腎盂旁囊腫研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

何崇源+湯元杰

【摘要】 腎盂旁囊腫是腎臟囊性病變的一種特殊類型，因其解剖關(guān)系的特點(diǎn)，在疾病早期就可以對(duì)集合系統(tǒng)或腎蒂處血管產(chǎn)生擠壓。與腎臟其他囊性疾病相比，應(yīng)更加早期采取積極治療措施。近年來(lái)，腎盂旁囊腫的組織學(xué)研究、診斷和治療均取得了重大突破，文中從組織學(xué)、分型、診斷、鑒別診斷、治療等方面對(duì)該病的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 腎盂旁囊腫； 組織標(biāo)記物； 影像學(xué)； 治療

Research Status and Progression of Parapelvic Cyst/HE Chong-yuan，TANG Yuan-jie.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：145-148

【Abstract】 Parapelvic cyst is a special type of renal cystic lesions.Anatomically，it can cause compression to the collecting system and blood vessles in the renal pedicle at an early stage.Compared with renal cysts in other locations，early and active treatment should be adopted for the parapelvic cyst.In recent years，major breakthroughs have been made in histological studies，diagnosis and treatment of parapelvic cysts.This thesis provides an overview of the status quo of the disease in terms of histology，classification，diagnosis，differential diagnosis and treatment.

【Key words】 Parapelvic cyst； Tissue marker； Imaging； Treatment

First-authors address：The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.039

腎盂旁囊腫是源自于腎實(shí)質(zhì)部分、靠近集合系統(tǒng)侵入腎竇的囊性病變。腎盂周圍囊腫直接源自于腎竇處組織結(jié)構(gòu)，其發(fā)病原因非腎實(shí)質(zhì)的病變，是由于腎竇內(nèi)動(dòng)脈、淋巴、或其他結(jié)構(gòu)的病變[1]，主要為淋巴囊腫（囊性淋巴管瘤）[2]。囊性淋巴管瘤是腎竇周圍淋巴管擴(kuò)張到一定時(shí)期的臨床階段。兩種病變雖然均為腎臟的囊性病變，但組織來(lái)源不同；囊壁形成的上皮組織也是不同的，或者是來(lái)源于血管、淋巴管、腎小管，或者是其他組織。目前國(guó)內(nèi)已有通過(guò)免疫組化的方法測(cè)定組織特異性標(biāo)記物研究腎盂旁囊腫的組織起源。

1 組織標(biāo)記物

1.1 不同上皮組織有不同的標(biāo)記物。細(xì)胞角蛋白（CK）主要存在于上皮組織，是角蛋白中的主要骨架蛋白，該蛋白質(zhì)對(duì)于維持上皮組織的正常生理起著至關(guān)重要的作用。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的CK有20種（CK1-CK20），分為CKⅠ型和CKⅡ型，其中CK9-CK20稱為Ⅰ型，剩余部分稱為Ⅱ型，Ⅰ型和Ⅱ型互為配偶體。不同種類的上皮組織，及其發(fā)育的不同階段，CK表達(dá)情況是不一樣的。因此不同種類的CK在不同細(xì)胞中的表達(dá)情況，可用于上皮組織（包括單層、復(fù)層上皮）的分類[3]。CK18作為Ⅰ型大分子中間絲蛋白，與作為Ⅱ型的CK8相互配對(duì)，可在各類上皮組織中發(fā)現(xiàn)[3-4]。腎臟的不同結(jié)構(gòu)，上皮組織分布也是不相同的，每種上皮組織所表達(dá)的CK蛋白組成不同，然而在所有的腎小管上皮[5]組織中均發(fā)現(xiàn)了CK18表達(dá)。腎小管上皮組織與角蛋白第18型的這種特異性的關(guān)系，可將該型角蛋白應(yīng)用于腎小管組織的鑒定。

