維持性血液透析患者兩種部位臨時(shí)性中心靜脈置管感染的發(fā)生率及細(xì)菌分布情況

摘要：目的：探討維持性血液透析（MHD）患者兩種部位中心靜脈置管相關(guān)感染的發(fā)生率及細(xì)菌分布情況。方法：回顧性分析2013年1月1日至2017年9月30日在本院血液透析室收治的264例使用臨時(shí)性中心靜脈置管進(jìn)行血液透析患者的相關(guān)資料，分為觀察組（頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管，157例）和對(duì)照組（股靜脈臨時(shí)置管，107例）。結(jié)果：1.頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管感染發(fā)生率低于股靜脈臨時(shí)置管： 264例臨時(shí)性中心靜脈置管患者，發(fā)生感染36次，總感染發(fā)生率為13.64%（36/264）。觀察組感染發(fā)生率為10.19%（16/157），低于對(duì)照組的18.69%（20/107），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2.細(xì)菌分布情況：致病菌主要是革蘭陽(yáng)性菌，金黃色葡萄球菌最常見。結(jié)論：使用臨時(shí)性中心靜脈置管進(jìn)行血液透析時(shí)，首選頸內(nèi)靜脈置管，次選股靜脈置管，常見的感染致病菌主要是革蘭陽(yáng)性菌，以金黃色葡萄球菌最常見，在培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前可先經(jīng)驗(yàn)性治療，然后根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素。

關(guān)鍵詞：血液透析，中心靜脈置管，感染

Abstract： Objective： To investigate the incidence and bacterial distribution of central venous catheter related infections in two sites of maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods： a retrospective analysis from January 1， 2013 to September 30， 2017 catheterization related data in hemodialysis patients in the hemodialysis center of our hospital 264 patients with temporary central venous， divided into observation group （temporary internal jugular vein catheter， 157 cases） and control group （provisional femoral vein catheter， 107 cases）. Results： 1. the incidence of temporary catheter infection of internal jugular vein was lower than that of femoral vein temporary catheter： 264 cases of temporary central venous catheter patients， 36 times of infection， the total infection rate was 13.64% （36/264）. The incidence of infection in the observation group was 10.19% （16/157）， which was lower than that of the control group （18.69%） （20/107）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 2. the distribution of bacteria： gram positive bacteria are the main pathogens， Staphylococcus aureus is the most common. Conclusion： the use of temporary central venous hemodialysis catheter， preferred internal jugular vein catheter， venous catheterization time picking， the common pathogens are mainly gram positive bacteria， with the most common Staphylococcus aureus in culture results did not come out before the first empirical treatment， then according to the results of culture and sensitivity. Select the appropriate antibiotics.

血管通路是血液透析患者的生命線，據(jù)張曉華[1]等調(diào)查統(tǒng)計(jì)，首次血液透析時(shí)使用的血管通路中，臨時(shí)中心靜脈置管居于第1位，其次為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）。AVF因其方便、安全、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少等成為維持性血液透析患者的第一選擇[2]，但由于各種原因部分患者不能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，不得不使用中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行透析[3]。感染是中心靜脈置管的最常見的并發(fā)癥，既危害患者的健康，又耗費(fèi)大量醫(yī)療資源。本文針對(duì)本院血液透析室收治的使用臨時(shí)性中心靜脈留置導(dǎo)管透析的患者進(jìn)行資料收集整理分析，探討維持性血液透析（MHD）患者兩種部位中心靜脈置管相關(guān)感染的發(fā)生率及細(xì)菌分布情況，為置管部位選擇及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年1月至2017年9月所有在本院血液透析室使用臨時(shí)性中心靜脈置管進(jìn)行血液透析的患者共264例，按不同置管部位將所有患者分為觀察組（頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管組，157例）和對(duì)照組（股靜脈臨時(shí)置管組，107例）。收集兩組患者的性別、年齡、置管部位、置管型號(hào)、基礎(chǔ)疾病、致病菌。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

兩組臨時(shí)性中心靜脈置管患者的基本資料（例，%）

觀察組對(duì)照組

性別：男/女85/7249/58

平均年齡（x±s，歲）53.14±10.1253.92±10.59

置管位置頸內(nèi)靜脈股靜脈

導(dǎo)管型號(hào)13.5F×13.5cm12F×15cm

基礎(chǔ)疾病

慢性腎小球腎炎5537

糖尿病腎病

高血壓腎損害

腫瘤相關(guān)性

血管炎

急性腎衰

多囊腎

梗阻性腎病

其他40

12

8

6

7

7

7

1532

8

10

0

12

4

2

2

1.2研究方法

1.2.1置管方法：對(duì)于需要血液透析的患者，根據(jù)病情、個(gè)體差異、血管情況分別選擇在頸內(nèi)靜脈或者股靜脈進(jìn)行中心靜脈置管，均嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程，應(yīng)用Seldinger技術(shù)行中心靜脈置管。在患者停止血液透析或更換其他血管通路進(jìn)行血液透析后拔出導(dǎo)管，臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間1周至2月不等。

