子宮腺肌病的治療進展

王鑫丹

【關(guān)鍵詞】子宮腺肌?。凰幬镏委?；手術(shù)；介入治療

中圖分類號：R711.74文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.027

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是由于子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)侵入子宮肌層而引起的良性病變，以進行性加劇的痛經(jīng)、月經(jīng)量多、不孕不育等為主要臨床表現(xiàn)，是一種嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的婦科常見病，并成為女性不孕不育的重要原因之一[1]。子宮腺肌病的治療分為藥物治療和手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式為根治性手術(shù)，由于子宮腺肌病的發(fā)病人群呈年輕化趨勢，因此關(guān)于保留生殖器官的保守性手術(shù)的研究越來越多[2]。此外微創(chuàng)化理念在子宮腺肌病的治療中也逐漸獲得推廣。筆者就子宮腺肌病治療的研究進展綜述如下。

1藥物治療

1.1促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）GnRHa比天然GnRH具有更強的親和力，通過競爭GnRH受體來對垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用，使得促性腺激素、雌激素、孕激素等分泌量顯著減少，達到藥物性卵巢切除的效果。研究表明GnRHa能與子宮腺肌病病灶中的GnRH受體競爭性結(jié)合[3]或者抑制異位內(nèi)膜細胞血管內(nèi)生長因子（VEGF）分泌[4]，來直接抑制異位內(nèi)膜增殖、血管形成或促進內(nèi)膜細胞凋亡等，從而抑制子宮內(nèi)膜生長、控制疾病。目前認(rèn)為GnRHa尤其適用于擬行保守性手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后以及計劃短期內(nèi)妊娠的子宮腺肌病患者的治療，術(shù)前使用常規(guī)劑量GnRHa治療能使子宮體積不同程度縮小，有助于病灶順利切除、降低手術(shù)難度，減少組織創(chuàng)傷和術(shù)中出血量，而術(shù)后應(yīng)用能幫助消除一些手術(shù)后遺留的微小病灶，從而提高治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[5]。長期使用GnRHa的不良反應(yīng)有多汗、潮熱、陰道干燥及骨密度降低等，對于連續(xù)用藥3個月以上者建議給予反向添加治療，即服用外源性小劑量雌激素來維持機體雌激素水平以改善骨密度降低和生活質(zhì)量[6]。

1.2雄激素類衍生物達那唑為17α乙炔睪酮的衍生物，能通過阻斷垂體FSH及LH的合成和釋放以及直接與子宮內(nèi)膜上ER、PR結(jié)合，使子宮內(nèi)膜萎縮造成患者閉經(jīng)，臨床上又稱為假絕經(jīng)療法，輕度和中度子宮腺肌病痛經(jīng)患者在使用達那唑后痛經(jīng)癥狀會消失，但停藥后常立即復(fù)發(fā)，該療法曾被廣泛應(yīng)用，但由于其不良反應(yīng)較多，近年來已經(jīng)逐漸少用。孕三烯酮為19去甲睪酮甾類衍生物，能通過抑制卵巢的功能和雌激素的合成來促進異位內(nèi)膜萎縮、縮小子宮體積及改善疼痛癥狀，對于輕度子宮腺肌病采用孕三烯酮能達到治愈效果，對于中重度患者可聯(lián)合手術(shù)治療，一方面通過手術(shù)來及時有效處理病灶，另一方面通過藥物來調(diào)節(jié)相關(guān)激素指標(biāo)以及治療手術(shù)殘留腺體或間質(zhì)，從而提高治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。