1.2 D2-40在淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)中表達(dá)。它可以與淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種特異性蛋白的抗原決定簇特異性結(jié)合，從而標(biāo)識(shí)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，具有很強(qiáng)的特異性和靈敏度[6]。D2-40特異性表達(dá)于淋巴系統(tǒng)，還可以用于標(biāo)記腫瘤組織中的淋巴管內(nèi)皮[7]，這對(duì)于腫瘤性疾病的診斷具有重要的意義。在已知的淋巴管各類分子標(biāo)記物中，D2-40的特異性和敏感度是最高的，而其特異性更是超過(guò)了95%[8]。

1.3 CD34抗原是白細(xì)胞成長(zhǎng)到某一特定時(shí)期產(chǎn)生的大分子抗原，特異性的產(chǎn)生于人類造血干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、CD34+纖維母細(xì)胞（是一種可不同方向分化的未成熟間葉細(xì)胞[9]）表面。Fina等[10]的研究揭示人體大部分機(jī)體內(nèi)組織的微血管內(nèi)皮、血管母細(xì)胞、臍動(dòng)靜脈內(nèi)皮等組織中均存在CD34表達(dá)，而淋巴細(xì)胞、大血管、胎盤及胎肝血竇的內(nèi)皮組織未發(fā)現(xiàn)CD34存在。由此推斷CD34的表達(dá)機(jī)制可能與各種組織血管形成有關(guān)，這為尋找到辨別血管源性惡性腫瘤與其他類型惡性腫瘤的一種新方法。Traweek等[11]利用CD34的單抗體My10對(duì)惡性及良性的血管瘤等血管源性腫瘤進(jìn)行免疫組化分析，發(fā)現(xiàn)CD34抗原在良惡性血管源性腫瘤細(xì)胞均有表達(dá)。

1.4 應(yīng)用組織化學(xué)方法鑒別組織來(lái)源的研究已經(jīng)取得了重大的進(jìn)步。趙慶利[12]通過(guò)免疫組化研究揭示腎盂旁囊腫內(nèi)皮組織均存在CK18，未發(fā)現(xiàn)D2-40和CD34的存在；而淋巴管囊腫內(nèi)皮組織可發(fā)現(xiàn)D2-40的存在，未發(fā)現(xiàn)CK18和CD34的存在。證明腎盂旁囊腫是由于腎小管進(jìn)一步擴(kuò)張引起的腎臟囊性病變，這對(duì)于疾病的診斷、治療具有重要的應(yīng)用意義。

2 分型

2.1 按照B超、CT增強(qiáng)掃描的輔助性檢查結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)囊腫位置、大小、數(shù)量等信息，甚至與周圍組織的解剖特點(diǎn)，將腎盂旁囊腫分為腎蒂背外側(cè)型（囊腫輪廓的2/3處于腎蒂背外側(cè)）和腎蒂腹內(nèi)側(cè)型（囊腫輪廓的2/3處于腎蒂背內(nèi)側(cè)）[13]。

2.2 按照CT增強(qiáng)多期掃描對(duì)腎盂旁囊腫的檢查結(jié)果，將腎盂旁囊腫分為Ⅰ、Ⅱ型。Ⅰ型多發(fā)生于單側(cè)腎竇內(nèi)或由腎竇外侵入腎竇、擴(kuò)張性發(fā)展的圓形或類圓形囊樣低回聲區(qū)；Ⅱ型多為發(fā)生于雙側(cè)腎竇內(nèi)、圍繞腎盂“匍匐”狀發(fā)展的多發(fā)“蔓藤”狀或不規(guī)則形態(tài)囊樣低密度影[14]。

2.3 對(duì)腎盂旁囊腫分型的意義在于進(jìn)一步明確腎盂旁囊腫的解剖關(guān)系，有益于術(shù)中避開(kāi)囊腫周圍重要組織，防范術(shù)中重大的并發(fā)癥產(chǎn)生；同時(shí)影像學(xué)分型形象，方便記憶；對(duì)手術(shù)方式的選擇提供更好的指導(dǎo)。

