我院非瓣膜性房顫患者抗凝治療現狀調查分析Δ

王長江，費愛麗，朱 航，王小琴，涂厲標（嘉興市第二醫(yī)院藥學部，浙江嘉興 314000）

·用藥分析與評價·

我院非瓣膜性房顫患者抗凝治療現狀調查分析Δ

王長江＊，費愛麗，朱 航，王小琴，涂厲標（嘉興市第二醫(yī)院藥學部，浙江嘉興 314000）

目的：了解非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療現狀，為其規(guī)范化抗凝治療提供參考。方法：選取我院2015年7月－2016年6月非瓣膜性心房顫動患者1 056例，按照《2012年歐洲心臟病學會（ESC）心房顫動治療指南》，對患者進行血栓栓塞危險和出血風險評估，并評價其抗凝治療規(guī)范化情況。結果：血栓栓塞危險評分≥1的例數為1 028例，占總非瓣膜性心房顫動患者的97.3%。763例患者接受抗血栓治療，而服用華法林抗凝治療的僅有139例。服用華法林患者出院前凝血酶原時間的國際標準化比值達標率僅30.9%。結論：非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療現狀不容樂觀，應采取有效的干預措施，提高心房顫動患者抗凝治療規(guī)范化程度。

非瓣膜性心房顫動；華法林；抗凝；調查

心房顫動（以下簡稱“房顫”）是目前臨床上較為常見的心律失常之一，總的發(fā)病率約為1%[1]，且其發(fā)生率隨著年齡的增長而升高。目前，瓣膜性房顫比例已明顯降低，而非瓣膜性房顫比例（Non-valvular atrial fibrillation，NVAF）日漸升高[1]。房顫時由于心房血液瘀滯、心內膜損傷及血液高凝狀態(tài)，易導致全身性栓塞事件和缺血性卒中[1]。最新的歐美指南指出，房顫患者的死亡率是普通人的2倍，主要的致死原因為心力衰竭和腦卒中，其中在65歲以上的患者中，女性的死亡率高于男性[2]。Wolf PA等[3]在研究報道中提到，房顫是腦卒中的獨立危險因素之一，NVAF患者每年發(fā)生腦卒中的危險為3%～5%，是正常人的5倍，其中一半是缺血性腦卒中。因此，對NVAF患者的抗凝與抗栓塞治療至關重要。華法林是目前最常用的口服抗凝藥，且循證醫(yī)學研究的結果表明其仍是當今抗凝治療的首選藥[4]，但在中國使用率非常低，在房顫患者中使用率不超過10%[5]。

本文對我院2015年7月－2016年6月1 056例NVAF住院患者的抗凝治療現狀進行分析，評價抗凝治療現狀、抗凝藥物安全性等問題，為臨床藥師參與規(guī)范化抗凝治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統（HIS），調取我院2015年7月－2016年6月期間診斷為NVAF的1 056例住院患者資料，統計患者年齡、性別、相關病史、疾病狀態(tài)、抗凝治療藥物及用法用量、血凝檢查、血栓及出血情況等。

1.2 研究方法

按照《2012年歐洲心臟病學會（ESC）房顫治療指南》對患者進行血栓栓塞危險評估（CHA2DS2-VASc評分）和出血風險評估（HAS-BLED評分）[6]。依據CHA2DS2-VASc評分將房顫患者分為低危、中危和高危組，評分0分為低危，1分為中危，2分及以上為高危；HAS-BLED評分3分及以上為出血高危患者。

抗凝治療方案按《2012年ESC房顫治療指南》推薦，低危組和中危組可選用華法林或阿司匹林抗凝治療，高危組應給予華法林抗凝治療。凝血酶原時間的國際標準化比值（International normalized ratio，INR）維持在2.0～3.0為華法林抗凝治療達標，1.5～2.0為華法林抗凝治療有效，＜1.5為抗凝不足，＞3.0為抗凝過度。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件對獲得的數據進行統計分析。

2 結果

2.1 基本情況

1 056例NVAF患者中，男性621例，女性435例，年齡≥75歲者619例（58.6%），65～74歲者437例（41.4%）；伴高血壓的患者656例（62.1%），伴充血性心力衰竭或左心室功能障礙患者109例（10.3%），伴血栓栓塞史的患者343例（32.5%）。

