日通過(guò)胸腔鏡手術(shù)完整切除肺部病灶后最后經(jīng)過(guò)病理(所有患者都經(jīng)過(guò)病理科確診，其中111例患者術(shù)前已經(jīng)確診為肺結(jié)核，病理再次確診)證實(shí)為肺結(jié)核的患者，胸膜、縱隔淋巴結(jié)及雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)的活檢不在此次研究之列，最后匯總得到815例患者。其中女306例，男509例。年齡16～84歲，平均(50±12)歲。

其中111例患者術(shù)前通過(guò)細(xì)菌學(xué)涂片或者培養(yǎng)陽(yáng)性明確診斷為肺結(jié)核并經(jīng)過(guò)正規(guī)抗結(jié)核治療，初治方案治療2～11月不等。704例術(shù)前未確診患者679例均以影像學(xué)肺部孤立性小結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，其余25例肺部>3 cm腫塊為表現(xiàn)，該704例患者不能排除惡性腫瘤，因此采取手術(shù)干預(yù)。本組患者肺部病灶直徑1.0～8.2 cm，平均(2.3±1.2) cm。本組患者中，肺葉切除術(shù)383例，楔形切除術(shù)326例，肺段切除術(shù)86例，擴(kuò)大肺葉切除術(shù)20例。

二、手術(shù)適應(yīng)證

綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)于治療性的手術(shù)適應(yīng)證大致可以歸納如下[3]：首先是經(jīng)過(guò)正規(guī)藥物治療后，(1)仍然持續(xù)存在的可手術(shù)切除的病變。(2)并發(fā)或者不并發(fā)空洞的持續(xù)痰菌陽(yáng)性。(3)并發(fā)曲菌球感染。(4)控制結(jié)核感染過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括①致命性大咯血；②支氣管胸膜瘺和(或)膿胸；③嚴(yán)重支氣管狹窄；④肺不張或肺萎陷，甚至毀損肺。(5)肺結(jié)核并發(fā)肺癌。

本組患者中111例術(shù)前經(jīng)過(guò)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療后，27例因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)或肝功能損傷不能繼續(xù)接受藥物治療，其余患者均為仍然持續(xù)存在可手術(shù)切除的病變。

手術(shù)方式按照患者病灶部位及肺功能耐受情況決定。

三、手術(shù)方式、方法與術(shù)后處理

手術(shù)均行靜脈吸入復(fù)合麻醉、雙腔插管。根據(jù)病情及主刀醫(yī)師習(xí)慣分別取1～4處切口。主操作切口不放置開(kāi)胸器，不牽開(kāi)肋骨，并且全部操作過(guò)程均在胸腔鏡監(jiān)視下完成，不借助切口進(jìn)行觀察。手術(shù)方式為全胸腔鏡下解剖性肺葉切除、肺段切除，以及楔形切除?；仡櫺苑治鏊惺中g(shù)記錄，手術(shù)中途延長(zhǎng)切口置入撐開(kāi)器則視為中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

所有患者術(shù)后由結(jié)核內(nèi)科醫(yī)師制定抗結(jié)核藥物治療方案，而后進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間11～60個(gè)月，平均平均(32±14)個(gè)月。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分析患者中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)采用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；不同術(shù)式的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率及術(shù)后并發(fā)癥的差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、本組患者采用的手術(shù)方式及術(shù)中一般情況

本組患者采用的各類(lèi)手術(shù)方式與切除肺葉情況見(jiàn)表1。

其中，111例術(shù)前確診為肺結(jié)核的患者中， 29例因?yàn)榉喂δ芟拗苹蛘卟≡钗恢梅浅Ｍ庵?，仍然采取了亞肺葉切除；其余80例行常規(guī)肺葉切除，2例行擴(kuò)大肺葉切除。

所有患者無(wú)圍術(shù)期死亡，住院時(shí)間4～91 d，平均(12±7) d。手術(shù)時(shí)間1～6 h，平均(2.5±1.2) h。失血量20～2700 ml。54例患者(6.6%)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，中轉(zhuǎn)原因主要是全肺粘連35例(4.3%)，血管損傷造成大出血4例(0.5%)，匯管區(qū)淋巴結(jié)嵌頓而造成處理困難15例(1.8%)。

將楔形切除及肺段切除合并為亞肺葉切除術(shù)后，行亞肺葉切除的412例患者中，12例行中轉(zhuǎn)開(kāi)胸(其中全肺粘連7例，淋巴結(jié)嵌頓5例)，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為2.9%。行肺葉切除的383例患者中，38例行中轉(zhuǎn)開(kāi)胸(其中全肺粘連27例，血管損傷造成大出血3例，淋巴結(jié)嵌頓8例)，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為9.9%。行擴(kuò)大肺葉切除的20例患者中，4例行中轉(zhuǎn)開(kāi)胸(其中全肺粘連1例，血管損傷造成大出血1例，淋巴結(jié)嵌頓2例)，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為20.0%。經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)，不同術(shù)式間的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P<0.05)。

