集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力病人脫機后再插管的效果

江方正，葉向紅，吳莉莉，彭南海，李維勤，趙允召，任建安

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集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力病人脫機后再插管的效果

江方正，葉向紅，吳莉莉，彭南海，李維勤，趙允召，任建安

[目的]探討集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力病人脫機后再插管的效果。[方法]選擇2013年1月—12月入住我科重癥監(jiān)護病房(ICU)ICU獲得性肌無力(ICU-AW)病人45例為對照組，采取常規(guī)胸部物理治療和四肢被動、主動功能鍛煉；選擇2014年1月—12月入住我科ICU的ICU-AW病人47例為試驗組，采取集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理。觀察并記錄兩組病人脫機拔管后24 h、48 h、72 h、168 h氣管插管率。[結(jié)果]通過集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理后，試驗組病人168 h氣管插管率低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]應(yīng)用集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理能有效降低ICU-AW病人脫機拔管后再次氣管插管行機械通氣的發(fā)生率，從而加速了病人康復(fù)。

ICU獲得性肌無力；集束化管理；胸部物理治療；功能鍛煉；氣管插管

ICU獲得性肌無力(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力，是指在ICU重癥病人中出現(xiàn)不明原因的衰弱無力，主要有脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮等臨床表現(xiàn)[1-2]。呼吸肌無力是ICU-AW的關(guān)鍵部分[3]，ICU-AW是導(dǎo)致機械通氣時間延長、脫機困難、拔管后反復(fù)呼吸衰竭以及患病時間延長和死亡的主要原因[4]，增加病人住院時間和醫(yī)療費用，有可能使病人的生活能力和存活率下降。肌肉不活動或肢體制動是病人出現(xiàn)ICU-AW的因素之一[5]，早期活動是預(yù)防ICU-AW的有效措施[6-7]。因此，如何避免ICU-AW病人成功脫離呼吸機后再插管行機械通氣是非常重要的，我科對ICU-AW病人采取了集束化管理，進行胸部物理治療及肢體功能鍛煉，取得良好的效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月—12月入住我科ICU的ICU-AW病人45例為對照組，采取常規(guī)胸部物理治療和四肢被動、主動功能鍛煉；選擇2014年1月—12月入住我科ICU的ICU-AW病人47例為試驗組，采取集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理。納入標準：①ICU-AW病人；②急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥8分；③年齡18歲～65歲；④氣管插管已拔管病人；⑤無肺部手術(shù)、慢性疾??；⑥未鎮(zhèn)靜且意識清楚有自主咳嗽能力病人；⑦生命體征平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定病人。排除標準：①不愿或無法配合胸部物理治療和肢體功能鍛煉病人；②胸廓畸形病人；③先天性肺葉缺失病人；④再插管后拔管病人。其中試驗組中重癥急性胰腺炎病人21例，腸瘺病人26例，男32例，女15例，年齡23歲～60歲(41.21歲±9.09歲)，APACHEⅡ評分10分～23分(16.45分±3.25分)；對照組中重癥急性胰腺炎病人23例，腸瘺病人22例，男30例，女15例，年齡21歲～61歲(40.60歲±9.23歲)，APACHEⅡ評分9分～25分(16.09分±4.28分)。兩組病人性別、年齡、疾病種類、病情危重程度等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 ICU-AW診斷標準[2]主要依靠醫(yī)學(xué)研究理事會評分(Medical Research Council score，MRC-score)來測定。共5級。MRC-score得分范圍0分～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，低于48分可診斷為ICU-AW。但MRC-score檢查需要病人清醒地回應(yīng)以下簡單命令中的至少3個問題：睜開或閉上眼睛、看著我、伸舌、點頭、皺眉。

