經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床體會(huì)

摘要：目的：探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。方法：回顧分析為69例患者行經(jīng)臍單孔LA的臨床資料，臍部做一切口，置入自制器械通道施術(shù)。結(jié)果：69例均順利完成經(jīng)臍單孔LA，手術(shù)時(shí)間30～130min，平均（75.0±13.5）min；術(shù)中出血量0～10ml，術(shù)后6h下床活動(dòng)，排氣時(shí)間6～36h，平均（21.5±6.8）h；住院3～7d，平均（5.0±0.8）d；無(wú)殘端漏、出血、腹腔膿腫及切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，臍部切口均甲級(jí)愈合，無(wú)明顯瘢痕。結(jié)論：經(jīng)臍單孔LA安全、可行，術(shù)后疼痛更輕微，美容效果更好，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，容易被患者接受，利于技術(shù)的開(kāi)展。

關(guān)鍵詞：闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；經(jīng)臍；單孔；病例報(bào)告

闌尾炎是普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其治療已由傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA），而LA也經(jīng)歷了四孔法、三孔法、二孔法、經(jīng)臍單孔法等術(shù)式的演變。2013年4月至2016年11月我院共施行69例單孔LA，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 69例患者中男42例，女27例；13～52歲，平均（31.5±14.8）歲，急性單純性闌尾炎41例，化膿性闌尾炎20例，慢性闌尾炎8例，發(fā)病時(shí)間2～72h，體型中等，無(wú)肥胖患者，術(shù)前均行腹部彩超檢查無(wú)包塊。

1.2 應(yīng)用設(shè)備自制器械通道（切口保護(hù)器外接手套）、5mm腹腔鏡、一把預(yù)彎抓鉗，其他同普通腹腔鏡器械。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)LA。均氣管插管全麻。臍上緣或經(jīng)臍做長(zhǎng)1.5～2.0cm切口，直視下切開(kāi)腹壁各層組織，進(jìn)入腹腔，置入自制單孔腹腔鏡器械通道，建立氣腹，壓力維持在10～12mmHg，置入一把預(yù)彎腹腔鏡器械與一把普通腹腔鏡器械，提起闌尾尖端，使系膜呈帆狀展開(kāi)，電凝并切斷闌尾系膜，至闌尾根部，圈套器結(jié)扎闌尾根部，切斷闌尾，由臍部切口取出闌尾，全層縫合切口。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～130min，平均（75.0±13.5）min；術(shù)中出血量0～10ml，術(shù)后6h下床活動(dòng)，排氣時(shí)間6～36h，平均（21.5±6.8）h；住院3～7d，平均（5.0±0.8）d；無(wú)殘端漏、出血、腹腔膿腫及切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，臍部切口均甲級(jí)愈合，無(wú)明顯瘢痕。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、美容效果的要求越來(lái)越高，對(duì)減少心理創(chuàng)傷的要求也越來(lái)越高，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)恰恰能滿足這一要求，患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、美容效果好，而單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步強(qiáng)化了腹腔鏡手術(shù)的這些優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)由原來(lái)三處切口、兩處切口轉(zhuǎn)變?yōu)橐惶幥锌?，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，利于術(shù)后恢復(fù)，并且由原來(lái)多切口變?yōu)槟毑枯^為隱蔽的一處切口，進(jìn)一步提高了美容效果，尤其疤痕體質(zhì)的患者，臍部切口與原臍部皺褶融合，達(dá)到了無(wú)瘢痕的效果。

