肺結(jié)核呈雪花樣CT掃描征象一例

吳璇 黨麗云 周婕 徐陽 羅阿麗

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肺結(jié)核呈雪花樣CT掃描征象一例

吳璇 黨麗云 周婕 徐陽 羅阿麗

肺結(jié)核的不典型影像學表現(xiàn)極易與肺部感染、肺癌、肺間質(zhì)疾病及肺結(jié)節(jié)病的影像學表現(xiàn)相混淆，不易鑒別，容易造成誤診[1]。筆者結(jié)合2015年10月西安市胸科醫(yī)院收治的1例表現(xiàn)為雪花樣CT掃描征象的繼發(fā)性肺結(jié)核患者，探討其診治過程和CT掃描征象的變化，以期為臨床診斷提供參考。

臨床資料

患者，男，21歲，漢族，無業(yè)。因“咳嗽、咯痰2個月”于2015年10月6日來我院就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，咯少量白色黏痰，無咯血及痰中帶血；無胸痛、呼吸困難，偶感活動后氣短；無發(fā)熱、盜汗，略感乏力。就診于當?shù)乜h醫(yī)院，行胸部CT掃描檢查，可見滲出性病變及實變影，臨床診斷為“肺部感染”。給予抗感染治療1周(頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉3.0 g/次，2次/d，靜脈滴注)效果不佳，轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診。實驗室檢查結(jié)果：中性粒細胞0.793，血紅細胞沉降率(ESR) 88 mm/1 h，結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性。胸部CT掃描：可見雙肺彌漫分布的片狀密度增高影，局部可見反暈征(圖1)，疑診為“肺結(jié)核”，轉(zhuǎn)診至我院。

圖1 患者，男，21歲，雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核。胸部CT平掃(2015年9月30日)，可見雙肺彌漫分布的片狀密度增高影，局部可見反暈征

入院體格檢查：體溫 36.7 ℃，脈搏 78次/min，呼吸頻率21次/min，血壓 125/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神志清楚，精神倦怠，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心音清晰，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及病理性雜音；腹部柔軟平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。實驗室檢查：白細胞計數(shù)正常，中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞分別為 0.764、0.124、0.920，ESR 90 mm/1 h；肝腎功能未見明顯異常；痰標本普通菌及真菌培養(yǎng)均陰性；痰涂片抗酸染色陰性，T-SPOT.TB (+)，血清結(jié)核抗體、腫瘤標記物、自身抗體、HIV-1/2抗體檢測均陰性。纖維支氣管鏡檢查(2015年10月10日)，鏡下可見各氣管及支氣管黏膜紅潤光整，伴有少量白色黏稠分泌物，無明顯狹窄，無贅生物；給予生理鹽水反復(fù)沖洗，抽吸灌洗液送細菌學及病理學檢查，檢查結(jié)果：抗酸桿菌陰性，未見瘤細胞。于2015年10月30日進行胸部CT掃描復(fù)查，可見雙肺上、中、下葉有多發(fā)斑片狀、團塊狀高密度影，病灶邊界不清、密度不均，部分病灶呈“磨玻璃狀影”或“反暈征”改變(圖2，3)。同時，高分辨率CT(HRCT)掃描可見雙肺散在小片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影及樹芽征，伴有小葉間隔增厚(圖4，5)。

臨床診治過程：患者入院時臨床診斷為肺部陰影、肺結(jié)核待排，不除外肺部感染。因前期抗感染治療效果不佳，結(jié)合相關(guān)檢查，經(jīng)科內(nèi)會診建議給予診斷性抗結(jié)核藥物治療，并繼續(xù)完善結(jié)核病相關(guān)檢查，家屬簽署知情同意書。治療方案為2H-R-Z-E/4H-R，其中利福平(RFP，R) 0.6 g/次，1次/d，靜脈點滴；異煙肼(INH，H)0.3 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺(PZA，Z) 0.5 g/次，3次/d，口服；鹽酸乙胺丁醇(EMB，E) 0.75 g/次，1次/d，口服。輔以復(fù)方甘草酸苷片(50 mg/次，3次/d，口服)行保肝治療。治療1周后患者咳嗽、咯痰癥狀均有所減輕，用藥過程中未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)；10 d后復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)均未見明顯異常。為明確診斷于2015年10月13日行超聲引導(dǎo)下肺部病灶穿刺活檢，病灶標本病理切片可見肉芽腫性炎伴壞死，抗酸染色陰性(圖6～8)。