1.2.2 ICU-AW病人脫機拔管標準步驟 ①總體評估：病情好轉(zhuǎn)，原發(fā)病控制，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸道通暢，自主呼吸平穩(wěn)有力，咳痰有力；②脫機前篩查：氧合指數(shù)≥200，呼氣末正壓通氣(PEEP)≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2≤40%，pH值≥7.25，以支持通氣呼吸機模式，肺部感染情況得到控制；③自主呼吸試驗：第一階段3 min～5 min，淺快指數(shù)<105/L，呼吸頻率>8/min且<35/min，自主呼吸潮氣量>4 mL/kg，心率<140/min或變化<20%及無新發(fā)的心律失常，氧飽和度>90%；第二階段30 min～120 min，pH值≥7.32，F(xiàn)iO2≤40%，氧飽和度85%～90%，PaO2≥50 mmHg～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2增加≤10 mmHg，心率120/min～140/min，收縮壓<180 mmHg且>90 mmHg，心率、血壓改變<20%，無須血管活性藥，即可脫機拔管。

1.2.3 干預(yù)方法 兩組病人脫機拔管后開始進行護理干預(yù)。兩組病人胸部物理治療和肢體功能鍛煉均在持續(xù)心電監(jiān)護下進行，依照病人的耐受能力增減活動強度，以感到輕度疲勞為宜，心率超出基礎(chǔ)心率70%或下降20%，收縮壓超過180 mmHg或下降20%，脈搏血氧飽和度下降至90%以下時運動終止[8]。

1.2.3.1 試驗組干預(yù)方法 采取集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理。①集束化胸部物理治療：采取胸部物理治療集束化管理[9]，即三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，按照三六五四的順序4 h對病人進行胸部物理治療1次，每次30 min，集束化胸部物理治療方法按照江方正等[9]的管理方法。②集束化肢體功能鍛煉：足泵運動為足部背屈、伸展運動(足背向下繃直，類似芭蕾動作)，每天3次，每次50個；橋式運動為雙腿彎曲45°，雙手抓住床護欄，臀部盡量離開床面，保持3 s以上，每天3次，每次30個；肢體鍛煉按照葉向紅等[8]報道的功能鍛煉方法：包括雙手下拉彈簧拉力器運動、雙手拉吊環(huán)運動、雙腳蹬拉力器運動、雙手拉吊環(huán)引體向上運動。每天2次，所有動作做4個8拍。

1.2.3.2 對照組干預(yù)方法 采用常規(guī)胸部物理治療和四肢被動、主動功能鍛煉[8]。胸部物理治療采用常規(guī)方法：12 h霧化吸入1次，每次10 min；12 h叩背1次，每次10 min；8 h深呼吸、咳嗽1次，每次5 min；每天吹氣球、吹水泡2次，每次5 min。每日四肢功能鍛煉以被動鍛煉為主，鼓勵主動鍛煉。由助理護士協(xié)助被動肢體鍛煉，包括擠捏小腿腓腸肌、活動四肢關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)背屈60°～90°。髖關(guān)節(jié)屈曲130°～140°，每次20 min～30 min，每天2次，協(xié)助和鼓勵病人每日做上肢外展和擴胸運動各30次，每日分2組完成。每組20 min～30 min；病情允許時，每日床上坐起2次，每次15 min。

1.2.4 觀察指標 觀察兩組病人脫離呼吸機拔管后24 h、48 h、72 h、168 h再插管機械通氣的發(fā)生率。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組不同時間氣管插管發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 集束化功能鍛煉管理在ICU-AW病人中應(yīng)用的優(yōu)點 功能鍛煉是預(yù)防ICU-AW的有效措施[5-6]，可增加病人肌力[10]，越早對ICU病人實施功能鍛煉干預(yù)效果會越好[1]，根據(jù)病人病情、肌力等實際情況實施相應(yīng)主動功能鍛煉，并取得病人主動參與，可減少ICU-AW發(fā)生率。做好ICU-AW病人胸部物理治療管理，加強呼吸肌功能訓(xùn)練，有助于改善呼吸功能[11]。以集束化管理理念的一系列護理措施為一體的綜合護理方案，是在循證護理證據(jù)和指南的框架下，結(jié)合具體實際情況，將病人功能鍛煉管理方法聯(lián)合或捆綁在一起的護理套餐，將有效的治療、護理措施逐步實施的過程[12]。三四五六法是將4種胸部物理治療方法組合在一起，其中每一種方法都對病人肺功能的恢復(fù)有促進作用，將多種方法聯(lián)合起到“1+1≥2”作用[9]。按照特定順序進行胸部物理治療，符合胸部物理治療目的及正常排痰生理過程。肢體功能鍛煉是通過移動式臥床運動治療器進行雙手下拉彈簧拉力器運動、雙手拉吊環(huán)運動、雙腳蹬拉力器運動、雙手拉吊環(huán)引體向上運動加以足泵運動、橋式運動可以增加關(guān)節(jié)活動范圍、訓(xùn)練穩(wěn)定肌肉系統(tǒng)、肌力訓(xùn)練等作用，以提高肌力。功能鍛煉亦可增加機體抵抗力，促進疾病康復(fù)。集束化功能鍛煉管理以預(yù)防作為主動預(yù)防措施，主動對病人進行護理干預(yù)，糾正以往發(fā)現(xiàn)問題才實施護理干預(yù)的觀念，針對性和目的性更明確，真正實現(xiàn)主動預(yù)防的目標。本研究表明：集束化功能鍛煉管理，可有效提高ICU-AW病人呼吸肌肌力，改善病人通氣、呼吸功能，減少病人脫機后再氣管插管行機械通氣的發(fā)生，從而為病人的加速康復(fù)提供有力的保障。

