保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究

江樂盛　金志英　陳永成

摘要：隨著我國人口老齡化、疾病譜變化和生活方式改變等諸多事態(tài)的出現(xiàn)，人群遭遇的健康風(fēng)險(xiǎn)激增。作為化解健康風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，健康保險(xiǎn)本身不可避免面臨多種經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)作為一門特種應(yīng)用醫(yī)學(xué)，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)，從核保和理賠兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)著手，對(duì)健康保險(xiǎn)的售前、售中和售后階段的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行選擇分類、量化評(píng)估及健康管理，有力發(fā)揮保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理職能。

關(guān)鍵詞：信息不對(duì)稱；健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)因素；風(fēng)險(xiǎn)管理

中圖分類號(hào)：DF8

文獻(xiàn)識(shí)別碼：A

文章編號(hào)：1001-828X（2016）036-000032-02

2016年10月25日《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的實(shí)施，標(biāo)志著我國將人民健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展上升到國家戰(zhàn)略高度，全面注重健康治理。隨著我國人口老齡化的加劇、疾病譜的變化、生態(tài)環(huán)境的惡化以及生活方式的改變，人們面臨健康風(fēng)險(xiǎn)的威脅和挑戰(zhàn)明顯增加。健康風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜多變，容易引起身體傷害或疾病，導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)療消耗。健康保險(xiǎn)作為化解健康風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，其本身卻面臨無法消除的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。如何挖掘保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的潛在功能，發(fā)揮對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理作用，促進(jìn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展，成為健康保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題。

一、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)與健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

1.保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)。保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)是建立在人身保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，以醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合保險(xiǎn)學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理學(xué)、法律等相關(guān)學(xué)科在人身保險(xiǎn)中綜合運(yùn)用的一門交叉性邊緣性學(xué)科。盡管保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象皆為人的生老病死，但與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注疾病的防治、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后不同，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)注重對(duì)各種健康風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行選擇、分類和評(píng)估，并進(jìn)行量化分析研究，以維護(hù)投?？蛻舻墓胶侠碓瓌t。目前，我國保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才明顯匱乏，商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化程度不足，導(dǎo)致現(xiàn)有產(chǎn)品不能滿足市場(chǎng)實(shí)際需求，其主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率厘定水平低、兩核風(fēng)險(xiǎn)管理和精算技術(shù)弱、醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)落后及健康管理服務(wù)專業(yè)度不足等方面。

2.健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)是化解健康風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，其本身卻面臨多方面的風(fēng)險(xiǎn)。首先，要面對(duì)人口老齡化問題。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，促進(jìn)人群平均壽命顯著提高。人口老齡化在提升健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求的同時(shí)，也加劇了健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。參保人員的結(jié)構(gòu)性失衡，老年人占比顯著增加。而老年人患病率高、慢性疾病多、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療要求高、經(jīng)濟(jì)損耗大，勢(shì)必引發(fā)健康保險(xiǎn)的高賠付率。其次，要面對(duì)疾病譜、生活方式變化帶來的風(fēng)險(xiǎn)。上述變化促使慢性非傳染性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖癥等發(fā)病率迅速上升，構(gòu)成對(duì)健康的嚴(yán)重威脅。這些慢性疾病往往需要依賴長(zhǎng)期治療，成為健康保險(xiǎn)理賠費(fèi)用飆升的重要原因。第三，要面對(duì)經(jīng)營環(huán)節(jié)中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。投保時(shí)，故意隱匿病史、帶病投保等失信行為頻頻出現(xiàn)；就醫(yī)時(shí)，掛床現(xiàn)象、小病大治、傷病同治及醫(yī)患合謀等道德風(fēng)險(xiǎn)屢見不鮮；理賠時(shí)，故意捏造保險(xiǎn)事故、提供偽造材料、夸大損失程度等虛假索賠司空見慣。凡此種種，不僅增加了理賠調(diào)查的難度和成本、也日益惡化健康保險(xiǎn)的經(jīng)營環(huán)境。

二、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理中的功能與地位

1.在售前階段。保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)作為一門特種應(yīng)用醫(yī)學(xué)，將醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù)用于解決健康保險(xiǎn)經(jīng)營中出現(xiàn)的各種現(xiàn)實(shí)問題。一方面，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)針對(duì)同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)被保險(xiǎn)人組成的龐大群體，利用基于數(shù)理統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)的大數(shù)法則評(píng)估該群體的預(yù)期死亡率、疾病或損傷發(fā)生率等?？梢猿鋵?shí)和完善健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，從而為保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率厘定提供科學(xué)依據(jù)。另一方面，利用保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù)，創(chuàng)新開發(fā)多樣化、個(gè)性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足不同客戶差異化的實(shí)際保障需求。此外，在健康保險(xiǎn)的售前培訓(xùn)和客戶咨詢中，銷售人員具備了保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，可以準(zhǔn)確理解投保單有關(guān)健康告知的醫(yī)學(xué)條款內(nèi)涵，減少因醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏導(dǎo)致對(duì)客戶的錯(cuò)誤解釋或消費(fèi)誤導(dǎo)，從而彰顯專業(yè)化服務(wù)品質(zhì)、樹立公司正面形象。