3 診斷

3.1 B超檢查價(jià)格便宜、操作方便、無(wú)放射性，應(yīng)作為腎盂旁囊腫診斷的首選檢查方式。腎盂旁囊腫在B超的影像圖像顯示為囊壁形態(tài)整齊，與周圍腎實(shí)質(zhì)組織界線清晰、囊壁是一層平滑的膜性結(jié)構(gòu)、囊內(nèi)無(wú)回聲、囊液透聲性好，囊腫后面回聲稍增強(qiáng)，輪廓類似為圓形，臨近腎蒂處，可有壓跡出現(xiàn)，高分辨超聲檢查能夠提高檢查的準(zhǔn)確性。B超檢查不能像CT檢查構(gòu)建三維形態(tài)資料，囊腫在腎蒂處的解剖層次關(guān)系以及囊腫對(duì)腎盂的壓迫不能精確的顯示。所以B超僅僅適用于初步篩查診斷，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查來(lái)明確疾病的診斷。

3.2 靜脈腎盂造影（IVU）作為腎盂旁囊腫鑒別其它疾病的輔助檢查，可了解雙側(cè)腎臟的功能，囊壁周圍血供信息、腎血管位置及血管被壓迫信息、囊腫與集合系統(tǒng)的相互關(guān)系等信息，能夠提供雙側(cè)泌尿系統(tǒng)形態(tài)及并發(fā)癥情況[15]。另外，此檢查還可以明確雙腎功能，更進(jìn)一步可以明確囊腫與腎盂、輸尿管等是否存在相通的管狀結(jié)構(gòu)?？纱笾旅鞔_腎門處腎盂腎盞受被擠壓情況，若被擠壓可出現(xiàn)弧形壓跡，囊腫與集合系統(tǒng)不相通，囊內(nèi)無(wú)造影劑進(jìn)入，診斷準(zhǔn)確性較低。當(dāng)囊腫直徑較小不能對(duì)囊腫周圍的組織造成擠壓移位時(shí)，靜脈腎盂造影診斷的靈敏度明顯降低；對(duì)于小于3 cm的病灶，IVU檢查一半左右的病例無(wú)法明確診斷。

3.3 磁共振成像（MRI）可以對(duì)囊腔內(nèi)的病變及囊液性質(zhì)進(jìn)行鑒別，當(dāng)囊內(nèi)伴有出血、囊壁發(fā)生癌變可能時(shí)可應(yīng)用該檢查方法進(jìn)行鑒別。MRI檢查過(guò)程不應(yīng)用造影劑，故對(duì)于腎功能不全的患者可應(yīng)用該方法診斷。因?yàn)镸RI水成像上囊腫為長(zhǎng)t1長(zhǎng)t2信號(hào)，所以大部分易誤判為腎盂積水。

3.4 CT是目前診斷腎盂旁囊腫最準(zhǔn)確的方法，當(dāng)囊腫大于8 mm時(shí)就可確診。CT增強(qiáng)多期掃描對(duì)于疾病確診具有非常重大的意義。檢查范圍從腎上極到腎臟下級(jí)平面結(jié)束，如果需要可檢查整個(gè)上尿路全段，層厚、層距為5～10 mm，增強(qiáng)檢查時(shí)造影劑流率2.5～3.0 mL/s，50～70 s行腎實(shí)質(zhì)期掃描，延長(zhǎng)4～5 min行腎盂期掃描，如果檢查情況不滿意，甚至可以進(jìn)行再次延時(shí)掃描，延遲時(shí)間一般為15 min左右；同時(shí)可按需要對(duì)掃描圖像進(jìn)行后期處理[16]。延時(shí)掃描檢查時(shí)對(duì)比劑可充盈整個(gè)正常的腎盞內(nèi)，而囊內(nèi)無(wú)對(duì)比劑入內(nèi)；對(duì)比劑可清楚勾勒出囊腫外形輪廓，從而形成鮮明的對(duì)比。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將三維重建技術(shù)運(yùn)用到該疾病的診斷中，能夠清晰的顯示囊腫與腎盂、輸尿管解剖關(guān)系，為手術(shù)方案的選擇、指導(dǎo)術(shù)中操作提供了臨床客觀依據(jù)。