1.3性激素宮腔內(nèi)緩釋系統(tǒng)每枚左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS，曼月樂）內(nèi)含左炔諾孕酮52 mg，通過每日定向釋放20 μg左炔諾孕酮來局部作用于子宮內(nèi)膜，促進子宮內(nèi)膜萎縮或蛻膜化，在達到避孕目的的同時減少子宮腺肌病患者月經(jīng)量，減輕痛經(jīng)，并起到一定減小子宮體積作用。研究表明LNGIUS能明顯改善子宮腺肌癥患者月經(jīng)情況，減輕痛經(jīng)，但對卵巢分泌FSH、LH的功能無明顯影響，具有較高的安全性[8]。目前對于LNGIUS的適應(yīng)證仍無公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LNGIUS尤其適用于暫無生育要求、拒絕手術(shù)治療或不能耐受全身藥物治療者，項雙衛(wèi)等[9]采用該系統(tǒng)治療子宮腺肌病患者58例，患者在放置LNGIUS后痛經(jīng)明顯減輕，月經(jīng)量明顯減少，子宮內(nèi)膜明顯變薄，VAS評分明顯下降，子宮體積也在一定程度上縮小，認(rèn)為LNGIUS適用于痛經(jīng)和/或月經(jīng)過多的子宮腺肌病患者。LNGIUS最常見的不良反應(yīng)為不規(guī)則子宮出血，可能與局部孕激素波動誘發(fā)出血有關(guān)，目前認(rèn)為使用LNGIUS后初始階段間斷出血為正?，F(xiàn)象，無須特殊處理[10]。

1.4中醫(yī)中藥治療依據(jù)子宮腺肌病的臨床癥狀中醫(yī)學(xué)上可歸之為“痛經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”等范疇，近年來中醫(yī)中藥在本病治療上越來越受到重視，也體現(xiàn)出獨特的治療效果與優(yōu)勢。中醫(yī)治療講究辨證論治，不同證型采取相應(yīng)的中藥加減治療，在此基礎(chǔ)上結(jié)合月經(jīng)生理周期，采用內(nèi)服外治、綜合療法等來改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[11]。二期療法是近年來報道較多的中醫(yī)治療方法，吳青燕[12]根據(jù)患者經(jīng)期情況分為經(jīng)期和非經(jīng)期中醫(yī)綜合治療，經(jīng)期以行氣止血、活血化瘀為主，方中有延胡索、蒲黃、白芍、柴胡、枳殼、炒川楝子、炙甘草等，非經(jīng)期以化瘀散結(jié)、清熱解毒、利濕消癥為主，方中有生牡蠣、浙貝母、玄參、蒲黃、蒲公英、連翹、五靈脂等，效果明顯，且保留了患者生育功能。王妍等人[13]采用經(jīng)期服用湯劑四逆金鈴失笑散加減、中成藥獨一味膠囊，非經(jīng)期服用湯劑蒲翹消瘰失笑散加減、中成藥內(nèi)異康復(fù)片、婦安寧栓直腸給藥來治療子宮腺肌病痛經(jīng)患者，結(jié)果治療后痛經(jīng)程度明顯減輕，經(jīng)行腹痛持續(xù)時間明顯縮短。

1.5其他藥物臨床上用于子宮腺肌病治療的藥物還有米非司酮、口服避孕藥等，一些新的藥物如芳香化酶抑制劑、環(huán)氧化酶2（COX2）抑制劑、血管生成抑制劑等可能對本病有效，但仍缺乏足夠臨床證據(jù)，需要進一步循證醫(yī)學(xué)來加以證明。

2根治性手術(shù)

子宮切除術(shù)作為根治性手術(shù)被視為治療子宮腺肌病最有效的手段，也是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的手術(shù)方法，能在完全切除病灶的同時獲得病理學(xué)證據(jù)，適用于年齡較大、無生育要求、保守治療無效、病灶涉及范圍較廣者。根據(jù)患者具體病情可選擇開腹、陰式和腹腔鏡手術(shù)進行治療，開腹子宮切除術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，創(chuàng)傷較大，但對于子宮體積較大、癥狀明顯、伴有廣泛致密粘連等情況時仍是最佳選擇，同時該術(shù)式能有效減少異位病灶的殘留[14]。陰式子宮切除術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，與開腹手術(shù)相比較，陰式子宮切除術(shù)手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少、術(shù)后排氣時間和住院時間更短，具有一定優(yōu)勢，但由于術(shù)野較小、術(shù)中操作難度較大，因此對術(shù)者的技術(shù)要求較高，否則容易引起膀胱輸尿管直腸等腹內(nèi)器官損傷[15]。近年來越來越多學(xué)者嘗試采用改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)治療較大子宮腺肌病患者，對于子宮≥20孕周的子宮腺肌病，與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)相比較，改良腹腔鏡輔助陰式手術(shù)者術(shù)后無痛率明顯較高，劇烈疼痛率明顯較低，而且術(shù)中出血量更少，肛門排氣時間更短，兩種術(shù)式均能順利完成手術(shù)，而改良腹腔鏡輔助陰式手術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[16]。

