保膽手術(shù)后再次手術(shù)原因分析

摘要：目的 探討保膽手術(shù)后再次手術(shù)原因。 方法 對(duì)14例保膽手術(shù)后再次手術(shù)病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 14例保膽手術(shù)患者，再次手術(shù)。結(jié)論 保膽取石及切除膽囊息肉手術(shù)創(chuàng)傷小，保留膽囊，保留膽囊功能，但復(fù)發(fā)問(wèn)題無(wú)法避免。

關(guān)鍵詞：保膽手術(shù)；術(shù)后復(fù)發(fā)；再次手術(shù)

膽囊結(jié)石、膽囊息肉具有較高的發(fā)病率，目前治療以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，以及內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越廣泛、熟練的使用以及內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，臨床上出現(xiàn)“保膽手術(shù)”這一新手術(shù)方式。保膽微創(chuàng)手術(shù)取石（及息肉切除）術(shù)逐漸被廣大肝膽外科醫(yī)師所關(guān)注。但其弊端同樣被廣大肝膽外科醫(yī)生所關(guān)注。

對(duì)我院14例保膽手術(shù)后膽結(jié)石、膽囊息肉、術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)者，我院進(jìn)行再次手術(shù)。對(duì)14例患者進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡膽囊摘除術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石及保膽膽囊息肉切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：

1 一般資料：

14例患者中，年齡28—56歲，男性9例，女性6例。6例行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，8例行腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)。術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石（8例）、膽總管結(jié)石（2例）、膽囊息肉（4例）時(shí)間6個(gè)月--26個(gè)月，其中膽總管結(jié)石發(fā)現(xiàn)時(shí)間6個(gè)月、8個(gè)月（該2例患者第一次手術(shù)前B超、CT、核磁檢查均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石），其中2例膽總管結(jié)石行ERCP，4例由腹腔鏡膽囊摘除術(shù)術(shù)中中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹膽囊摘除術(shù)。8例直接開(kāi)腹手術(shù)。所有病例手術(shù)難度、時(shí)間明顯遠(yuǎn)高于一次手術(shù)。12例開(kāi)腹患者，腹腔均廣泛粘連，術(shù)后均留置腹腔引流管。

2 腹腔鏡膽囊摘除術(shù)：

2.1 腹腔鏡膽囊摘除術(shù)：

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡技術(shù)在膽道外科手術(shù)中的應(yīng)用。它能夠放大腹腔內(nèi)血管，因此對(duì)于膽管、血管的手術(shù)操作具有明顯的優(yōu)勢(shì)[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小，痛苦輕，康復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)替代絕大部分開(kāi)腹膽囊摘除術(shù)，成為“膽囊摘除術(shù)”的金標(biāo)準(zhǔn)。但因膽囊切除以后，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥。因此在肝膽外科出現(xiàn)保膽手術(shù)方式。

2.2膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS） 膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的近期或遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)，如消化不良、腹瀉、上腹反復(fù)性隱痛等；術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石；有報(bào)道可增加結(jié)腸癌的患病率可能[2]。

3 保膽微創(chuàng)手術(shù)取石（及息肉切除）：

3.1 傳統(tǒng)的保膽取石術(shù) 在纖維膽道鏡應(yīng)用于膽道外科手術(shù)之前，所謂的保膽取石術(shù)，是開(kāi)腹將膽囊切開(kāi)，用取石鉗盲目取石，這一取石過(guò)程中可能導(dǎo)致：1）結(jié)石夾碎，碎結(jié)石殘留或下移至膽總管；2）結(jié)石未能取盡；3）損傷膽囊壁，遺留結(jié)石形成病因。因此，這種手術(shù)方式很難取凈結(jié)石，很容易致結(jié)石殘留，并被誤以為是結(jié)石“復(fù)發(fā)”。目前這種保膽取石術(shù)現(xiàn)已廢除。