4 鑒別診斷

4.1 擴(kuò)張性腎盂 因輸尿管梗阻或狹窄造成的集合系統(tǒng)積水?dāng)U張；B超或CT平掃能夠發(fā)現(xiàn)病變部位，而且CT延時(shí)掃描時(shí)可見(jiàn)到對(duì)比劑進(jìn)入囊內(nèi)。

4.2 腎盂源性囊腫 亦稱腎盞憩室，該囊腫與集合系統(tǒng)間有一管道連接，囊內(nèi)為尿液。CT平掃為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)類圓形囊狀影，囊內(nèi)常伴結(jié)晶鹽沉積或結(jié)石形成。延遲掃描囊內(nèi)對(duì)比劑液面上升或囊腫整個(gè)被對(duì)比劑填滿，可維持一段時(shí)間，即囊內(nèi)對(duì)比劑的充盈及排空均晚于腎盂，CT增強(qiáng)延時(shí)掃描是其診斷和其他腎囊性疾病鑒別的關(guān)鍵。

4.3 囊性腎癌 當(dāng)腎盂旁囊腫伴有感染或出血時(shí)，有時(shí)難與囊性腎癌辨別。腎癌囊變或囊壁癌變時(shí)多伴囊壁厚薄不均或CT增強(qiáng)掃描密度不均勻的囊性包塊，囊內(nèi)伴有實(shí)性成分，壁結(jié)節(jié)凸起及囊內(nèi)分隔，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病變凸起不均勻強(qiáng)化。

5 治療

腎盂旁囊腫是腎臟囊性病變的非常見(jiàn)類型，由于解剖結(jié)構(gòu)的臨近腎蒂，較小時(shí)就易產(chǎn)生臨床癥狀；常伴有腰部不適、血尿、血壓升高等臨床表現(xiàn)，疾病進(jìn)一步進(jìn)展可引起腎功能不全甚至腎衰，危害患者身體健康。因此，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多需采取積極的治療措施，治療的首要任務(wù)是引流囊腔液體，避免囊液進(jìn)一步形成壓迫腎實(shí)質(zhì)。

5.1 傳統(tǒng)的治療方式多采用開(kāi)放手術(shù)切除腎盂旁囊腫囊壁為主，療效可靠，復(fù)發(fā)率低，但該手術(shù)方式損傷大，手術(shù)后切口愈合慢，雙下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的可能性大，目前已基本被淘汰。

5.2 B超引導(dǎo)下腎盂旁囊腫穿刺抽液+硬化劑治療是指在B超的指導(dǎo)下，以穿刺針刺入囊內(nèi)抽出囊液，囊液抽出完畢后，反復(fù)向囊腔內(nèi)注射并置換硬化劑使囊壁細(xì)胞破壞，從而喪失分泌囊液的功能；同時(shí)囊壁由于缺乏了囊液的支撐作用，貼合在一起，復(fù)發(fā)率明顯降低。然而該治療方式對(duì)腎蒂血管的損傷可能性大，進(jìn)而引起大出血或腎盂腎盞損傷引發(fā)尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)[17]，此外硬化劑有滲出的風(fēng)險(xiǎn)引起腎盂腎炎和腎盂連接處梗阻[18]。