圖2，3 胸部CT平掃(復(fù)查，2015年10月30日)，雙肺可見多葉、多段斑片狀密度增高影，部分病灶融合 圖4，5 同時間HRCT掃描，可見雙肺散在小片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影及樹芽征，伴有小葉間隔增厚

圖6 病灶標本病理切片，鏡下可見肺組織內(nèi)肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，周圍肺泡上皮增生(HE ×100) 圖7，8 病灶標本病理切片，鏡下可見肉芽腫樣結(jié)構(gòu)、干酪樣壞死病灶，周圍見淋巴細胞、成纖維細胞及朗格漢斯巨細胞(HE ×400)。圖7可見朗格漢斯巨細胞細胞核略呈花環(huán)狀排列；圖8可見朗格漢斯巨細胞細胞核似馬蹄形排列

圖9，10 胸部CT平掃(治療3個月后)，可見病灶大部分吸收，雙肺彌漫分布的磨玻璃樣影及樹芽征 圖11，12 胸部CT平掃復(fù)查(停藥2個月后)，可見病灶大部分吸收

于2015年10月15日再次行纖維支氣管鏡檢查，留取肺泡灌洗液送檢。實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術(shù)(simultaneous amplification and testing，SAT)檢測陽性，結(jié)核分枝桿菌(MTB)熒光定量PCR檢測陽性，MTB培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960)陽性；藥物敏感性試驗表明MTB對INH、RFP、EMB均敏感。確診為繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺培陽初治。繼續(xù)原方案進行抗結(jié)核藥物治療1個月，病情好轉(zhuǎn)出院。

隨訪：患者分別于2016年1月6日及2016年5月28日進行胸部CT掃描復(fù)查，可見肺部較高密度的斑片狀陰影較前明顯吸收，呈淡薄的“磨玻璃樣影”(圖9～12)；痰MTB培養(yǎng)2次均陰性；患者無咳嗽、咯痰等癥狀，于規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療6個月后停藥。囑患者6個月后及時進行胸部CT掃描復(fù)查，有變化隨時復(fù)診。

討 論

不典型肺結(jié)核的CT征象往往表現(xiàn)為CT掃描發(fā)現(xiàn)一個或多個肺結(jié)核常見征象的缺失或者不常見征象的出現(xiàn)，導(dǎo)致與肺內(nèi)某些常見的良惡性病變有較多的重疊征象，從而使之鑒別困難[1]。以往的檢測手段不能很好地明確這些不典型的CT征象，但隨著HRCT掃描的不斷發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多肺結(jié)核的不典型CT征象，引起臨床上廣泛關(guān)注。有研究表明，肺結(jié)核不典型的CT表現(xiàn)好發(fā)于青壯年，男性略多于女性，大多數(shù)患者免疫功能正常，免疫機制不明；但有部分患者可能與并發(fā)免疫缺陷疾病，或存在慢性阻塞性肺疾病或糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，而致免疫功能低下有關(guān)[2]。

本例患者為年輕男性，CT掃描可見雙肺散在密度均勻的滲出性病變或以大小不等實變病灶為表現(xiàn)的雪花狀密度增高影，是一種肺結(jié)核不典型的CT表現(xiàn)，常與肺內(nèi)常見的非特異性炎癥及浸潤性肺癌影像交叉重疊，鑒別困難[1]。趙澤鋼和周新華[3]研究發(fā)現(xiàn)，此類肺結(jié)核的病灶常表現(xiàn)為多葉多段的斑片狀影，影像學征象呈彌漫雪花狀分布，可能為多發(fā)小葉狀陰影及小葉融合狀陰影的表現(xiàn)。

