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    經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指

    2017-04-29 00:00:00劉小陽(yáng)陶美仇彬周海林
    健康前沿 2017年11期

    摘要:目的:介紹一種腱性錘狀指的手術(shù)方法并分析其臨床療效。方法:回顧性分析自2010年7月至2016年7月我科對(duì)53例腱性錘狀指使用經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果:術(shù)后41例獲得隨訪,時(shí)間為6個(gè)月到6年半,平均 18 月,根據(jù)TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)27例,良 13 例,差1例,優(yōu)良率97.6% 結(jié)論: 經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)費(fèi)用低、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)便、可以早期功能鍛煉,臨床療效滿意,值得臨床特別是基層醫(yī)院推廣。

    關(guān)鍵詞:腱損傷;外科手術(shù);腱性錘狀指

    指伸肌腱在Ⅰ區(qū)的斷裂致遠(yuǎn)節(jié)手指不能伸直,呈現(xiàn)屈曲畸形,稱錘狀指。錘狀指不經(jīng)治療可繼發(fā)鵝頸畸形,嚴(yán)重影響患指功能及外觀[1]。臨床中多數(shù)閉合性錘狀指可保守治療,但對(duì)于不能耐受外固定者或不愿意長(zhǎng)時(shí)間行石膏或支具外固定者可早期行手術(shù)治療。目前手術(shù)治療方法較多,各有優(yōu)缺點(diǎn),如錘狀指復(fù)發(fā)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,關(guān)節(jié)僵硬及退變等[2]。自2010年7月至2016年7月我科對(duì)53例腱性錘狀指使用經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療,41例獲得隨訪,結(jié)果滿意。

    資料與方法

    一、一般資料

    本組獲得隨訪者41例,男27例,女14例;年齡17—54歲,平均36.5歲。右側(cè)31例,左側(cè)10例,均為單指受傷,傷指指別:示指8例、中指13例,環(huán)指15例、小指5例。致傷原因:戳傷27例,重物或機(jī)器擠傷9例,銳器割傷4例,打架致傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間2小時(shí)到7天。臨床表現(xiàn)為傷后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈錘狀畸形或不能伸直或伸直乏力,伴局部疼痛。術(shù)前X線未見末節(jié)指骨基底骨折或僅微小骨片。

    二、手術(shù)方法

    采用指根阻滯或臂叢阻滯麻醉。于指根皮筋止血帶控制下作遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)的橫“Z”形切口或類“H”形切口,對(duì)4例原有傷口者作常規(guī)清創(chuàng)后向遠(yuǎn)近端延長(zhǎng)傷口,切開皮膚,皮下組織,小心向遠(yuǎn)近端掀起皮瓣,顯露肌腱近斷端約0.5CM及止點(diǎn)。稍清理腱斷端拉絲狀腱束使大致整齊。以直徑1MM克氏針經(jīng)指端鉆入,將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于過伸10°—15°位,剪斷克氏針并將針尾折彎呈傘柄狀。在肌腱止點(diǎn)兩側(cè)分別以1.2MM克氏針鉆孔,孔的方向?yàn)樵谑笭蠲嫔吓c指骨軸線約呈45°角,在冠狀面上互相向掌側(cè)交匯。以4-0 Prolene線作肌腱游離端Kessler法縫合,將縫針折直,經(jīng)一側(cè)骨孔向指腹穿出,以5ML注射器針頭自另一側(cè)骨孔亦向指腹穿出,以蚊式血管鉗鈍性分離兩針頭間皮膚軟組織直達(dá)骨面。將縫線針頭進(jìn)一步拔出后刺入注射器針頭內(nèi),以注射器針頭為引導(dǎo)向指背引出,拉緊縫線后打結(jié)。另以5-0 Prolene線作腱斷端與止點(diǎn)周邊組織間斷或連續(xù)縫合以加強(qiáng)。沖洗后全層縫合傷口。對(duì)腱斷端有微小骨片不影響縫合者仍按上法處理,對(duì)骨片不能整復(fù)且影響縫合者給予除去骨片。

    示意圖說明:圖1:以1mm克氏針作遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸位固定,以1.2mm克氏針作末節(jié)指骨鉆孔,孔的方向矢狀面上與末節(jié)指骨縱軸呈約45°角,在冠狀面上互相向掌側(cè)交匯。以4-0 Prolene線作肌腱游離端Kessler法縫合。圖2、3:將縫針折直,經(jīng)一側(cè)骨孔向指腹穿出,以5ML注射器針頭自另一側(cè)骨孔亦向指腹穿出。

    三、術(shù)后處理

    術(shù)后可給予小鋁板作中遠(yuǎn)節(jié)指體保護(hù)或不作保護(hù), 近指間關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)。6周拔除克氏針,作遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。