3保守性手術(shù)方法

3.1子宮腺肌病病灶切除術(shù)該術(shù)式適用于年輕有保留子宮或生育要求、病變范圍較局限的子宮腺肌病患者，其優(yōu)點是對卵巢功能無明顯影響，能有效緩解痛經(jīng)和月經(jīng)過多癥狀，提高術(shù)后妊娠概率。臨床實踐中由于子宮腺肌病病灶多為彌散性、與周圍肌層界限不清的特點，理論上該術(shù)式不能完全切除病灶，這也是術(shù)后復(fù)發(fā)、部分患者臨床癥狀不能改善的主要原因[17]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮腺肌病病灶切除術(shù)，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的改進，腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)逐漸被患者所接受，研究[18]表明，腹腔鏡手術(shù)后1個月、3個月分別有85.0%、90.8%的患者疼痛消失或明顯緩解，患者月經(jīng)量明顯減少，子宮體積明顯縮小，而月經(jīng)周期和經(jīng)期均無明顯變化，提示該術(shù)式能在保留子宮前提下有效改善癥狀，又降低了術(shù)中損傷，提高了患者生活質(zhì)量。行腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)應(yīng)盡量減少術(shù)中電凝剝離或止血操作，以免引起不必要損傷，同時提高縫合技術(shù)，尤其是有保留生育功能的年輕患者，對于病灶較大、病灶彌漫性者行開腹手術(shù)治療益處更多。

3.2子宮內(nèi)膜切除術(shù)宮腔鏡技術(shù)的改進和提高使得子宮內(nèi)膜切除術(shù)能切除大多數(shù)子宮內(nèi)膜和淺肌層病灶，患者臨床癥狀也能得到不同程度改善，尤其對于月經(jīng)過多、病灶較淺、無生育要求者獲益更多[19]。該術(shù)式通常要求切除范圍為子宮內(nèi)膜全層及內(nèi)膜深面2～3 cm肌層，已達到減少經(jīng)量、減輕痛經(jīng)癥狀的目的，由于切除子宮內(nèi)膜使得患者基本喪失生育能力，因此不適用于有生育要求者。越來越多的研究表明，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合藥物治療能優(yōu)勢互補、提高臨床療效，與LNGIUS聯(lián)合使用既能防止單純LNGIUS治療引起的淋漓出血，又能降低宮腔鏡術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率[20]，而與孕三烯酮聯(lián)合治療患者子宮體積縮小幅度明顯更大、痛經(jīng)改善更為顯著，同時避免了單純孕三烯酮治療周期長、不良反應(yīng)多、經(jīng)濟和心理負擔(dān)大等缺點[21]。

3.3腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)該術(shù)式的治療機制是通過阻斷子宮動脈、減少子宮血供來促進病灶缺血壞死和吸收，同時子宮體積縮小引起病灶微小血管關(guān)閉。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)能減少子宮腺肌病病灶切除術(shù)術(shù)中出血，并促進術(shù)后彌漫性病變壞死吸收，在緩解患者癥狀的同時保留子宮，因此臨床上常常采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)。采用子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)治療的子宮腺肌病患者在術(shù)后12、18個月期間各項指標(biāo)包括月經(jīng)量、痛經(jīng)評分、子宮大小等均明顯優(yōu)于單純子宮動脈阻斷術(shù)和單純病灶切除術(shù)患者，進一步分析顯示術(shù)后常規(guī)用藥是患者術(shù)后生殖預(yù)后的保護因素，建議根據(jù)患者具體情況、生育要求及相關(guān)影響因素來選擇合適術(shù)式[22]。與治療前相比較，經(jīng)腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)治療后，子宮腺肌病患者在術(shù)后1、3、6、12個月子宮體積明顯縮小、子宮動脈Vmax明顯下降、子宮動脈阻力指數(shù)（RI）明顯增高，但患者FSH、LH、E2水平未發(fā)生明顯變化，表明該術(shù)式能有效促使患者子宮體積縮小，子宮血供降低，但對于卵巢血流和激素水平無明顯影響，是一種適用于無生育要求的子宮腺肌病患者的微創(chuàng)術(shù)式[23]。