經(jīng)臍單孔LA是經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)指導(dǎo)下的一種新的手術(shù)方式，Pelosi等首先報(bào)道了25例單孔LA，將闌尾牽拉出體外，行闌尾切除術(shù)。朱江帆等在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道5例經(jīng)臍入路內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)。手術(shù)效果滿意，均能滿足患者對(duì)生理創(chuàng)傷及心理創(chuàng)傷的要求。我們施行單孔LA時(shí)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，適應(yīng)證主要包括：（1）無(wú)腹部手術(shù)史；（2）急性單純性闌尾炎；（3）急性化膿性闌尾炎早期；（4）慢性闌尾炎及急性發(fā)作者。對(duì)于肥胖、伴有彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫的患者不宜選擇經(jīng)臍單孔LA。我們認(rèn)為自制器械通道的優(yōu)點(diǎn)有：（1）安全、可靠；（2）可有效減少切口感染；（3）便于闌尾的取出；（4）不存在闌尾糞石殘留腹壁內(nèi)情況；（5）價(jià)格便宜。單孔LA所有手術(shù)器械均經(jīng)臍部切口進(jìn)入腹腔進(jìn)行操作，利因素包括：（1）為避免切口過(guò)大，減少創(chuàng)傷，只能應(yīng)用5mm腹腔鏡，視野較10mm腹腔鏡局限；（2）器械均經(jīng)臍部切口進(jìn)入腹腔，操作器械近乎平行，器械之間、器械與腹腔鏡之間互相干擾，互相碰撞，很難形成有效的操作三角，為克服上述各種不利因素，保證手術(shù)的順利安全進(jìn)行，我們認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)盡可能減少各種復(fù)雜操作，如打結(jié)、縫合等，手術(shù)最為關(guān)鍵的兩處為：闌尾系膜與根部的處理。闌尾系膜的處理方法各不相同，有的學(xué)者采用超聲刀，有的使用鈦夾，還有的采用電凝后結(jié)扎，上述各法價(jià)格貴，操作復(fù)雜。我們體會(huì)闌尾動(dòng)脈走行于系膜獨(dú)立緣，細(xì)小分支分布于闌尾，故可于系膜獨(dú)立緣由遠(yuǎn)及近分別電凝兩至三處，每次5～7s，凝閉闌尾動(dòng)脈，再緊貼闌尾將系膜電凝后撕下，直至根部，此時(shí)靠近闌尾處系膜只有細(xì)小毛細(xì)血管，電凝后能確保止血效果，且緊貼闌尾將系膜撕下，使闌尾裸化，便于將闌尾取出，無(wú)需標(biāo)本袋，注意電凝鉗電切過(guò)程中應(yīng)向上挑起，以免向下撕闌尾系膜過(guò)程中造成腸管損傷，同時(shí)也避免闌尾漿膜的撕裂。處理闌尾系膜的這種方法安全、可靠，我院自2002年開(kāi)展LA至今近500余例手術(shù)均用此方法處理闌尾系膜，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血，此法簡(jiǎn)單、安全、可靠。對(duì)于闌尾根部的處理，力求簡(jiǎn)單，以圈套器結(jié)扎為宜，力度不宜過(guò)大，過(guò)大容易造成闌尾根部斷裂，過(guò)小則殘端結(jié)扎不實(shí)，容易出現(xiàn)殘端漏，以線結(jié)拉緊，漿肌層顏色變白為宜，結(jié)扎前應(yīng)先用分離鉗鉗夾結(jié)扎處，查看有無(wú)結(jié)石，如有結(jié)石可將結(jié)石擠入腸管，或擠向闌尾遠(yuǎn)端，以免結(jié)扎處有糞石，造成闌尾殘端未完全結(jié)扎，出現(xiàn)殘端漏。最后注意切口的消毒，全層縫合，以免發(fā)生切口疝。總之，手術(shù)的順利與成功依賴于術(shù)者操作技術(shù)水平、患者的合理選擇、器械的合理應(yīng)用及減少術(shù)中復(fù)雜操作。但對(duì)于闌尾與周圍組織粘連嚴(yán)重的病例，及時(shí)增加切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是正確、必要的。

開(kāi)展初期，單孔法較三孔法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但隨著技術(shù)的熟練，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，兩者無(wú)明顯差異。經(jīng)臍單孔LA安全、可行，術(shù)后疼痛更輕微，美容效果更好。單孔LA更充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，又避免了費(fèi)用過(guò)高的情況，利于技術(shù)的開(kāi)展。