5.3 腹腔鏡手術(shù)有兩種途徑 第一種方式采用后腹腔鏡路徑，此種手術(shù)方法減少了腹部臟器損傷和腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)后胃腸道反應(yīng)及腹腔粘連的出現(xiàn)。但是不足之處是后腹腔空間小，解剖標(biāo)記少，術(shù)中囊腫暴露困難，手術(shù)難度大，對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求高，術(shù)中操作不當(dāng)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且此種方式只能對(duì)單側(cè)病變進(jìn)行處理。對(duì)于腎蒂背外側(cè)型或既往有過(guò)腹腔內(nèi)手術(shù)史、腹腔內(nèi)存在廣泛粘連的患者，該種治療方式更加適合腎蒂背外側(cè)型腎盂旁囊腫的治療。另外一種手術(shù)方式采用經(jīng)腹腔路徑，好處是解剖層次明確，手術(shù)操作方便，對(duì)于雙腎合并囊性病變可一并治療。另外，腹部大網(wǎng)膜具有較強(qiáng)大的吸收功能，該種手術(shù)路徑滲出液可被大網(wǎng)膜快速吸收，較后腹腔鏡路徑更少發(fā)生吸收熱。此外，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中防粘連材料的使用及術(shù)后正確的藥物使用，使得術(shù)后腹腔感染或者腸粘連已極少發(fā)生[19]。

5.4 腎盂旁囊腫的組織起源和單純性腎囊腫相同 囊腫與腎竇之間僅由很薄的一層組織隔離，這為內(nèi)引流治療奠定了基礎(chǔ)。伴隨微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科上的應(yīng)用，經(jīng)尿道輸尿管鏡下腎盂旁囊腫鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)開(kāi)始運(yùn)用于臨床，術(shù)后手術(shù)療效較其他治療方式無(wú)明顯差異[20]。硬鏡適用于治療腎臟中上極的囊性病變，而位于腎下盞與腎盂角角度小于直角的囊性病變，輸尿管硬鏡不能到達(dá)病變部位，無(wú)法治療該類型囊性病變。伴隨著輸尿管軟鏡的發(fā)展，對(duì)于腎下盞的病變治療也取得了良好的效果[18]。該治療方式的優(yōu)勢(shì)在于：對(duì)于壓迫集合系統(tǒng)的腎盂旁囊腫，病變與集合系統(tǒng)間僅隔很薄的一層壁，經(jīng)過(guò)人體的天然通道可尋及到囊腫，且集合系統(tǒng)一側(cè)的囊壁血供不多，鈥激光切開(kāi)囊壁時(shí)一般不會(huì)損傷正常腎實(shí)質(zhì)，對(duì)患者損傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，再發(fā)率低等。然而，若患者伴有輸尿管狹窄、畸形或腔靜脈后輸尿管等情況限制了該術(shù)式的應(yīng)用[21-22]，術(shù)前要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中認(rèn)真辨認(rèn)囊壁，引流口打開(kāi)應(yīng)盡量大，避免切口粘合在一起，導(dǎo)致疾病再發(fā)。另外，術(shù)中雙J管放置于囊內(nèi)2個(gè)月，充分引流囊液，另可使囊壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)而閉合在一起，減少囊腫的再發(fā)[23-25]。

腎盂旁囊腫的手術(shù)治療方法很多，但每種都存在優(yōu)缺點(diǎn)；術(shù)前完善相關(guān)檢查，充分評(píng)估，制定合適的方案可使療效達(dá)到事半功倍的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[1] Amis E S Jr， Cronan J J， Pfister R C，et al.Ultrasonic inaccuracies in diagnosing renal obstruction[J].Urology，1982，19（1）：101-105.

[2] Mishal J，Leibovici O，Bregman L，et al.Huge renal arteriovenous malformation mimicking a simple parapelvic cyst[J].Clin Imaging，2000，24（3）：166-168.

[3] Chu P G，Weiss L M.Keratin expression in human tissues and neoplasms[J].Histopathology，2002，40（5）：403-439.

[4] Omary M B，Ku N O，Strnad P，et al.Toward unraveling the complexity of simple epithelial keratins in human disease[J].J Clin Invest，2009，119（7）：1794-1805.