2.2 CHA2DS2-VASc及HAS-BLED評分與用藥方案

根據《2012年ESC房顫治療指南》對我院1 056例NVAF患者的CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分進行評估，結果見表1。由表1可知，NVAF患者CHA2DS2-VASc評分≥2分者共916例，占86.7%；HAS-BLED評分≥3分者共435例，占41.2%。

表1 NVAF患者的CHA2DS2-VASc與HAS-BLED評分Tab 1 CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores in patients with non-valvular atrial fibrillation

2.3 抗凝藥物使用情況分析

根據《2012年ESC房顫治療指南》中的CHA2DS2-VASc評分法，若CHA2DS2-VASc評分≥1分，則應接受口服抗凝藥物（Oral anticoagulation，OAC）治療[6]。在我院的NVAF住院患者治療藥物中，阿司匹林、氯吡格雷、肝素和華法林的應用比較廣泛，而新型口服抗凝藥，如直接凝血酶原抑制劑（達比加群）、口服Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）的應用則不常見。故針對我院各科室CHA2DS2-VASc評分≥1的NVAF患者應用阿司匹林、氯吡格雷、肝素和華法林的情況進行分析，具體見表2。

由表2可知，NVAF患者總的抗凝藥物應用率為72.3%，其中服用阿司匹林的患者最多，達554例，占52.1%，遠高于氯吡格雷、肝素和華法林的應用率。在這4種藥物中，華法林的應用率最低，僅13.2%。神經外科抗凝藥應用率最高，為94.1%。NVAF患者抗凝治療藥物合用情況也較多，有240例，占22.7%。其中阿司匹林與氯吡格雷的合用率最高，為6.5%；而阿司匹林、氯吡格雷、肝素、華法林四者合用只占0.6%。

同時統計HAS-BLED評分≥3分與0～2分的患者應用抗凝治療藥物的情況，結果見表3。

由表3可知，HAS-BLED評分≥3分時，患者抗凝藥物應用率（52.2%）較HAS-BLED評分為0～2分時（86.3%）有所降低。

2.4 服用華法林患者INR值監(jiān)測

抗凝治療應用華法林的NVAF患者共有139例。參照指南定義[6]提取住院患者出院前INR檢測結果來評價抗凝治療情況，結果見表4。在這139例華法林使用患者中，有67例（48.2%）抗凝不足；3例患者抗凝過度，但暫未出現出血副作用。

3 討論

我院1 056例NVAF患者中，CHA2D-S2-VASc評分≥2分的占86.7%，CHA2DS2-VASc評分為1分的占10.6%。就目前而言，非瓣膜性房顫已成為血栓栓塞尤其是腦卒中的重要危險因素，抗凝治療能使該類患者血栓栓塞的危險性降低[4]。

表2 非瓣膜性房顫患者抗凝治療藥物應用情況（例）Tab 2 Utilization of anticoagulant therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation（case）

表3 不同HAS-BLED評分NVAF患者抗凝用藥情況Tab 3 Utilization of anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation under different HAS-BLED scores

表4 應用華法林抗凝的NVAF患者INR值情況Tab 4 INR of non-valvular atrial fibrillation patients receiving anticoagulant therapy with warfarin

根據《2012年ESC房顫治療指南》，CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者如沒有禁忌證，建議使用的OAC治療方案為：（1）劑量調整的維生素K拮抗劑；（2）直接凝血酶原抑制劑（達比加群）；（3）口服Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）。CHA2DS2-VASc評分為1分的患者建議使用的OAC治療方案為：（1）劑量校正的維生素K拮抗劑；（2）直接凝血酶原抑制劑（達比加群）；（3）口服Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）[6]。

華法林通過抑制維生素K依賴的凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子以及抗凝血因子蛋白H和蛋白Q的前體蛋白的修飾，從而阻斷了凝血的過程，起到抗血栓作用。由于華法林安全范圍狹窄，易受到遺傳因素、年齡、疾病狀態(tài)、藥物相互作用等多方面因素影響[7-8]，這需定期檢測INR故給患者帶來不便，限制了其在臨床的使用[4]。我院非瓣膜性房顫患者未應用新型口服抗凝藥如達比加群，而是服用傳統抗凝藥物華法林（維生素K拮抗劑）的也僅占13.2%，其中神經內科應用率最高，為33.1%，普外、骨科等7個科室的華法林應用率為0。