4非侵入性手術(shù)

4.1高強度聚焦超聲（HIFU）該法的治療原理是利用高強度聚焦超聲波機械、熱、空化效應(yīng)來促進子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞凝固性壞死，達到非侵入性病灶消融的效果[24]。采用HIFU治療子宮肌壁厚度<3 cm子宮腺肌癥患者，術(shù)后1個月、3個月、6個月時患者痛經(jīng)、經(jīng)量增多等癥狀明顯改善，隨著時間的延長病灶縮小率逐漸增加，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為通過術(shù)中實時監(jiān)控超聲能準(zhǔn)確定位焦點位置、治療區(qū)域等，從而避免損傷毗鄰的膀胱、直腸、腰骶神經(jīng)叢等重要正常組織結(jié)構(gòu)，提高了安全性[25]。HIFU的治療僅僅針對子宮腺肌病病灶，同時保留了子宮，對周圍正常組織和子宮功能無明顯影響，單次整體治療就能達到改善患者腹痛、貧血、痛經(jīng)等癥狀以及縮小子宮、減少消融灶血流的效果[26]。此外，子宮腺肌病類型對于HIFU治療效果無明顯影響，術(shù)后12個月局限型和彌漫型患者痛經(jīng)完全緩解率、月經(jīng)過多癥狀完全緩解率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種類型均適合HIFU治療，且療效明顯[27]。

4.2介入治療（UAE）該法是通過向雙子宮動脈或雙髂內(nèi)動脈前主干注入吸收性明膠海綿、聚乙烯醇等栓塞劑來達到促進病灶缺血壞死、吸收的目的。有學(xué)者對17例患者腹主動脈和雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影后，結(jié)合造影結(jié)果給予聚乙烯醇超選擇雙側(cè)子宮動脈栓塞，均能順利完成操作，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，痛經(jīng)、貧血癥狀明顯改善[28]。對比分析顯示栓塞劑對UAE手術(shù)結(jié)果無明顯影響，采用吸收性明膠海綿栓塞和采用聚乙烯醇栓塞痛經(jīng)、月經(jīng)增多、子宮增大、貧血的治愈率以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩種材料均能有效治療子宮腺肌病，但相比之下吸收性明膠海綿更為經(jīng)濟[29]。

5結(jié)語

綜上所述，子宮腺肌病治療方法很多，主要分為藥物治療和手術(shù)治療，根治性手術(shù)仍是治療該病最有效的術(shù)式。但隨著子宮腺肌病發(fā)病人群日趨年輕化，患者保留子宮和生殖功能的意愿明顯增強，保守性手術(shù)的應(yīng)用也越來越多，但其療效、復(fù)發(fā)率控制上仍不盡人意，在保守性手術(shù)治療子宮腺肌病方面的諸多問題仍有待進一步深入研究來解決。臨床上應(yīng)結(jié)合患者病情、生育要求、癥狀等合理選擇治療方式。從目前的研究結(jié)果來看，單一手段治療子宮腺肌病的療效往往有限，因此對于子宮腺肌病的治療仍以多種方法聯(lián)合治療為主。參考文獻[1]Louis LS，Saso S，Chatterjee J，et al.Adenomyosis and infertility[J].Reprod Biomed Online，2012，24（5）：586；author reply 587.

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（收稿日期：2016-07-16修回日期：2016-09-26）

（編輯：梁明佩）