急診床旁經(jīng)胸超聲心動圖聯(lián)合多層螺旋CT在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用價值

董輝，張會芳，李兆洋，曹姍

(保定市第一中心醫(yī)院急診科1、神經(jīng)內(nèi)一科2，河北保定071000）

急診床旁經(jīng)胸超聲心動圖聯(lián)合多層螺旋CT在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用價值

董輝1，張會芳1，李兆洋1，曹姍2

(保定市第一中心醫(yī)院急診科1、神經(jīng)內(nèi)一科2，河北保定071000）

目的探討急診床旁經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)聯(lián)合多層螺旋CT(MSCT)在主動脈夾層(AD)診斷中的應(yīng)用價值。方法選擇2014年1月至2015年12月收治的AD患者48例，均給予TTE與MSCT檢查，比較TTE聯(lián)合MSCT檢查AD與單純TTE或MSCT檢查的準(zhǔn)確率，以及AD破裂口、血栓、心包積液檢出率。結(jié)果TTE、MSCT對48例AD檢查，檢出率均為100.00%(48/48)，TTE聯(lián)合MSCT診斷AD分型準(zhǔn)確率為100.00%(48/48)，高于單純TTE、MSCT檢查的83.33%(40/48)、93.75%(45/48)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；TTE聯(lián)合MSCT對AD破裂口檢出率為95.83%(46/48)，高于單純TTE、MSCT檢查的33.33%(16/48)、81.25%(39/48)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；TTE聯(lián)合MSCT檢查對血栓、心包積液檢查檢出率分別為95.24%(20/21)、100.00%(16/16)，高于單純TTE檢查的71.43%(15/21)、75.00%(12/16)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論TTE聯(lián)合MSCT檢查可提高AD分型診斷準(zhǔn)確率及破裂口、血栓、心包積液檢出率。

經(jīng)胸超聲心動圖；多層螺旋CT；主動脈夾層

近年來，隨著高血壓病發(fā)病率增加，以及醫(yī)技檢查技術(shù)的提高，主動脈夾層(aortic dissection，AD)檢出率明顯增加，該疾病進展迅速，具有較高的死亡率，臨床早期診斷對制定治療方案、獲得良好預(yù)后效果具有重要意義[1-2]，其中數(shù)字化動脈造影(DSA)是診斷AD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是DSA具有有創(chuàng)性，且對管腔外結(jié)構(gòu)顯示不佳[3]。經(jīng)胸超聲心動圖(trans thoracic echocardiography，TTE)與多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)在血管疾病中的應(yīng)用日趨廣泛，且具有較高的敏感度，本研究采用TTE聯(lián)合MSCT診斷AD取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料采取連續(xù)入組的方式選擇2014年1月至2015年12月收治的AD患者48例，其中男性34例，女性14例；年齡41～68歲，平均(51.45±8.63)歲；42例具有高血壓病史，43例因突發(fā)后背部及胸部撕裂樣疼痛，血壓急劇增高入院，5例因胸悶，心電圖檢查異常入院。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)治療，確診為AD；②均行TTE與MSCT檢查；③初發(fā)AD；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量難以滿足臨床診斷者；②不排除既往AD病史者；③合并動脈瘤者；④AD分型不明確者。

