常規(guī)超聲與超聲造影實(shí)時判斷活體豬肝射頻消融效果的價值比較

黃磊，黃建釗，劉江偉，孫海英，柳嚴(yán)，趙鵬偉，孫倩

(1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，貴州550002)

常規(guī)超聲與超聲造影實(shí)時判斷活體豬肝射頻消融效果的價值比較

黃磊，黃建釗，劉江偉，孫海英，柳嚴(yán)，趙鵬偉，孫倩

(1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，貴州550002)

目的 對比分析常規(guī)超聲和超聲造影實(shí)時判斷活體豬肝射頻消融(RFA)效果的價值。方法 對10只小型活體豬肝進(jìn)行RFA,術(shù)后即刻行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，處死后切取消融灶行病理檢查；比較三種檢查方法測得的消融灶范圍，以組織切片病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分析超聲造影判斷消融灶是否完全消融的價值。結(jié)果 10只活體豬肝共產(chǎn)生43個消融灶，常規(guī)超聲所測消融灶左右徑、垂直徑及所計算出的面積均小于大體標(biāo)本(P均﹤0.05)，二者各指標(biāo)均相關(guān)(r分別為0.977、0.943、0.956，P均﹤0.05)；超聲造影所測消融灶左右徑、垂直徑及所計算出的面積均與大體標(biāo)本差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，二者各指標(biāo)均相關(guān)(r分別為0.949、0.958、0.919，P均﹤0.05)。組織切片病理檢查判斷30個消融灶不完全消融、13個完全消融，超聲造影判斷28個消融灶不完全消融、15個完全消融。超聲造影判斷消融灶的準(zhǔn)確率為81.4%、靈敏性為83.3%、特異性為76.9%、陽性預(yù)測值為89.3%、陰性預(yù)測值為66.7%、漏診率為16.7%、陽性似然比為3.61、陰性似然比0.22, 與組織切片病理檢查判斷消融灶是否完全消融的結(jié)果相一致(P=0.727)。結(jié)論 在RFA術(shù)后常規(guī)超聲實(shí)時判斷活體豬肝射頻消融灶范圍的價值有限，超聲造影能夠?yàn)镽FA術(shù)后實(shí)時判斷活體豬肝射頻消融灶范圍及是否完全消融提供可靠的影像學(xué)判斷依據(jù)。

肝臟；射頻消融；常規(guī)超聲檢查；超聲造影檢查；豬

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率分別占惡性腫瘤中的第 4 位和第 3 位[1]。肝癌主要治療方法有肝切除、肝移植、熱消融術(shù)等，其中首選手術(shù)切除治療[2]。但是，肝癌起病隱匿，常伴有肝炎、肝硬化等肝病背景，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，不適宜行根治性手術(shù)，因此僅10%～20%的患者實(shí)施外科手術(shù)或肝移植[3]。近年來，射頻消融(RFA)作為肝癌的微創(chuàng)治療被日益重視[4～6]，但難以保證腫瘤灶在單次治療后完全壞死，腫瘤殘留與復(fù)發(fā)仍是RFA治療的一大難題[7]。因此，及時明確RFA術(shù)后消融灶的范圍并了解有無腫瘤殘留顯得非常重要。2016年4～ 8月,我們在活體豬肝RFA術(shù)后即刻行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，探究二者對活體豬肝RFA術(shù)后射頻消融灶范圍及徹底性的實(shí)時判斷價值。

1 材料與方法

1.1 材料 小型豬10只，體質(zhì)量40～45 kg， 6～12月齡，雌雄不限，購自貴陽中醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動物研究所。RITA MODELF型射頻儀(美國)，輸出頻率460 kHZ，最高溫105 ℃，StarBrust SDE帶鞘集束射頻消融針，展開直徑2～5 cm。Mingdray超聲儀，探頭為C5～2E，頻率2.0～5.0 MHz。超聲造影劑Sonovue為意大利Bracco公司生產(chǎn)，麻醉劑為戊巴比妥鈉、陸眠寧。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 射頻消融方法 將豬用戊巴比妥鈉、陸眠寧肌內(nèi)注射麻醉，先以常規(guī)超聲掃描活體豬肝選取待消融部位，盡量避免肝內(nèi)大血管。待消融部位選定后，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮將射頻針刺入到肝臟內(nèi)的待消融部位，展開多極針,觀察針尖達(dá)滿意位置后開啟射頻儀；設(shè)置溫度為105 ℃，功率150 W，時間5.5 min。當(dāng)儀器顯示各方位的電極溫度達(dá)105 ℃時開始計時，以擬定直徑3 cm進(jìn)行RFA。治療結(jié)束后，緩慢拔出電極針防止出血。