3.2 集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU-AW病人脫機后再插管的可行性、有效性 ICU-AW是危重病人常見的并發(fā)癥之一，制動是發(fā)生ICU-AW的重要危險因素，長時間臥床會增加ICU-AW的發(fā)病風(fēng)險[13]，嚴格臥床病人肌力每天降低1%[14]，增加機械通氣的可能性，而機械通氣病人有20%～25%出現(xiàn)ICU-AW[15]，大于4 d～7 d的病人有33%～82%出現(xiàn)ICU-AW[16]。長期機械通氣伴ICU-AW可使脫機過程延遲并導(dǎo)致呼吸機依賴[15]，如此反復(fù)會進一步加重病人病情。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)可有效預(yù)防或減少ICU-AW的發(fā)生和降低其嚴重程度，且有助于改善插管功能狀態(tài)和治療效果[17]，縮短住院時間、降低住院費用、增加病人和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。制定科學(xué)、實用功能鍛煉方案，可達到良好的效果[18]。胸部物理治療集束化管理是采取深呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊和震顫、霧化吸入的一組綜合治療護理措施，可促使細小支氣管內(nèi)黏稠的分泌物排入較大的支氣管內(nèi)并及時清除，改善呼吸道通氣。由呼吸道專職護士為胸部物理治療集束化管理在ICU-AW病人中應(yīng)用提供操作保障。集束化肢體功能鍛煉以主動運動為主，使病人全身肌肉得到鍛煉，促進病人肌力的恢復(fù)，病人體力的恢復(fù)和自主活動能力的增加在提高機體抵抗力的同時有助于病人增加戰(zhàn)勝疾病的毅力。從表1可以看出：通過加強病人集束化功能鍛煉管理，ICU-AW病人拔管后1周再行氣管插管率低于對照組。由此可見，集束化功能鍛煉管理在預(yù)防ICU-AW病人脫機后再插管是安全、可行、有效的。

4 小結(jié)

綜上所述，集束化功能鍛煉管理可預(yù)防ICU-AW病人脫機后再插管，能有效降低ICU-AW病人脫機拔管后再氣管插管行機械通氣的發(fā)生率，從而促進病人康復(fù)。

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(本文編輯范秋霞)

Effect of bundle function exercise management for prevention of off-line reintubation in patients with intensive care unit acquired acquired weakness after weaning

Jiang Fangzheng,Ye Xianghong,Wu Lili,etal

(Nanjing General Hospital of PLA,Jiangsu 210002 China)

江方正，主管護師，本科，單位：210002，中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院；葉向紅、吳莉莉、彭南海(通訊作者)、李維勤、趙允召、任建安單位：210002，中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

R473.59

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.036

1009-6493(2017)14-1780-03

2016-05-10；

2017-04-12)

引用信息 江方正，葉向紅，吳莉得，等.集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力病人脫機后再插管的效果[J].護理研究，2017，31(14)：1780-1782.