循證醫(yī)學研究表明，INR＜1.5幾乎起不到抗凝作用，INR值在1.5～2.5之間抗血栓栓塞率能達到80%；而當INR＞3.0時出血事件增加，INR＞5.0時出血事件急劇增加[9]。對于INR的目標值，《2012年ESC房顫治療指南》建議將華法林抗凝的靶目標調整為INR 2.0～3.0[6]。我院使用華法林患者INR值＜1.5的占48.2%，1.5～2.0的占18.7%，2.0～3.0的占30.9%，＞3.0的占2.2%。總體而言，使用華法林的患者INR值在合理范圍內的比例較低，僅49.6%。

全院阿司匹林的應用率為52.5%，其中在心內科為69.8%。阿司匹林（乙酰水楊酸）通過抑制血小板聚集的第二階段達到抗凝效果，是目前世界上應用最多的抗血小板聚集藥[10]。有研究表明，阿司匹林預防腦卒中發(fā)生效果不及華法林，但阿司匹林致嚴重或致死性出血的風險顯著低于華法林[11]。

氯吡格雷通過阻斷二磷酸腺苷（ADP）對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，進而抑制纖維蛋白原受體活化達到抑制血小板聚集的目的[10]。根據《2012年ESC房顫治療指南》，對于無法或拒絕應用OAC的患者可考慮使用阿司匹林聯用氯吡格雷或者單獨應用阿司匹林[6]。而我院阿司匹林與氯吡格雷的聯用率僅6.5%。

肝素能特異地與血漿中的抗凝血酶結合并使之激活從而發(fā)揮其抗凝活性[10]。低分子肝素抗血栓作用良好，而且生物利用度高，出血傾向較少，廣泛應用于缺血性卒中及其并發(fā)癥的防治。我院肝素的應用率為22.1%，僅次于阿司匹林的52.5%。

HAS-BLED評分≥3分代表“出血高風險”，開始抗栓治療后應謹惕出血。但HAS-BLED評分僅用于發(fā)現需要處理的可變的出血風險，不能因為患者評分≥3，而排除該患者應用OAC治療的可能[6]。出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件風險往往也高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大，因而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證，而需積極糾正出血高危因素并采取更為嚴密的監(jiān)測[12-13]。我院HAS-BLED評分≥3分的患者抗凝藥物應用率為52.2%，相對于HAS-BLED評分0～2分時藥物應用率86.3%有所降低。

總體而言，我院在抗凝治療藥物應用方面，各科室并不統一，主要見于應用不足和用藥差異性大。臨床藥師很有必要參與到醫(yī)療管理團隊當中，針對房顫患者的實際情況進行合理評估，協助醫(yī)師進行抗栓治療，合理應用抗凝藥物，實時監(jiān)測抗凝情況，提高患者依從性，預防出血副作用和卒中的發(fā)生。

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Investigation and Analysis of the Anticoagulant Therapy for Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation in Our Hospital

WANG Changjiang，FEI Aili，ZHU Hang，WANG Xiaoqin，TU Libiao（Dept.of Pharmacy，Jiaxing Second Hospital，Zhejiang Jiaxing 314000，China）

OBJECTIVE：To investigate the current situation of anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation，and to provide reference for standardized anticoagulant therapy.METHODS：A total of 1 056 patients with non-valvular atrial fibrillation were collected from our hospital during Jul.2015-Jun.2016.According to 2012 European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation，the risks of thrombosis and hemorrhage were evaluated，and the standardized anticoagulant therapy was also evaluated.RESULTS：Among 1 056 patients with non-valvular atrial fibrillation，the number of patients with thrombosis risk score≥1 was 1 028，accounting for 97.3%.763 patients received antithrombosis therapy，and only 139 patients were given warfarin anticoagulant therapy.The international normalized ratio（INR）of prothrombin time in just 30.9%of patients receiving warfarin was in line with the standard before discharge.CONCLUSIONS：The anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation is still not optimistic，and effective measure should be adopted to improve the standardization of anticoagulant therapy in the patients with atrial fibrillation.

Non-valvular atrial fibrillation；Warfarin；Anticoagulant；Investigation

R969.3

A

1001-0408（2017）11-1459-04

2016-09-26

2017-01-03）

（編輯：晏 妮）

浙江省藥學會醫(yī)院藥學專項科研資助項目（No.2013ZYY16）；嘉興市科技計劃項目（No.2015C23017）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學。電話：0573-82057361。E-mail：zjgrs@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.06