1.2.2透析方法：采用碳酸氫鹽透析液，雙極反滲水，費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，德朗B14H一次性使用透析器，低分子肝素或肝素鈉抗凝，一次性透析用血液回路管，血流量200-280ml/min，每周透析2-3次，4h/次，每次超濾量參考干體重，透析結(jié)束后應(yīng)用純肝素鈉封管。

1.2.3中心靜脈置管感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：置管感染分局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。皮膚感染表現(xiàn)為出口處皮膚紅、腫、熱、痛等，可有膿性分泌物，分泌物培養(yǎng)可陽(yáng)性。CRBSI表現(xiàn)為開始透析1小時(shí)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，體溫多38℃以上，血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高，導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，并排除其他部位感染。感染發(fā)生時(shí)間在置管后當(dāng)天至數(shù)月不等。

1.2.4中心靜脈置管感染的處理：（1）局部感染：碘伏消毒換藥，有膿性分泌物時(shí)留取分泌物培養(yǎng)+藥敏，百多邦外用，口服或全身應(yīng)用抗生素1周。（2）CRBSI：抽取導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)+藥敏、血常規(guī)、降鈣素原等檢查，全身應(yīng)用抗生素，并抗生素肝素封管，然后待培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感抗生素，治療2周，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)拔管；或一經(jīng)診斷為CRBSI立即拔管，然后全身應(yīng)用抗生素。

1.2.5統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入。對(duì)患者的一般資料、置管部位、導(dǎo)管型號(hào)進(jìn)行一般描述統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）、百分比描述，P>0.05表示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P <0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組置管感染的發(fā)生率低于對(duì)照組。

264例患者中，發(fā)生局部感染和CRBSI共36例，總感染發(fā)生率為13.64%（36/264）。觀察組感染發(fā)生率為10.19%（16/157），對(duì)照組感染發(fā)生率18.69%（20/107），兩組行t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 置管感染的細(xì)菌分布情況：

36例置管感染中CRBSI感染19例，送檢19例，血培養(yǎng)陽(yáng)性18例，有1例培養(yǎng)陰性。局部感染17例中，送檢10例，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性8例，有2例培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。致病菌中革蘭陽(yáng)性菌（17例）和革蘭陰性菌（9例），所占比例分別為65.38%和34.62%。

3 討論

3.1 置管部位與置管感染的關(guān)系 本文資料顯示，頸內(nèi)靜脈和股靜脈兩個(gè)部位行中心靜脈置管后出現(xiàn)置管感染的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，頸內(nèi)靜脈置管感染率明顯低于股靜脈，并且總的感染率低于韓琳等[4]報(bào)道的導(dǎo)管感染率。原因可能是股靜脈位于腹股溝區(qū)，鄰近尿道及肛門，導(dǎo)管口及置管周圍皮膚容易受到細(xì)菌污染而發(fā)生皮膚感染或血行感染，并且下肢活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致置管周圍滲血，增加感染的機(jī)會(huì)。因此股靜脈置管患者應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，減少活動(dòng)，保持局部清潔干燥。

3.2 置管感染的細(xì)菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主 目前醫(yī)療水平，一旦考慮感染性疾病均建議進(jìn)行培養(yǎng)，如血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)等，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感合適的抗生素治療，但在培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)前需要經(jīng)驗(yàn)性用藥，為此了解中心靜脈置管感染的常見致病菌分布情況非常有必要。本文資料顯示我院臨時(shí)性中心靜脈置管感染的致病菌為革蘭陽(yáng)性菌（17例）和革蘭陰性菌（9例），所占比例分別為65.38%和34.62%。和其他研究[5]一樣，金黃色葡萄球菌仍是導(dǎo)管感染率最高的致病菌，主要來(lái)源于皮膚表皮及創(chuàng)面，其感染途徑可能是插管時(shí)導(dǎo)管腔內(nèi)被污染，或皮膚寄生菌在導(dǎo)管表面定植，從置管出口處間隙進(jìn)入皮下組織及血管內(nèi)。為此在置管操作前最好局部皮膚清潔消毒，手術(shù)過(guò)程中、導(dǎo)管換藥、上下機(jī)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作非常有必要，患者每日可用葡萄糖氯已定消毒導(dǎo)管周圍皮膚，減少皮膚寄生菌生長(zhǎng)。

綜上所述，當(dāng)患者需要臨時(shí)性中心靜脈置管進(jìn)行血液透析時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈，如患者有嚴(yán)重心衰不能平臥配合手術(shù)或頸部血管內(nèi)徑細(xì)等情況時(shí)，可以選擇股靜脈置管，并且在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，減少感染的機(jī)會(huì)。

參考文獻(xiàn)

[1]張曉華、李靜、王利華，近5年維持性血液透析患者的流行病學(xué)調(diào)查分析，中國(guó)血液凈化，2015，14（11）：698-702

[2]何冬梅，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理，護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，（3）：63-64

[3]韓琳等，血液透析患者臨時(shí)中心靜脈置管感染的相關(guān)因素分析，中國(guó)血液凈化，2014，13（1）：46-48