1.2.2 消融效果觀察方法 ①常規(guī)超聲檢查：RFA結(jié)束后常規(guī)超聲即刻掃描消融灶范圍，選取最大切面測量其左右徑、垂直徑。②超聲造影檢查：常規(guī)超聲檢查完成后即刻行超聲造影檢查，先予以常規(guī)超聲選定消融灶的最佳位置及最大切面；將超聲造影劑予以5 mL生理鹽水稀釋后抽取2.4 mL經(jīng)耳緣靜脈團(tuán)注，隨即用5 mL生理鹽水沖洗，連續(xù)采集3～5 min的動態(tài)圖像存儲于硬盤內(nèi)。在超聲造影動脈期的最大切面中測量其左右徑、垂直徑，并判斷其是否完全消融。完全消融表現(xiàn)為各期均無增強(qiáng)；消融不完全為消融灶的內(nèi)部或周圍有動脈期的高增強(qiáng)，門脈期、延遲期呈低或無增強(qiáng)。③大體標(biāo)本與組織切片病理學(xué)觀察：超聲檢查結(jié)束后將豬處死，切取消融灶所在肝葉；切開消融灶力求與影像切面一致，測量其左右徑、垂直徑。大體標(biāo)本用4%甲醛固定，以間隔0.4 cm切取組織進(jìn)行蠟塊包填，HE染色后行組織病理學(xué)觀察。完全消融灶內(nèi)無正常肝細(xì)胞殘留，如果有殘留即為不完全消融灶。所有數(shù)據(jù)均取3次測量的平均值，按橢圓形公式計算消融灶面積。

2 結(jié)果

RFA術(shù)后10只活體豬肝共產(chǎn)生43個射頻消融灶，以活體豬肝的大體標(biāo)本測量值和組織切片病理學(xué)觀察為金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)超聲所測消融灶左右徑、垂直徑及所計算出的面積均小于大體標(biāo)本(P均﹤0.05)，超聲造影所測消融灶左右徑、垂直徑及所計算出的面積均與大體標(biāo)本差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹥0.05)，見表1。常規(guī)超聲與大體標(biāo)本左右徑、垂直徑及所計算出的面積相關(guān)(r分別為0.977、0.943、0.956，P均﹤0.05)，超聲造影與大體標(biāo)本左右徑、垂直徑及所計算出的面積相關(guān)(r分別為0.949、0.958、0.919，P均﹤0.05)。

表1 三種方法測量消融灶范圍結(jié)果比較±s)

注：與大體標(biāo)本比較，*P<0.05。

組織切片病理檢查判斷30個消融灶不完全消融，13個完全消融。超聲造影判斷28個消融灶不完全消融、15個完全消融，有3個不完全消融灶、5個完全消融灶與組織切片病理檢查不一致。超聲造影判斷消融灶的準(zhǔn)確率為81.4%、靈敏性為83.3%、特異性為76.9%、陽性預(yù)測值為89.3%、陰性預(yù)測值為66.7%、漏診率為16.7%、陽性似然比為3.61、陰性似然比0.22, 與組織切片病理檢查判斷消融灶是否完全消融的結(jié)果相一致(P=0.727)。

3 討論

目前RFA在肝臟惡性腫瘤的非手術(shù)治療中運(yùn)用非常廣泛，但術(shù)后消融灶的范圍、腫瘤殘留是局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素[8,9]。影像學(xué)檢查是評價RFA術(shù)后療效最重要的方法，包括增強(qiáng)CT、MRI、常規(guī)超聲、超聲造影等，其中國內(nèi)外學(xué)者以增強(qiáng)CT作為判斷RFA療效的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。但是，RFA術(shù)后1周內(nèi)消融灶周圍會產(chǎn)生反應(yīng)性充血水腫，早期行CT檢查時會增加其判斷是否完全消融的難度[11],因此不適于RFA術(shù)后早期療效評價。近年來，由于超聲造影具有實(shí)時、安全、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好、無創(chuàng)傷、無輻射等特點(diǎn)[12,13]，在臨床上運(yùn)用日益受到重視。然而，RFA術(shù)后何時開始運(yùn)用超聲造影進(jìn)行療效判斷存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為 RFA 術(shù)后應(yīng)盡早行超聲造影檢查[14]，而有學(xué)者則認(rèn)為RFA 術(shù)后1個月行超聲造影才具有較高的敏感性和特異性[15]。超聲造影的第三代造影劑是一種真正的血池造影劑，不會彌散于血管外間隙，因而沒有造影劑在細(xì)胞間隙沉積的現(xiàn)象；而且，其可明顯增強(qiáng)血液的回聲信號，實(shí)時顯示組織的灌流、殘余灶的血供情況。所以，超聲造影是一種能用于RFA術(shù)后早期療效評估的影像學(xué)檢查方法。