表1 815例患者采用不同手術(shù)方式與切除肺葉的統(tǒng)計(jì)(例)

二、手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的情況

手術(shù)近期發(fā)生主要并發(fā)癥者共65例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%。主要為剖胸止血2例(0.2%)，持續(xù)性肺瘺45例(5.5%)，余肺感染13例(1.6%)，支氣管胸膜瘺4例(0.5%)，以及肺動(dòng)脈栓塞1例(0.1%)。其中，亞肺葉切除患者發(fā)生并發(fā)癥17例(4.1%)，包括持續(xù)性肺瘺10例，余肺感染6例，剖胸止血1例。肺葉切除患者發(fā)生并發(fā)癥43例(11.3%)，其中持續(xù)性肺瘺33例，余肺感染4例，支氣管胸膜瘺4例，肺動(dòng)脈栓塞1例(發(fā)生于術(shù)后第1天)，剖胸止血1例。擴(kuò)大肺葉切除患者發(fā)生并發(fā)癥5例(26.3%)，其中持續(xù)性肺瘺2例，余肺感染3例。經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大肺葉切除的余肺感染率明顯高于其他術(shù)式(χ2=0.01，P<0.01)。

在對(duì)并發(fā)癥的處理中，持續(xù)性肺瘺患者皆采用保守治療，帶管時(shí)間10～45 d不等。期間各治療組根據(jù)各組經(jīng)管醫(yī)生的醫(yī)療習(xí)慣，采用高滲葡萄糖溶液及自體血胸腔內(nèi)注入加速愈合，部分患者帶管出院。所有持續(xù)性肺瘺患者最終皆自愈。13例余肺感染(余肺感染患者中除1例再次手術(shù)患者確認(rèn)為結(jié)核分枝桿菌感染外，其余余肺感染患者痰菌及培養(yǎng)未能明確病原體，但經(jīng)過(guò)臨床會(huì)診考慮還是結(jié)核分枝桿菌感染)中12例經(jīng)過(guò)靜脈給藥進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療后好轉(zhuǎn)；1例左上葉行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的患者，于術(shù)后3個(gè)月開(kāi)胸行左肺上葉余肺切除后痊愈，余肺切除的病灶術(shù)后病理檢查證實(shí)依舊為結(jié)核感染。4例支氣管胸膜瘺患者分別為胸腔鏡右肺上葉術(shù)后2例，右肺下葉1例，左肺下葉1例，3例經(jīng)充分引流后自愈，殘腔閉合；1例右上葉患者術(shù)前經(jīng)過(guò)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后10 d證實(shí)發(fā)生了支氣管胸膜瘺，給予充分引流后行再次開(kāi)窗行持續(xù)換藥后出院進(jìn)行護(hù)理，該患者住院91 d。1例肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生于術(shù)后第1天，經(jīng)抗凝治療后痊愈。2例剖胸止血均為術(shù)后24 h內(nèi)再次手術(shù)，1例為胸壁粘連帶出血，1例為支氣管動(dòng)脈出血。

815例患者中，除去13例余肺感染及4例支氣管胸膜瘺患者，其余798例患者在隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)97.9%。

討 論

與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺切除手術(shù)相比，胸腔鏡肺切除術(shù)有著明確的恢復(fù)快及創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)[3, 5-7]，在其他感染性疾病患者如支氣管擴(kuò)張的外科手術(shù)中，胸腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相比也證實(shí)有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。本研究的患者治愈率為97.9%，效果令人滿意。

本組患者中，共111例患者術(shù)前通過(guò)痰菌涂片或者培養(yǎng)陽(yáng)性，以及穿刺活檢手段等明確為肺結(jié)核，但因藥物治療效果不理想或者不耐受而轉(zhuǎn)入外科治療。其余704例患者皆為肺部占位并且不能夠除外肺癌而接受胸腔鏡肺切除術(shù)，占位絕大部分以孤立性肺部小結(jié)節(jié)為表現(xiàn)。隨著CT分辨率的提高及群眾健康意識(shí)的提高，大量肺部結(jié)節(jié)被檢出[9-10]，肺結(jié)核在其中所占比率較低[11]；盡管有很多手段對(duì)孤立性結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷[12]，但是在臨床實(shí)際工作中，面對(duì)潛在貽誤惡性腫瘤診斷的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論患者和醫(yī)生都會(huì)非常謹(jǐn)慎；相對(duì)而言隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，加上術(shù)前精準(zhǔn)定位技術(shù)的成熟[13]，很多懷疑惡性的孤立性結(jié)節(jié)可以通過(guò)楔形或者肺段切除術(shù)-病理檢查最終得到正確診斷，從而進(jìn)行精準(zhǔn)治療。因此，在充分告知患者并且在知情同意的前提下，胸腔鏡手術(shù)是外科的首選[9]。