2.在售中階段。核保是保險(xiǎn)經(jīng)營的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的入口關(guān)。面對(duì)健康狀況千差萬別、投保動(dòng)機(jī)各不相同、逆向選擇難以避免的現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)務(wù)核保在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用日益受到重視。醫(yī)務(wù)核保技術(shù)的高低，直接影響健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)質(zhì)量和承保利潤(rùn)。通過對(duì)客戶進(jìn)行體檢、病史采集等判斷特定人群的健康損害的可能性，經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)甄別和分析評(píng)估后，給予不同準(zhǔn)被保險(xiǎn)人基于自身健康狀況的公平合理的承保條件。此外，在理賠后的醫(yī)務(wù)核保中，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)也發(fā)揮重要作用。在附加險(xiǎn)續(xù)保的核保中，附加險(xiǎn)發(fā)生索賠后，應(yīng)根據(jù)客戶的健康狀況決定是否續(xù)保以及如何續(xù)保。在新保的核保中，將已發(fā)生的理賠信息作為被保險(xiǎn)人健康資料的一部分，進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、評(píng)點(diǎn)，以確定承保條件。

3.在售后階段。目前健康保險(xiǎn)的主要功能在于事后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。然而，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的疾病或損傷，不僅造成客戶的軀體痛苦和精神折磨，也加重了健康保險(xiǎn)的賠款負(fù)擔(dān)。因此，有必要豐富保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)管理理念，開展定期體檢、健康評(píng)估、健康教育等健康管理措施，達(dá)到未病先防、事前干預(yù)，防止和減少疾病的發(fā)生。這是一個(gè)雙贏的目標(biāo)，既提高了投保客戶的健康水平，也促進(jìn)了健康保險(xiǎn)的穩(wěn)健經(jīng)營。另外，在面對(duì)大量車險(xiǎn)人傷理賠案件中，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在死因研判、傷殘鑒定、傷病關(guān)系評(píng)定、醫(yī)療費(fèi)用審查等諸多方面也發(fā)揮重要作用。

三、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理中的實(shí)踐與探索

1.保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在核保環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐與探索。健康保險(xiǎn)的核保是對(duì)可保風(fēng)險(xiǎn)的選擇與分類，是承保條件與風(fēng)險(xiǎn)狀況相匹配的過程。核保人員憑借保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，通過對(duì)健康數(shù)據(jù)的分析判斷，根據(jù)公司自身的財(cái)務(wù)和經(jīng)營能力，對(duì)客戶健康風(fēng)險(xiǎn)的接受程度、經(jīng)營狀況及市場(chǎng)情況，作出核保結(jié)論。

案例1：被保險(xiǎn)人趙某，男，49歲，出租車司機(jī)，年收入15萬元。投保重大疾病保險(xiǎn)，保額40萬元，健康告知無異常，既往無投保記錄。被保險(xiǎn)人的投保體檢顯示，HBsAg：陽性，GPT：81U，其余檢查未見異常，遂以加費(fèi)承保。承保半年后，被保險(xiǎn)人家屬告知保險(xiǎn)公司，趙某因肝癌正在住院治療。理賠人員經(jīng)過調(diào)查得知，趙某在投保前已罹患肝硬化，但未獲取病歷診斷資料，保險(xiǎn)公司就此案是否賠付左右為難。如何發(fā)揮保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的核保功能，防止此類承保后短期賠付風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，值得每一位核保人員深思。

此案中涉及到乙肝問題。我國是乙肝大國，乙肝病毒慢性攜帶者超過10%，其中至少20%出現(xiàn)不同程度的慢性肝炎和肝硬化，而部分可演變?yōu)樵l(fā)性肝癌。乙肝是醫(yī)務(wù)核保工作的常見風(fēng)險(xiǎn)和重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。核保中如何根據(jù)客戶提供的有限信息判斷乙肝的嚴(yán)重程度，乙肝并發(fā)肝硬化或肝癌的可能性是對(duì)乙肝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為減少投保風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)核保中應(yīng)針對(duì)肝炎的發(fā)展、演變規(guī)律，制定核保風(fēng)險(xiǎn)管理措施。如對(duì)肝炎和乙肝病毒攜帶者，應(yīng)詳細(xì)填寫相關(guān)問卷。對(duì)被保險(xiǎn)人有乙肝就醫(yī)治療史的，要求提供詳細(xì)的病歷資料。增加有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)篩選醫(yī)學(xué)指標(biāo)，如肝功能、乙肝病毒標(biāo)志物、肝臟B超、APF等，以明確客戶肝功能是否損害、是否有肝硬化傾向或已經(jīng)發(fā)展為肝硬化、甚至演變?yōu)樵l(fā)性肝癌。根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)的不同程度，作出加費(fèi)、延期、拒?；蛱丶s除外責(zé)任的核保結(jié)論。