    結(jié) 果

    本組獲得隨訪者41例,40例傷口一期愈合,有1例術(shù)前為重物砸傷者出現(xiàn)傷口皮緣小面積壞死,經(jīng)換藥后愈合,但局部疤痕較硬并影響功能。隨訪最長(zhǎng)時(shí)間為6年半,最短為6個(gè)月,平均18個(gè)月。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)推薦的TAM評(píng)定法[3],我們以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)對(duì)比,活動(dòng)度正常評(píng)定為優(yōu);活動(dòng)度gt;健側(cè)75%為良;活動(dòng)度gt;健側(cè)50%為可;活動(dòng)度lt;健側(cè)50%為差。評(píng)定結(jié)果為優(yōu)27例,良 13 例, 差1例,優(yōu)良率97.6% 。出現(xiàn)傷口愈合問題的一例患者結(jié)果為差;另有兩例患者訴指腹作皮膚軟組織分離處較硬疤痕,但不影響功能且無(wú)疼痛。所有患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等退變性表現(xiàn),均對(duì)治療效果表示滿意。

    討 論

    錘狀指是臨床常見疾患,治療方法多樣,報(bào)告以保守治療為主,有夾板治療[4-5],有微型石膏治療[6],有外科手術(shù)治療[7-8],具體選擇何種治療方式尚存在爭(zhēng)議。但保守治常常因不能耐受而出現(xiàn)效果不理想,特別是在基層醫(yī)院,甚至引發(fā)糾紛,所以我們對(duì)于不能良好配合和理解的患者均采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法多樣,有抽出鋼絲紐扣固定法、克氏針固定法、微骨錨固定法、克氏針張力牽引法等,但會(huì)有指腹壓瘡、異物感染、伸直不全等并發(fā)癥發(fā)生[9],或者術(shù)后需仔細(xì)護(hù)理牽引縫線及克氏針,有出現(xiàn)克氏針旋轉(zhuǎn)或縫線斷裂之虞[10]。

    本組手術(shù)主要針對(duì)新鮮損傷患者,經(jīng)將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于過伸位后往往腱斷端與止點(diǎn)間已基本對(duì)合或僅殘留約1mm的間隙,這亦與國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)報(bào)告吻合[11],再利用Prolene線稍加張力縫合即可確保腱斷端與止點(diǎn)緊密接觸。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn):①術(shù)中先將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)用克氏針固定于過伸位,中、末節(jié)指體成一整體,骨孔鉆入方向?yàn)樽院笙蚯?,使操作十分方便?jiǎn)單,往往整個(gè)手術(shù)可以只約二十分鐘即完成;②縫線全程位于皮內(nèi),無(wú)壓瘡、斷裂之虞,護(hù)理簡(jiǎn)單;③6周拔除克氏針后保留的縫合線仍有把持作用,無(wú)需另外副加外固定,可以放心功能鍛煉而不會(huì)出現(xiàn)腱愈合瘢痕延長(zhǎng)致伸直不全;④不需要昂貴的器材,明顯降低了治療費(fèi)用。

    手術(shù)操作注意事項(xiàng):①兩骨孔的方向力爭(zhēng)在指腹交匯,以盡可能少的分離指腹皮膚軟組織,從而減少后期指腹疤痕及異感,本組患者39例隨訪均未見明顯指腹疤痕,但有2例訴指腹疤痕均為初期經(jīng)驗(yàn)不足,骨孔間距較遠(yuǎn),指腹組織分離量較大者,如術(shù)中確已出現(xiàn)間距較大,建議利用尖刀片作銳性分離以減小疤痕而無(wú)需另外鉆孔。②腱斷端Kessler縫合時(shí),距斷緣無(wú)需過遠(yuǎn),因?yàn)榻?jīng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸固定后,腱斷端與止點(diǎn)已基本能對(duì)合,如距離過遠(yuǎn)反而會(huì)導(dǎo)致縫合處張力過大,只需確定不會(huì)出現(xiàn)縫線切割肌腱即可。③整個(gè)手術(shù)過程中需注意保護(hù)切口遠(yuǎn)近端皮瓣,避免出現(xiàn)壞死,本組有一例因出現(xiàn)皮緣壞死愈后疤痕增生,影響功能鍛煉最終功能結(jié)果為差。

    總之,經(jīng)矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指療效確切,手簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)方便,值得臨床推廣。

    參考文獻(xiàn):

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    [11] 孫文弢,張文龍. 近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)伸肌腱Ⅰ-Ⅱ區(qū)張力影響的解剖學(xué)研究[J]. 中華手外科雜志,2016,32(3):207-209.

    作者簡(jiǎn)介:劉小陽(yáng) 副主任醫(yī)師2001年本科畢業(yè)后一直從事骨科工作,近十年主要從事手、足顯微外科工作。

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