雪花樣病灶常表現(xiàn)為多發(fā)腺泡樣結(jié)節(jié)狀、樹芽征、反暈征(指中心為磨玻璃樣密度影，周圍繞以環(huán)形高密度影)[4]。多發(fā)腺泡樣結(jié)節(jié)沿小支氣管(約5級或5級以下細支氣管)及其分支的周圍分布，密度不均，部分邊緣清晰，受累小支氣管及其各級支氣管分支管腔充盈、密度增高，形成多發(fā)“小樹芽征”改變及小葉性實變。其病理基礎(chǔ)為細支氣管周圍的氣腔實變，在HRCT檢查時可見結(jié)節(jié)狀病灶多發(fā)生于肺臟外圍部，位于肺小葉中心，質(zhì)地均勻，CT值常低于鄰近的血管，表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀病灶，也可為束狀或雪花狀，因其大小接近腺泡，又稱為腺泡結(jié)節(jié)[5]。多個結(jié)節(jié)狀病灶常聚集呈小葉性、亞段性、段性分布，或以主體病灶周圍的衛(wèi)星灶形式出現(xiàn)。宋敏等[6]研究發(fā)現(xiàn)，2例雪花樣影像學表現(xiàn)的患者經(jīng)纖維支氣管鏡行組織病理活檢，病灶標本切片病理鏡下可見結(jié)核性肉芽腫樣組織增生，伴有炎癥細胞或淋巴細胞浸潤；另外，HRCT掃描可見結(jié)節(jié)病灶以反暈征樣分布，與本例患者首次CT掃描可見反暈征相符。Marchiori等[7]認為反暈征的環(huán)形壁由多發(fā)肉芽腫樣結(jié)節(jié)組成而呈結(jié)節(jié)狀影。談高等[8]研究發(fā)現(xiàn)，“樹芽狀”結(jié)構(gòu)由干酪樣物質(zhì)充滿細支氣管腔及腺泡管并由其引起的亞腺泡實變所致，而小葉性實變則主要由干酪樣壞死構(gòu)成。當病灶邊界模糊不清時主要以微結(jié)節(jié)、樹芽征為主要改變；當病變邊界清晰時，病灶以小葉內(nèi)間隔增厚為主，形成細網(wǎng)狀改變、散在分布，呈雪花狀[9]。宋敏等[6]研究認為雪花樣病灶與間質(zhì)性病灶常同時存在，也可見部分雪花樣病灶治療后，原部位出現(xiàn)細網(wǎng)織樣纖維條索影，故認為兩者之間有一定的轉(zhuǎn)歸關(guān)系，但需要大樣本的進一步研究。

筆者認為，本例患者前期誤診為肺部感染有以下原因：首先，此患者臨床癥狀不典型，僅有咳嗽、咯痰，無咯血、發(fā)熱、盜汗、明顯氣短等典型結(jié)核中毒癥狀，無結(jié)核病病史及結(jié)核病密切接觸史；其次，與典型的影像學表現(xiàn)(分布于上葉尖后段及下葉背段，呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度陰影)相比較，本例患者CT征象不典型，病灶散在分布于雙肺，HRCT掃描可見散在小片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影及樹芽征，可見小葉間隔增厚，無空洞形成；再次，痰中未檢出抗酸桿菌，結(jié)核病相關(guān)檢查中僅有T-SPOT.TB陽性。綜上所述，本例患者早期未查到肺結(jié)核的病原學證據(jù)，也無典型的臨床癥狀及CT征象，易被臨床醫(yī)生誤診為肺部普通感染性疾病，給予常規(guī)抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)才考慮為繼發(fā)性肺結(jié)核。

肺結(jié)核不典型的CT征象多種多樣，雪花樣病灶僅為其中之一。雖然CT表現(xiàn)的特征對臨床診斷具有重要價值，但若患者的CT表現(xiàn)不典型時，應(yīng)密切結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷。因此，臨床上遇到此類以腺泡樣結(jié)節(jié)狀、樹芽征、反暈征為主要CT表現(xiàn)，無特異性臨床癥狀的肺部感染性疾病，且不能用其他肺部疾病解釋的情況下，要高度懷疑肺結(jié)核，同時結(jié)合T-SPOT.TB及基因芯片PCR技術(shù)檢測結(jié)果進行協(xié)助診斷，必要時行肺部病灶活檢實現(xiàn)診斷與鑒別診斷[10]，并反復(fù)進行痰及支氣管灌洗液的細菌學檢查，以明確診斷。

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[4] 呂巖, 李成海, 謝汝明, 等. 初治活動性繼發(fā)性肺結(jié)核的HRCT影像研究.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2015,9(5)：643-648.

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[10] 伍建林，沈晶，徐凱，等.肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核的CT診斷價值與療效評價.中國防癆雜志，2012,34(4):207-211.

(本文編輯：孟莉 范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.027

710100 西安市胸科醫(yī)院

黨麗云，Email:dangliyun@sina.com

2016-12-27)