城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌現(xiàn)狀及對策分析

安靜棉

（河北曲陽縣人力資源和社會保障局）

【摘要】自1998年我國開始建立中國特色社會醫(yī)療保險體系至今，我國的醫(yī)療保險主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度組成，在實(shí)際運(yùn)行中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與“新農(nóng)合”由于制度分化、機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置、管理分離、資源分散，造成了居民重復(fù)參保，財政重復(fù)補(bǔ)貼，重復(fù)建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)。不但提升了行政管理成本，而且固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，不利于體現(xiàn)社會公平，不利于人力資源的流動，不利于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此應(yīng)整合管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌勢在必行。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險差異 統(tǒng)籌現(xiàn)狀 對策分析

本文從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險差異現(xiàn)狀，合并優(yōu)勢、考慮制度整合過程中可能出現(xiàn)的一些問題，提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的路徑。

一、新農(nóng)合在保障水平及管理上與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保存在著較明顯的差別

（一）籌資方式和水平差異

我縣居民醫(yī)?；I資分4類（普通居民、低保居民、重殘居民，60周歲以上低收入家庭）人群，財政補(bǔ)助來源包括中央、省、市、縣四級財政。四類群體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)貼不同。而新農(nóng)合繳費(fèi)水平由各統(tǒng)籌區(qū)確定，財政補(bǔ)助采取省、市、區(qū)和街道多級補(bǔ)助，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不分人員類別，財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)各區(qū)之間不統(tǒng)一。

（二）待遇水平差異

一是基金支付范圍不同。我縣居民醫(yī)保執(zhí)行河北省職工醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合執(zhí)行《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》。二是保障待遇水平不同。居民醫(yī)保保障普通門診、門診大病、住院及生育，新農(nóng)合保障待遇主要為普通門診和住院，住院檢查治療及醫(yī)用耗材，市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例普遍較低。

（三）管理體制方式差異

居民醫(yī)保由市人社部門負(fù)責(zé)管理，參照職工醫(yī)保管理模式，采取第三方付費(fèi)方式由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，基本實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。新農(nóng)合由各區(qū)自行統(tǒng)籌，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)牽頭管理，政策待遇、管理方式各不相同；參合人員不能跨區(qū)刷卡結(jié)算，管辦未實(shí)現(xiàn)分離。

二、推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌運(yùn)行的有利之處

推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌，是讓生活在保定市行政區(qū)域范圍內(nèi)的不同地域、不同空間的廣大城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)保障、醫(yī)療服務(wù)等方面機(jī)會均等、待遇公平，建立起一個覆蓋人群更大、管理更加科學(xué)、保障更加有力、群眾受益更多的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系。并軌運(yùn)行對經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展產(chǎn)生以下四個方面的有利影響。

（一）能夠提高基本醫(yī)療的保障能力

建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系后，根據(jù)保險的大數(shù)法則效應(yīng)，人數(shù)越多，保障能力越強(qiáng)，對改善全市中低收入人群基本醫(yī)療保障條件將非常有益。

（二）滿足了廣大農(nóng)民群眾日益增長的醫(yī)療保健需要

農(nóng)民住院比例和費(fèi)用的逐步，表明農(nóng)民對于醫(yī)療保健更加重視，同時在對基層農(nóng)民的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，參加新農(nóng)合已經(jīng)成為農(nóng)民的自覺行為，繳費(fèi)積極主動，也愿意多交些費(fèi)用享受更高的保障標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系后，不僅可以提高農(nóng)民的醫(yī)療保障待遇，還可以讓集中在城市三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更好的為廣大農(nóng)村群眾服務(wù)，滿足群眾不斷提升的看病就醫(yī)需要。

（三）加快推動城鄉(xiāng)一體化發(fā)展

建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，真正讓農(nóng)民及廣大農(nóng)村群眾真正獲得了與市民相同的醫(yī)療待遇，打破了城鄉(xiāng)分割的壁壘，體現(xiàn)了“人人平等”的要求，加快了農(nóng)民市民化進(jìn)程。據(jù)初步統(tǒng)計，全市郊縣已轉(zhuǎn)移的農(nóng)村勞動力中，約30%是跨區(qū)縣域流動，部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)縣比例更高，他們的就醫(yī)保障直接關(guān)系到個人的切實(shí)利益、關(guān)系到他們未來的生存和發(fā)展。建立起一體化的體系將極大地方便這些流動人群，而且隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，城鄉(xiāng)間人員流動將會更加頻繁、規(guī)模也將會更大，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障體系正適應(yīng)了城鄉(xiāng)融合發(fā)展的大趨勢。