2.保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在理賠環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐與探索。健康保險(xiǎn)理賠是受理報(bào)案、現(xiàn)場(chǎng)查勘、責(zé)任判定、賠款理算的過程。理賠人員是否具備扎實(shí)的保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率和盈利狀況。

案例2：被保險(xiǎn)人錢某，男，50歲，工作單位為其投保團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，年度保額3萬元，保單生效日為2015年8月1日。保險(xiǎn)合同約定健康保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則，投保時(shí)健康告知無異常，未體檢，遂以標(biāo)準(zhǔn)體承保。2015年11月26日因意外高墜致右肺挫傷并胸腔積血、右脛腓骨骨折入院治療。住院期間行胸腔閉式引流術(shù)及右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2015年12月28日出院，共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用51000元，社保報(bào)銷29000元。之后錢某家屬來保險(xiǎn)公司索賠，但僅提供醫(yī)保報(bào)銷單等資料，而告知發(fā)票原件遺失。

對(duì)于此案，理賠人員應(yīng)如何處理？這就需要制定理賠調(diào)查計(jì)劃，關(guān)鍵是對(duì)錢某遺失發(fā)票的真實(shí)性進(jìn)行調(diào)查。如錢某是否在其他保險(xiǎn)公司購買同類保險(xiǎn)以及是否申請(qǐng)理賠；錢某住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否合理。理賠人員在醫(yī)療費(fèi)用的合理性審查時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常，但理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，錢某已在其他保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，健康保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則，于是做出拒賠處理，下達(dá)理賠通知書，并對(duì)錢某進(jìn)行了說服教育，錢某接受理賠結(jié)果，并承認(rèn)自己的過錯(cuò)。

案例3：孫某，女，56歲，以醫(yī)院確診為原發(fā)性肝癌而申請(qǐng)重大疾病理賠，理賠人員調(diào)查病史，未發(fā)現(xiàn)投保前肝癌史，擬賠付交簽。簽批人員復(fù)查病史資料發(fā)現(xiàn)，在本次病史資料的既往史中提及2年前（系投保前）曾因結(jié)腸息肉手術(shù)史。體格檢查顯示：左腹部見一長(zhǎng)約13.5em的縱形陳舊性疤痕。在投保單健康告知欄，孫某告知曾因結(jié)腸息肉行手術(shù)治療，已痊愈，核保遂正常承保。對(duì)于此案，理賠人員應(yīng)如何處理？

醫(yī)學(xué)知識(shí)告訴我們，結(jié)腸息肉的常規(guī)手術(shù)方式是通過內(nèi)窺鏡直視下手術(shù)，無須腹部手術(shù)，而孫某左腹部的13.5cm陳舊性疤痕是如何形成的。經(jīng)過再次調(diào)查病史發(fā)現(xiàn)，孫某2年前接受的手術(shù)并非結(jié)腸息肉手術(shù)，而是結(jié)腸癌切除術(shù)，并在術(shù)后進(jìn)行多次藥物化療?；谝陨喜v資料的關(guān)鍵證據(jù)，遂作出拒賠處理。孫某在事實(shí)面前，再也無理堅(jiān)持自己的主張。

3.保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管理職能離不開人才隊(duì)伍建設(shè)。保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的專業(yè)化人才培養(yǎng)，高校責(zé)無旁貸。高校的健康保險(xiǎn)專業(yè)建設(shè)應(yīng)基于市場(chǎng)需求，從課程體系建設(shè)著手，構(gòu)建以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、保險(xiǎn)為中心、管理為補(bǔ)充的課程知識(shí)體系。加強(qiáng)保險(xiǎn)學(xué)和醫(yī)學(xué)等學(xué)科的融合發(fā)展，注重健康保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作，強(qiáng)化保險(xiǎn)理賠、保險(xiǎn)核保、健康保險(xiǎn)等課程地位網(wǎng)。適當(dāng)增加保險(xiǎn)精算、保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理等課程。以充分發(fā)揮保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康管理和客戶服務(wù)功能，為保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理提供技術(shù)支持，為業(yè)務(wù)經(jīng)營的可持續(xù)發(fā)展提供專業(yè)保障。