二、關(guān)于術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的分析

本組患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為6.6%，略低于同期我院胸腔鏡肺葉切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率[14]，主要是因?yàn)榉稳~部分切除占了相當(dāng)比例；但分析中轉(zhuǎn)開(kāi)胸原因時(shí)，雖然第1位原因都是粘連，但是對(duì)于肺結(jié)核而言，第2位原因是淋巴結(jié)嵌頓，大出血是第3位?；仡櫜∈?，所有淋巴結(jié)嵌頓患者術(shù)前CT皆未發(fā)現(xiàn)明顯的匯管區(qū)鈣化，膠原化的淋巴結(jié)有時(shí)候在術(shù)前明確判斷存在一定困難。本組大出血患者都是因?yàn)閰R管區(qū)粘連在分離時(shí)損傷肺動(dòng)脈。在既往報(bào)道的普通肺葉切除中，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的第2位原因是大出血，而第3位原因才是淋巴結(jié)嵌頓[14]。粘連曾經(jīng)是胸腔鏡肺切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的指征之一[5]，但隨著腔鏡器械的改進(jìn)及術(shù)者操作技術(shù)的提升，一般非致密性的全肺粘連，也可在腔鏡下仔細(xì)分離[14]。但對(duì)于致密粘連，往往還是需要及時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)胸分離。對(duì)于淋巴結(jié)嵌頓而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸進(jìn)行處理一般都不存在爭(zhēng)議。

三、并發(fā)癥處理

本組患者術(shù)后主要并發(fā)癥中，持續(xù)性肺瘺是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。持續(xù)性肺瘺的定義目前主要采用北美胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)庫(kù)將>5 d 的肺泡瘺定義為持續(xù)性肺泡瘺[15]。肺瘺的原因很多，包括肺氣腫、粘連，以及外科操作習(xí)慣等所造成。本組肺瘺發(fā)生率為5.5%，屬于比較低的水平[15]。對(duì)于持續(xù)性肺瘺，本組患者全部采取保守療法，高滲葡萄糖溶液及自體血都是良好的粘連劑，對(duì)于持續(xù)性肺瘺患者有確切的效果[16-17]。在所有患者的治療中，和結(jié)核感染相關(guān)的最為棘手的是胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的余肺感染。余肺感染通常與切緣距病灶太近，考慮有菌殘留有關(guān)[1, 18-19]。回顧病史，3例擴(kuò)大肺葉切除術(shù)后感染的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶跨肺葉，由于術(shù)中無(wú)惡性證據(jù)，因此沒(méi)有考慮全肺切除，保留了部分肺，在切緣距離病灶的距離上有一定程度的妥協(xié)。對(duì)于這類(lèi)患者，由于術(shù)中冰凍切片只能大致區(qū)別良惡性，無(wú)法進(jìn)一步進(jìn)行結(jié)核感染的確診，因此在手術(shù)后到最終石蠟切片病理明確結(jié)核感染這段圍術(shù)期就屬于真空期，無(wú)法進(jìn)行有效的抗結(jié)核藥物治療。本組13例患者產(chǎn)生余肺感染，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，12例好轉(zhuǎn)；1例左上肺亞肺葉切除患者術(shù)后早期出院后失訪，當(dāng)患者再次門(mén)診隨訪時(shí)才發(fā)現(xiàn)左上肺胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的余肺感染實(shí)變，患者有咯血癥狀，隨即給予左肺上葉余肺切除，術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療后痊愈。

綜上所述，只要正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，胸腔鏡肺切除術(shù)治療肺結(jié)核是一個(gè)安全有效的方法。

[1] Cummings I, O’Grady J, Pai V, et al. Surgery and tuberculosis. Curr Opin Pulm Med,2012,18(3):241-245.

[2] Madansein R, Parida S, Padayatchi N, et al. Surgical treatment of complications of pulmonary tuberculosis, including drug-resistant tuberculosis. Int J Infect Dis,2015,32:61-67.

[3] Sihoe AD, Shiraishi Y, Yew WW. The current role of thoracic surgery in tuberculosis management. Respirology,2009,14(7):954-968.