1.3 檢查方法(1)TTE檢查方法：應(yīng)用德國西門子Acuson SC2000型心臟超聲診斷儀，配屬心臟專用探頭：頻率1～5 MHz。采用胸骨上窩、鎖骨上窩及經(jīng)劍突下掃查的方法，連續(xù)多切面觀察心臟、主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、胸降主動脈、腹主動脈以及其主要分支動脈情況。觀察內(nèi)容：主動脈腔內(nèi)徑，主動脈內(nèi)膜的分離部位與范圍，主動脈夾層破裂口大小、位置，假腔內(nèi)血栓形成情況，主動脈瓣開閉情況，心包積液及受累情況，心室壁運動情況等。(2)MSCT檢查方法：采用美國GE Lightspeedpro 64排螺旋CT掃描，掃描參數(shù)：140 kV，250～350 mA(根據(jù)BMI指數(shù)進行個體化)，準(zhǔn)直器寬度1 mm×64，層厚1 mm，層距0.5 mm。采用先平掃再增強的掃描方法，對比劑選用碘羅普胺(370 mg/mL)+0.9%Nacl，經(jīng)右側(cè)前臂靜脈注射，流速4.5 mL/s，應(yīng)用智能跟蹤技術(shù)掃描，CT閾值觸發(fā)點選擇在主動脈弓下方，掃描范圍自主動脈弓上3～5 cm至腹主動脈分叉處下3 cm。所得圖像、原始數(shù)據(jù)傳至AW4.5工作站，應(yīng)用多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)等技術(shù)顯示管腔內(nèi)情況。TTE與MSCT診斷均有相應(yīng)科室兩名具有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師做出診斷，出現(xiàn)不同診斷意見時，進行全科討論得出最終結(jié)果。

1.4 AD分型標(biāo)準(zhǔn)[4]參照DeBakey分類法，Ⅰ型：AD累及范圍自升主動脈至降主動脈，甚至達腹主動脈(圖1)；Ⅱ型：AD累及范圍僅限于升主動脈(圖2)；Ⅲ型：AD僅累及降主動脈(圖3)，如向下未累及腹主動脈者為ⅢA型，向下累及腹主動脈者為ⅢB型。

圖1 DebakeyⅠ型

圖2 DebakeyⅡ型

圖3 DebakeyⅢ型

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法診斷AD準(zhǔn)確率比較TTE、MSCT對48例AD患者檢查，檢出率均為100.00%，TTE聯(lián)合MSCT診斷AD分型準(zhǔn)確率為100.00%，高于單純TTE、MSCT檢查的83.33%、93.75%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ12=16.358，χ22=11.025，P＜0.05)，見表1。

2.2 不同檢查方法對AD破裂口、血栓、心包積液檢出率比較TTE聯(lián)合MSCT對AD破裂口檢出率高于單純TTE、MSCT檢查，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ12=26.384，χ22=9.052，P＜0.05)，TTE聯(lián)合MSCT、MSCT血栓、心包積液檢查檢出率高于單純TTE檢查，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ12=21.038，χ22=19.557，P＜0.05)，見表2。

表1 不同檢查方法診斷AD準(zhǔn)確率比較（例）

表2 不同檢查方法對AD破裂口、血栓、心包積液檢出率比較（%）

3 討論

AD是一種致死率較高的急危重癥，自然經(jīng)過非常兇險，短期內(nèi)可導(dǎo)致心、腦、腎、腸、脊髓等重要臟器因低灌注而發(fā)生不可逆性的損害[5-6]。因此，臨床早期診斷及判斷其臨床分型，制定干預(yù)措施進行治療是避免不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。目前診斷AD的“金標(biāo)準(zhǔn)”依舊是DSA，但是DSA具有有創(chuàng)性，主要用于指導(dǎo)治療，在篩查階段并不適用[7]。近年來，隨著TTE與MSCT的普及應(yīng)用，兩種檢查方式在心血管疾病診斷中的應(yīng)用價值得到充分體現(xiàn)。

國內(nèi)朱純鋒等[8]研究報道TTE診斷AD檢查操作方便、圖像清晰、操作簡便迅速，且安全性、靈敏度、可重復(fù)性高，能夠清晰顯示主動脈撕裂內(nèi)膜回聲、真假腔，以及有無血栓形成，對判斷主動脈根部擴張及擴張程度，主動脈瓣膜關(guān)閉情況、心包腔積液等具有較高的參考價值[9]。田耕榮等[10]研究報道，MSCT原始圖像結(jié)合MPR、MIP及VR等多種后處理技術(shù)，可多方位、多層面、多角度的觀察主動脈影像，可以清晰的顯示夾層真假腔、破口的位置以及心包積液、血栓形成情況。本研究顯示，TTE、MSCT對48例AD進行檢查，檢出率均為100.00%，說明兩種檢查方式對AD具有較高的敏感度。同時TTE、MSCT對AD分型診斷的準(zhǔn)確率分別為83.33%、93.75%，提示兩者應(yīng)用于AD分型診斷具有較高可信度。進一步觀察破裂口、血栓、心包積液檢出情況，發(fā)現(xiàn)兩種方法對破裂口、血栓、心包積液檢出率較高，其中MSCT檢查效果更為突出。