3.2 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)、膽囊息肉切除 又稱做腹腔鏡輔助小切口保膽術(shù)。在右肋緣下做一2～3cm的小切口，提出膽囊底至腹膜外，切開(kāi)膽囊底部，置入纖維膽道鏡，在鏡下直視觀察膽囊壁情況及腔內(nèi)結(jié)石情況，用取石網(wǎng)籃和吸附器及異物鉗等能夠取出各種大小結(jié)石或切除息肉。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有結(jié)石嵌頓于膽囊管，同時(shí)可用等離子碎石器擊碎結(jié)石，將結(jié)石取出。由于電子膽道鏡能夠隨意彎曲，對(duì)于膽囊內(nèi)部各個(gè)部位都能仔細(xì)觀察，因此更容易發(fā)現(xiàn)和處理結(jié)石、息肉殘留[3]。并且能夠同時(shí)清晰查看膽囊管開(kāi)口及通暢情況。由于膽道鏡的介入，使傳統(tǒng)的保膽術(shù)后殘石率降低至極限，甚至無(wú)結(jié)石殘留。并且取石的同時(shí)還可觀察膽囊粘膜的變化，對(duì)同時(shí)存在的膽固醇性息肉等良性息肉可一并去除。[4]。

3.3 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石、膽囊息肉切除術(shù) 將腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用于保膽手術(shù)中，互相協(xié)同，發(fā)揮腹腔鏡和膽道鏡二者各自的優(yōu)勢(shì)，將保膽取石術(shù)之優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步發(fā)揮。膽道鏡所可觀膽囊內(nèi)壁和腔內(nèi)狀況，而腹腔鏡對(duì)于膽囊外表及周?chē)鸂顩r則可充分顯露，尤其是膽囊管和膽總管的情況，二者結(jié)合可避免保膽取石時(shí)的遺漏。避免膽總管、肝門(mén)區(qū)血管等損傷。[5]。

3.4 保膽手術(shù)并發(fā)癥

3.4.1 保膽手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中無(wú)須處理膽囊頸及膽囊動(dòng)脈，因此出血、膽總管損傷等副損傷小。術(shù)后因膽囊保存，符合人體生理功能。

3.4.2 保膽手術(shù)缺點(diǎn)：任何保膽手術(shù)其本身必定破壞膽囊正常結(jié)構(gòu)，無(wú)論是采用3-0、4-0絲線甚至可吸收線，無(wú)論采用全程或粘膜層縫合等何種縫合方法[6]，且結(jié)果注定是破壞膽囊壁完整性及光滑性，必定遺留結(jié)石形成的原因。因此無(wú)論術(shù)前膽囊功能如何最終可導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[7]。術(shù)中可因牽拉膽囊、取石時(shí)均可能導(dǎo)致膽囊內(nèi)小結(jié)石下移至膽總管的可能，2例術(shù)后膽總管結(jié)石病例，于此有一定關(guān)聯(lián)。且術(shù)后形成局部粘連，導(dǎo)致再次腹腔鏡手術(shù)的困難。此外患者術(shù)后為預(yù)防復(fù)發(fā)，必須長(zhǎng)期口服藥物、多次復(fù)查，導(dǎo)致增加患者經(jīng)濟(jì)、心理等負(fù)擔(dān)。14例患者均存在上述問(wèn)題。

4 兩種術(shù)式主要分歧

4.1 結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題 膽囊結(jié)石形成原因與膽囊慢性炎癥，膽囊收縮功能降低、膽汁代謝、膽囊壁的光滑程度及患者年齡及激素水平變化，患者的飲食生活方式等諸多因素有關(guān)。因此單純?nèi)〕瞿懩医Y(jié)石，如果不能消除上述膽囊或者機(jī)體本身的致病因素，結(jié)石復(fù)發(fā)可能仍然較大。而對(duì)于膽囊息肉如果不能去除根源，單純切除肉眼所觀息肉，且結(jié)局必定復(fù)發(fā)，必定再次手術(shù)。