（四）有效緩解“因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生

據(jù)不完全統(tǒng)計，農(nóng)村和城鎮(zhèn)低保對象中多大部分以上是因病返貧。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后，保障能力的增強(qiáng)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的提高，可以使廣大患病的群眾，獲得更多的補(bǔ)償幫助，降低自己的家庭支出，也讓政府的公共財政投入給予了最需要幫助的人群，從而提高公共財政補(bǔ)償?shù)尼槍π院陀行?，緩解城鄉(xiāng)中低收入人群因病返貧。可以說，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險投入越大、這些人群減支越多，返貧幾率越低，人民的幸福滿意度也就越高，對當(dāng)前建設(shè)“幸福曲陽”產(chǎn)生積極影響。

三、居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌存在的問題

（一）制度體系碎片化，統(tǒng)一政策難

保定市基本醫(yī)療保險改革堅持的是循序漸進(jìn)、統(tǒng)籌兼顧、分而治之原則，選擇的是多元制度安排和漸進(jìn)式改革路徑。在多元體制內(nèi)部，各個制度間呈現(xiàn)出明顯的“碎片化”特征。沒有形成全市統(tǒng)一的制度。還普遍存在各統(tǒng)籌區(qū)籌資水平相近，但報銷水平千差萬別的現(xiàn)象，加劇了碎片化。城鄉(xiāng)居民以戶籍、身份、區(qū)域?yàn)橐罁?jù)，被分類設(shè)計在不同的制度框架內(nèi)。這無疑加劇了制度碎片化，增強(qiáng)了多元基本醫(yī)療保險體制的封閉性，短期內(nèi)政策統(tǒng)一的代價和成本較大，如待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的“就高保障”原則，將對部分地區(qū)基金平衡帶來很大壓力。

（二）基金運(yùn)行壓力大，控制風(fēng)險難

基金安全運(yùn)行是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要保證。醫(yī)療保險統(tǒng)籌不同于養(yǎng)老保險統(tǒng)籌，實(shí)行的是“即保即付制”，提高統(tǒng)籌層次后，基金支出風(fēng)險將會大大增加。這種風(fēng)險集中體現(xiàn)：

基金征繳難度加大 、基金支出壓力加大 、控制醫(yī)療消費(fèi)增長壓力加大 、農(nóng)民繳費(fèi)較大增加。

（三）信息系統(tǒng)不連通，統(tǒng)一平臺難

功能齊全、設(shè)置合理的醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng)，是開展醫(yī)療保險工作的重要基礎(chǔ)，貫穿于籌資、基金管理、報銷等各項(xiàng)業(yè)務(wù)，涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位、參保個人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個主體。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，必須建立統(tǒng)一的信息管理平臺，但事實(shí)上，各個險種都從自身實(shí)際需要出發(fā)，采取自建或自租、自用的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)模式，開發(fā)出各自獨(dú)立的信息管理系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)部自成體系， 但各個系統(tǒng)之間卻難以實(shí)現(xiàn)相互溝通和信息共享，形成了一個個異構(gòu)的、封閉的“煙囪”系統(tǒng)。

（四）多部門分散管理，體制并軌難

城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合各自有專門的管理班子，設(shè)置不同的征繳、監(jiān)管、審核、財務(wù)等機(jī)構(gòu)，自行建設(shè)計算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)、設(shè)定自己的報銷項(xiàng)目和報銷標(biāo)準(zhǔn)，各自實(shí)施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。這些“各自為戰(zhàn)”的格局不利于醫(yī)療保險城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、險種間協(xié)調(diào)發(fā)展。實(shí)踐中，已經(jīng)出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)報銷的現(xiàn)象，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療保險的健康運(yùn)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌后，原先獨(dú)立運(yùn)作的兩個系統(tǒng)整合為一，將會對現(xiàn)有管理體制、利益分配帶來變化，影響一些現(xiàn)有體制下個人和組織的利益。

四、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作情況

（一）建立工作聯(lián)席工作會議制度

加強(qiáng)上下聯(lián)系和溝通協(xié)調(diào)，及時研究解決管理職能移交過程中出現(xiàn)的問題。

（二）理順管理體制

機(jī)構(gòu)職責(zé)移交劃轉(zhuǎn)過程中主要做法和原則：原由市衛(wèi)生局承擔(dān)的新農(nóng)合管理職責(zé)、市民政局承擔(dān)的困難人員醫(yī)療救助管理職責(zé)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)交由勞動保障部門承擔(dān)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。按照“人隨事走，分步到位”的原則，到2016年10月底，全部完成職能調(diào)整和機(jī)構(gòu)整合工作。