3.1 常規(guī)超聲和超聲造影對消融范圍的判斷 本實(shí)驗(yàn)以正常豬肝作為研究對象，將常規(guī)超聲所測量消融灶最大切面的左右徑、垂直徑及所計算出的面積與大體標(biāo)本的結(jié)果進(jìn)行比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，同時線性相關(guān)性分析提示相關(guān)性較高。考慮正常豬肝組織RFA術(shù)后，由于消融的程度不一,可能呈等回聲或高回聲表現(xiàn)的不均勻高回聲團(tuán)塊；然而，RFA時肝組織受熱、炭化產(chǎn)生氣體，常規(guī)超聲檢查時超聲空化，氣體可變性大，所以消融灶的高回聲團(tuán)塊常引起回聲加強(qiáng)，甚至超出消融范圍。因此，受到氣體等因素的干擾，使常規(guī)超聲對活體豬肝射頻消融術(shù)后消融范圍的實(shí)時測量結(jié)果引起偏差。本實(shí)驗(yàn)中超聲造影與大體標(biāo)本的消融灶范圍結(jié)果相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，同時線性相關(guān)性分析相關(guān)性極高，因而超聲造影可用于在活體豬肝RFA術(shù)后消融范圍的實(shí)時判斷，并且可以提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。因此，超聲造影相比于常規(guī)超聲更適于對活體豬肝RFA術(shù)后消融灶范圍的實(shí)時判斷。

3.2 超聲造影對消融灶是否完全消融的判斷 超聲造影判斷消融灶是否完全消融，均以消融灶是否有增強(qiáng)即超聲造影劑進(jìn)入消融灶作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；其病理基礎(chǔ)是消融灶內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，無血液供應(yīng)則造影劑無法進(jìn)入消融灶內(nèi)。與大體標(biāo)本的判斷結(jié)果相比較，本實(shí)驗(yàn)超聲造影有8個消融灶是不一致的。其中5個消融灶在超聲造影中各期均無增強(qiáng)，而大體標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)有殘留的正常肝組織細(xì)胞屬于漏診。另外3個消融灶表現(xiàn)為消融灶周圍出現(xiàn)1～2 mm的細(xì)薄狀強(qiáng)回聲帶，在動脈期高增強(qiáng)，門脈期及延遲期仍為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)的不完全消融的表現(xiàn)，行組織切片病理檢查并未見正常肝細(xì)胞殘留而為反應(yīng)性充血帶。因此，在RFA術(shù)后行超聲造影時應(yīng)注意區(qū)別消融灶周邊的反應(yīng)性充血帶，其更多表現(xiàn)為沿消融灶邊緣的細(xì)薄均勻、形態(tài)規(guī)則的高回聲增強(qiáng)帶；而消融灶有殘留時的邊緣表現(xiàn)更多為團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀的高回聲增強(qiáng)團(tuán)。與組織切片病理結(jié)果相比較，超聲對消融灶消融情況的判斷準(zhǔn)確率為81.4%、靈敏性為83.3%、特異性為76.9%，且McNemar檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明超聲造影在實(shí)時判斷活體豬肝RFA術(shù)后消融灶的是否完全消融時能提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)證明在利用常規(guī)超聲對活體豬肝RFA術(shù)后消融灶范圍的實(shí)時判斷時，因受到氣體等相關(guān)因素的影響雖能測量消融灶的范圍但偏差較大，所以不能提供可靠的判斷結(jié)果；然而，實(shí)時超聲造影對于消融灶的范圍不僅能夠較為清晰地顯示其大小，而且還能判斷消融灶是否完全消融。因此，活體豬肝RFA術(shù)后超聲造影能為消融灶的范圍及是否完全消融提供可靠的實(shí)時判斷依據(jù)。因此，對于RFA術(shù)后需要即刻行二次補(bǔ)充射頻消融治療時，建議在超聲造影實(shí)時引導(dǎo)下進(jìn)行。然而，本實(shí)驗(yàn)的有效性及實(shí)用性有待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

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貴州省科技廳聯(lián)合基金資助項(xiàng)目(黔科合LH字2014-7016號)。

黃建釗(E-mail： huangjzgz@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.10.009

R445.1

A

1002-266X(2017)10-0031-03

2016-11-21)