4.2 保留膽囊與切除膽囊的矛盾 目前保膽手術(shù)宣傳、強(qiáng)調(diào)保留膽囊的重要性、手術(shù)的完美性，強(qiáng)調(diào)切除膽囊的危害，但是有必要認(rèn)識(shí)到保膽手術(shù)后膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊息肉的復(fù)發(fā)，再次手術(shù)的復(fù)雜性，以及患者心理、生活費(fèi)用的壓力等。對(duì)于是否切除一個(gè)有功能、有部分病變的器官與是否保留一個(gè)雖有功能、但有器質(zhì)性病變、有隱患的器官，是所有外科醫(yī)生必須深入探討的問(wèn)題。因此對(duì)于是否保膽，不是治療的目的，治療的目的應(yīng)該是徹底治愈疾病，不能為了迎合部分病人、為所謂完美的手術(shù)而手術(shù)，治療疾病的最終目的應(yīng)避免反復(fù)手術(shù)，增加患者心理、生活等負(fù)擔(dān)。

4.3 因膽囊切除術(shù)后PCS，所有有部分學(xué)者提出保膽手術(shù)。膽囊切除術(shù)后綜合征PCS（指膽囊摘除后遺癥或再生性膽道綜合征）。指術(shù)前原有癥狀及特異性膽道癥狀（如右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等）及非特異性消化道癥狀（如：上腹飽脹、消化不良、右肩背部疼痛等）所致癥候群。發(fā)病率達(dá)10-30%。保膽手術(shù)后PCS為6.2%[8]。膽囊切除術(shù)及保膽術(shù)后出現(xiàn)相似的PCS發(fā)病率，表明膽囊切除非引起PCS的唯一原因[9]。保膽手術(shù)只是去除結(jié)石、息肉，并不能防止膽囊結(jié)石、息肉復(fù)發(fā)，特別是膽囊息肉，不可能取盡。因此從手術(shù)一開(kāi)始就注定一個(gè)難以避免、難以繞開(kāi)的復(fù)發(fā)問(wèn)題。保膽膽囊結(jié)石取出術(shù)對(duì)于多發(fā)性小結(jié)石，其取出過(guò)程中可導(dǎo)致小結(jié)因擠壓進(jìn)入膽總管，導(dǎo)致更為復(fù)雜的膽總管結(jié)石，2例術(shù)后膽總管結(jié)石患者與此有關(guān)。膽囊息肉不同于腸道息肉治療。腸道息肉復(fù)發(fā)，可通過(guò)自然腔道行2次，甚至多次手術(shù)。然腹腔保膽手術(shù)，必然存在腹腔粘連問(wèn)題，雖然目前有各種防粘連藥物，但依舊不能完全解決該問(wèn)題。因此，二次腹腔鏡膽囊手術(shù)難度必定增大。因此保膽手術(shù)有“簡(jiǎn)單問(wèn)題復(fù)雜化”現(xiàn)象[10]。保膽手術(shù)（結(jié)石、息肉）術(shù)后為預(yù)防復(fù)發(fā)必須改變不良飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣，治療導(dǎo)致結(jié)石形成相關(guān)疾病、長(zhǎng)期口服藥物：去氧膽酸類藥物（熊去氧膽酸）?；颊咝睦沓惺?、治療費(fèi)用將會(huì)增加。后期治療療程長(zhǎng)，副作用大、停藥后復(fù)發(fā)[11]。保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)高峰期在術(shù)后兩年內(nèi)，因此術(shù)后隨訪需集中在2年內(nèi)，3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，18個(gè)月，24個(gè)月，2年后，每年均需復(fù)查一次。且需長(zhǎng)期隨訪。資料顯示保膽取石5年結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)39.6%-41.6%[12]。

保膽取石術(shù)目前爭(zhēng)議依然較大，在肝膽界尚未達(dá)成共識(shí)。國(guó)外對(duì)于兒童的膽囊結(jié)石的保膽治療是個(gè)例外，兒童期的膽囊結(jié)石被認(rèn)為與成年人的膽囊結(jié)石病情不完全相同，國(guó)外對(duì)于兒童的保膽取石術(shù)報(bào)道總體而言病例數(shù)仍然較少，認(rèn)為保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率較低且治療效果良好[13]。因此，保膽手術(shù)仍然是小范圍內(nèi)開(kāi)展的一種術(shù)式。保膽手術(shù)在目前無(wú)明確國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)及遠(yuǎn)期效果無(wú)明確追蹤評(píng)價(jià)下因慎重進(jìn)行。腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的公認(rèn)的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。

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