但是兩種檢查方式對AD分型、破裂口及并發(fā)癥的檢出均有一定誤診或漏診。分析原因認為，一方面，TTE雖然操作靈活性強，檢查范圍較大，但顯像清晰度相對CT較差，且切面成像較為局限，整體觀較差，對于較小或位置隱匿的破裂口顯示相對較差，而容易漏診或誤診[11-12]。對于較小的血栓，回聲與血管壁或血液相近，尚未引起血管管腔明顯狹窄的情況下易漏診。此外，超聲對微量心包積液的敏感度相對較差[13]。另一方面，MSCT已經(jīng)在各級綜合性醫(yī)院普及應(yīng)用，其成像速度快，范圍廣泛，清晰度高，后處理功能強大，在冠心病、下肢血管、門脈系統(tǒng)及頸動脈疾病的診斷中被廣泛應(yīng)用[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)3例患者MSCT分型誤診，可能與CT掃描對比劑密度、掃描實相控制有關(guān)，對比劑在血液中的濃度直接影響破裂口的顯示以及真假腔的鑒別。本研究顯示，TTE聯(lián)合MSCT檢查AD在分型診斷方面準(zhǔn)確率達到100.00%，在破裂口、血栓、心包積液檢出率方面達到95.83%、95.23%、100.00%，在診斷破裂口方面顯著優(yōu)于TTE與MSCT，在檢出血栓、心包積液方面顯著優(yōu)于TTE，提示兩種檢查方式應(yīng)用AD診斷可以互補不足，提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，TTE聯(lián)合MSCT可提高AD分型診斷準(zhǔn)確率與破裂口、血栓、心包積液檢出率，基本可達到手術(shù)診斷的效果，能夠臨床制定治療方案提供影像學(xué)支持，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical value of emergency bedside echocardiography combined with multi-slice spiral CT in the diagnosis of aortic dissection.

DONG Hui1,ZHANG Hui-fang1,LI Zhao-yang1,CAO Shan2.Department of Emergency1,First Department of Neurology2,Baoding First Central Hospital,Baoding 071000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of emergency bedside echocardiography(TTE)combined with multi-slice spiral CT(MSCT)in the diagnosis of aortic dissection(AD).MethodsA total of 48 cases of patients with AD,who admitted to our hospital from January 2014 to December 2015,were selected and all given TTE and MSCT examination.The accuracy rate of TTE combined with MSCT in the treatment of AD was compared with their respective accuracy rate,and the detection rates of rupture port,thrombus,pericardial effusion were also compared.ResultsThe detection rates of MSCT and TTE in the treatment of AD were 100.00%(48/48).The accuracy rate of TTE combined with MSCT in the diagnosis of AD was 100.00%(48/48),which was significantly higher than 83.33% (40/48)and 93.75%(45/48)of the respective TTE and MSCT examination(P＜0.05).The detection rate of the AD rupture port with TTE combined with MSCT was 95.83%(46/48),which was significantly higher than 33.33%(16/48)and 81.25%(39/48)with respective TTE and MSCT examination(P＜0.05).The detection rates of TTE combined with MSCT in the treatment of thrombus,pericardial effusion were respectively 95.24%(20/21)and 100.00%(16/16),which were higher than 71.43%(15/21)and 75.00%(12/16)of respective TTE examination(P＜0.05).ConclusionTTE combined with MSCT can improve the diagnostic accuracy of AD typing and the detection rate of rupture,thrombus,and pericardial effusion.

Echocardiography;Multi-slice spiral CT;Aortic dissection

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.028

R543.1

A

1003—6350（2017）08—1285—03

2016-10-19)

曹姍。E-mail：41160372@qq.com