（三）整合制度框架

在職能完成移交后頒發(fā)《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》，邁出政策制度城鄉(xiāng)一體化的步伐。“繳費(fèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以戶口本為住，不允許選擇參保。鼓勵連續(xù)參保。

（四）整合信息系統(tǒng)

在制度一體后整合醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，將所有參保人群納入一個信息系統(tǒng)內(nèi)管理，參保人可在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)自行選擇定點(diǎn)、就醫(yī)、購藥，并可直接刷卡結(jié)算，享受實(shí)時結(jié)算和實(shí)時救助的待遇。

五、推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的路徑選擇

推進(jìn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，將居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度并軌，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”是“十二五”的重要民生任務(wù)，實(shí)現(xiàn)“城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)一行政管理，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，統(tǒng)一信息系統(tǒng)”這個目標(biāo)宜分步實(shí)施。具體來說，實(shí)行“三步走”戰(zhàn)略來實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

（一）第一步：穩(wěn)步建立起覆蓋全民、一定水平、靈活銜接的醫(yī)療保險體系

1.努力擴(kuò)大各項(xiàng)保障制度覆蓋面和受益面；

2.提升各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的保障水平，增強(qiáng)制度的吸引力和公信度；

3.建立穩(wěn)定合理的籌資機(jī)制，使制度有較強(qiáng)的保障能力和發(fā)展后勁；

4.建立管理體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，使制度發(fā)展有可靠的組織保證；

5.實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)療保險制度的兼容和轉(zhuǎn)換。

（二）第二步：合并制度，統(tǒng)一管理，提升層次

1.建立統(tǒng)一的制度體系。逐步實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等醫(yī)療保險制度的整合，不再因人群身份而分設(shè)不同的保險制度，將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民納入同一個制度保障范圍，消除城鄉(xiāng)差異，縮小保障水平的差距。

2.逐步縮小各項(xiàng)制度的保障水平差距。各項(xiàng)制度都要隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展不斷提高保障水平，滿足保障人群的需求，同時，要有針對性的縮小各項(xiàng)保障制度之間的差異，為下一步整合打下基礎(chǔ)。建立重特大疾病保障機(jī)制，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

3.整合經(jīng)辦管理體制，實(shí)行“集約化”管理。一是經(jīng)辦整合。整合行政管理職能，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險綜合管理職能統(tǒng)一劃歸人社部門。二是信息系統(tǒng)整合。加快信息系統(tǒng)建設(shè)，整合各項(xiàng)保障制度的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫平臺。三是規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，同時加強(qiáng)日常服務(wù)和監(jiān)督管理，加大政策的執(zhí)行力度，引導(dǎo)參保人員形成科學(xué)就醫(yī)觀念，提高基金使用效率。

（三）第三步：制度合并，統(tǒng)籌升級，城鄉(xiāng)一體

1.設(shè)立多層次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的待遇水平。雖然建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，但并不意味著制度內(nèi)的所有人群就必須承擔(dān)同等的繳費(fèi)義務(wù)，享受無差別的保障待遇，多層次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以體現(xiàn)在個人、財政補(bǔ)助上，多層次的保障待遇水平可以體現(xiàn)在待遇范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、個人分擔(dān)比例、支付限額、三個目錄范圍、繳費(fèi)年限等多個方面，進(jìn)行科學(xué)合理的區(qū)分和設(shè)計。

2.設(shè)立統(tǒng)一的管理部門， 保險基金統(tǒng)一管理。實(shí)現(xiàn)一體化管理的醫(yī)療保險制度，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一責(zé)任主體的管理。統(tǒng)一管理不只是簡單的業(yè)務(wù)劃轉(zhuǎn)，要體現(xiàn)功能的整合，增強(qiáng)支付費(fèi)用的“第三方” 和醫(yī)療保障需求方的話語權(quán)。未來機(jī)構(gòu)整合后，政府作為最大的醫(yī)療服務(wù)采購集團(tuán)，應(yīng)當(dāng)探索多種方式發(fā)揮出其強(qiáng)勢集團(tuán)客戶優(yōu)勢，壓縮醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛高的成本費(fèi)用，維護(hù)廣大參保人的利益，保障醫(yī)保基金的安全和制度的穩(wěn)健運(yùn)行。