[5] Skinnider B F，F(xiàn)olpe A L，Hennigar R A，et al.Distribution of cytokeratins and vimentin in adult renal neoplasms and normal renal tissue：potential utility of a cytokeratin antibody panel in the differential diagnosis of renal tumors[J].Am J Surg Pathol，2005，29（6）：747-754.

[6] Kaiserling E.Immunohistochemical identification of lymph vessels with D2-40 in diagnostic pathology[J].Pathologe，2004，25（5）：362-374.

[7] Yonemura Y，Endou Y，Tabachi K，et al.Evaluation of lymphatic invasion in primary gastric cancer by a new monoclonal antibody，D2-40[J].Hum Pathol，2006，37（9）：1193-1199.

[8] Evangelou E，Kyzas P A，Trikalinos T A.Comparison of the diagnostic accuracy of lymphatic endothelium markers：Bayesian approach[J].Mod Pathol，2005，18（11）：1490-1497.

[9] Magro G，Michal M，Bisceglia M.Benign spindle cell tumors of the mammary stroma：diagnostic criteria，classification，and histogenesis[J].Pathol Res Pract，2001，197（7）：453-466.

[10] Fina L，Molgaard H V，Robertson D，et al.Expression of the CD34 gene in vascular endothelial cells[J].Blood，1990，75（12）：2417-2426.

[11] Traweek S T，Kandalaft P L，Mehta P，et al.The human hematopoietic progenit or cell antigen（CD34） in vascular neoplasia Am[J].Am J Clin Pathol，1991，96（1）：25-31.

[12]趙慶利.腎盂旁囊腫的組織起源及逆行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光囊腫-腎盂內(nèi)引流術(shù)的研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2015.

[13]張楠，單中杰，韓前河，等.腎盂旁囊腫簡(jiǎn)易分型在后腹腔鏡去頂減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2011，51（7）：85-86.

[14]全昌斌，張婭麗，敖國(guó)昆，等.腎盂旁囊腫的CT診斷及分型[J].臨床放射學(xué)雜志，2013，32（4）：527-530.

[15]趙福軍，李虹，李響，等.腎盂旁囊腫的診斷和治療的臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2005，20（3）：525-526.

[16]郭蕾.螺旋CT增強(qiáng)多期掃描對(duì)腎盂旁囊腫的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（4）：451-453.

[17]周祥福，蔡育彬，高新，等.經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡治療腎盂旁囊腫[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（12）：832-834.

[18] Zhao Q，Huang S，Li Q，et al.Treatment parapelvic cyst by internal drainage technology using ureteroscope and holmium laser[J].West Indian Med J，2015，63（3）：230-235.

[19]孟文君，金訊波.腎盂旁囊腫的診治進(jìn)展[J].泌尿外科雜志（電子版），2010，2（4）：46-48.

[20] Peng Y H，Zhang W，Gao X F，et al.Calyceal diverticulum mimicking simple parapelvic cyst：a case report[J].Chin Med Sci J，2015，30（1）：56-58.

[21] Liu K，Xiao C L，Liu Y Q，et al.Management of calyceal diverticular calculi with stenotic infundibulum by flexible ureteroscopic holmium laser infundibulectomy and lithotripsy[J].Beijing Da Xue Xue Bao，2015，47（4）：618-621.

[22] Janczak D，Bolanowska B，Jankowski P，et al.Ex vivo pyelotomy，nephroscopy and holmium laser lithotripsy of a staghorn stone in a donor kidney prior to renal transplant[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2015，10（2）：286-289.

[23]于永濤，徐慶康，沈偉華，等.輸尿管軟鏡一期治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石18例[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2015，22（2）：8-9.

[24] Ding J，Huang Y，Gu S，et al.Flexible Ureteroscopic Management of horseshoe Kidney Renal Calculi[J].Int Braz

J Urol，2015，41（4）：683-689.

[25]俞蔚文，張大宏，何翔，等.輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（7）：489-492.