[4] 周逸鳴，姜格寧，丁嘉安. 耐多藥肺結(jié)核的外科治療(綜述). 中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(8):614-615.

[5] McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases. Ann Thorac Surg,2006,81(2):421-425; discussion 425-426.

[6] Garzon JC, Ng CS, Sihoe AD, et al. Video-assisted thoracic surgery pulmonary resection for lung cancer in patients with poor lung function. Ann Thorac Surg,2006,81(6):1996-2003.

[7] Oparka J, Yan TD, Ryan E, et al. Does video-assisted thoracic surgery provide a safe alternative to conventional techniques in patients with limited pulmonary function who are otherwise suitable for lung resection? Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(1):159-162.

[8] Zhang P, Zhang F, Jiang S, et al. Video-assisted thoracic surgery for bronchiectasis. Ann Thorac Surg,2011,91(1):239-243.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組，中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專(zhuān)家組. 肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(4):249-254.

[10] 宋勇，劉亞芳. 再談肺部小結(jié)節(jié)的處理策略. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(4):245-248.

[11] 蘇雷，支修益，張毅，等. 胸腔鏡治療孤立性肺小結(jié)節(jié)的分析. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015，36(4):525-528.

[12] Vorster M, Sathekge MM, Bomanji J. Advances in imaging of tuberculosis: the role of 18F-FDG PET and PET/CT. Curr Opin Pulm Med,2014,20(3):287-293.

[13] 黃威，周逸鳴，姜格寧. CT引導(dǎo)下Hookwire定位肺部小病灶的臨床應(yīng)用及改進(jìn). 中華胸心血管外科雜志,2015,31(6):366-368.

[14] 周逸鳴，姜格寧，朱余明，等. 單中心連續(xù)2000例全胸腔鏡肺葉切除中轉(zhuǎn)開(kāi)胸分析. 中華胸心血管外科雜志,2013,29(8):477-479.

[15] Brunelli A, Monteverde M, Borri A, et al. Predictors of prolonged air leak after pulmonary lobectomy. Ann Thorac Surg,2004,77(4):1205-1210, 1210.

[16] Fujino K, Motooka Y, Koga T, et al. Novel approach to pleurodesis with 50% glucose for air leakage after lung resection or pneumothorax. Surg Today,2016,46(5):599-602.

[17] Oliveira FH, Cataneo DC, Ruiz RJ Jr, et al. Persistent pleuropulmonary air leak treated with autologous blood: results from a university hospital and review of literature. Respiration,2010,79(4):302-306.

[18] Bertolaccini L, Viti A, Di Perri G, et al. Surgical treatment of pulmonary tuberculosis: the phoenix of thoracic surgery? J Thorac Dis,2013,5(2):198-199.

[19] Massard G, Olland A, Santelmo N, et al. Surgery for the sequelae of postprimary tuberculosis. Thorac Surg Clin,2012,22(3):287-300.

(本文編輯：薛愛(ài)華)

Analysis of 815 cases with pulmonary tuberculosis treated by video-assisted thoracoscopic resection of lung

ZHOUYi-ming，ZHANGLei，SONGNan，DINGJia-an，JIANGGe-ning.

ShanghaiPulmonaryHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200433,China

ZHANGLei，Email: 13816121971@163.com

Objective To analyze the experience of the treatment of patients with pulmonary tuberculosis by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in Shanghai Pulmonary Hospital in seven years. Methods Eight hundred and fifteen cases with pulmonary tuberculosis confirmed diagnosis underwent lesion resection by VATS including preoperative diagnosis pulmonary tuberculosis and regular antituberculosis due to intolerance or poor response in 111 cases and solitary pulmonary nodule suspected malignant tumor in the other 704 cases in Shanghai Pulmonary Hospital during Jan. 1, 2009 to Jan. 1, 2016. All patients insisted on antituberculosis with regular regimen designed by physician and follow up for average (32±14) months ranged from 11 to 60 months. Results There were pulmonary lobectomy in 383 cases, wedge resection in 326 cases, segmentectomy in 86 cases and extended lobectomy in 20 cases. No perioperative death occurred in all patients. 54 cases (6.6%) were converted to thoracotomy. Early complications including pulmonary fistula, pulmonary infection, bronchopleural fistula, pulmonary embolism, thoracotomy for hemotasis occurred in 65 cases (8.0%). No relapse case was found among 798 cases during the follow-up. The cure rate was 97.9% (798/815). Conclusion VATS is a safe and effective method for the treatment of pulmonary tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Lung resection； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.006

200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院

張雷，Email: 13816121971@163.com

2017-03-18)