冠心病合并非瓣膜性房顫患者228例中醫(yī)證候要素分布特征

呂新會(huì) 李 軍 史 瑋 武 佶 李 穎

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100053)

冠心病合并非瓣膜性房顫患者228例中醫(yī)證候要素分布特征

呂新會(huì) 李 軍 史 瑋 武 佶 李 穎

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100053)

目的：分析冠心病合并非瓣膜性房顫患者中醫(yī)證候要素分布特征及與血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VASc)、出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED)評(píng)分的關(guān)系。方法：收集廣安門醫(yī)院2012年7月至2015年7月228例冠心病合并非瓣膜性房顫住院患者的臨床資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：冠心病合并非瓣膜性房顫患者證素分布情況從高到低依次為血瘀>氣虛>痰濁>陰虛>陽(yáng)虛>熱蘊(yùn)>濕邪>水飲>氣滯>血虛>寒凝。單一證素較少，大多由2個(gè)證素至4個(gè)證素組合而成。3種不同房顫的證素分布未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。結(jié)果顯示陰虛與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.149，P=0.024<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血虛與HAS-BLED評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.134，P=0.043<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余證素與評(píng)分間P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：冠心病合并非瓣膜性房顫患者證素分布以血瘀、氣虛、痰濁、陰虛為主，多為虛實(shí)夾雜；3種不同房顫的證素分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陰虛證患者血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。

非瓣膜性房顫；冠心??；證候要素

心房顫動(dòng)(房顫)是最常見(jiàn)的心律失常之一，可以增加中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)病率隨年齡的增加而增加。世界衛(wèi)生組織2011年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示全球每年有17億人死于心血管疾病，占全部死亡因素的30%，其中冠心病排在首位[1]。冠心病的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家正逐漸降低而在發(fā)展中國(guó)家仍呈上升趨勢(shì)[2]。據(jù)最新美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南統(tǒng)計(jì)房顫的患病率隨年齡的增加而增加，在美國(guó)其中超過(guò)60%的房顫患者伴發(fā)冠心病[3]。在我國(guó)房顫的總體患病率為0.65%，男性患病率高于女性[4-5]，患病率隨年齡的增加而增加，不同民族間發(fā)病率存在差異性[6-8]，我國(guó)房顫患者中占32.4%合并冠心病[9]。本研究回顧性分析廣安門醫(yī)院2012年7月至2015年7月228例冠心病合并非瓣膜性房顫住院患者的中醫(yī)證候要素(證素)的分布特征，為冠心病合并房顫患者的中醫(yī)證候?qū)W研究提供理論和臨床方面的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 228例冠心病合并非瓣膜性房顫患者中，男90例，女138例；平均年齡(75.96±8.807)歲，最大年齡93歲，最小年齡53歲。228例患者中85.09%患有高血壓病，53.07%的患者伴腦卒中，15.79%的患者發(fā)生過(guò)陳舊性心肌梗死，除此以外按并發(fā)癥出現(xiàn)頻次從高到低依次為：心功能Ⅲ級(jí)(149,65.35%)、不穩(wěn)定性心絞痛(125,54.82%)、2型糖尿病(95,41.67%)、返流性食管炎(67,29.39%)、心功能Ⅱ級(jí)(60,26.32%)等。陣發(fā)性房顫患者99例，永久性房顫患者60例，持續(xù)性房顫患者24例，45例患者未進(jìn)行房顫的具體分類。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要參考2014年《ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS穩(wěn)定性缺血性心臟病指南》[10]，2014年《AHA/ACC/HRS/STS心房顫動(dòng)患者管理指南》[11]，《內(nèi)科學(xué)》[12]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[13]及中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 16751.1-2-1997[14]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)由下列情況之一證實(shí)有冠心病:冠脈造影提示1支或以上冠脈或其分支存在≥50%管徑直徑減少；既往MI或AMI，或心肌核素掃描有可逆性灌注缺損；或典型的冠心病心絞痛病史及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；心電圖有ST段水平或下斜型壓低≥1.0 mm(J點(diǎn)后0.08 s測(cè)量)伴心絞痛。2)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖提示有心房顫動(dòng)發(fā)生：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以小而不規(guī)則的振蕩波(房顫“f”波)，頻率350～600次/min，RR絕對(duì)不齊。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)電解質(zhì)紊亂引起的心房顫動(dòng)。2)合并有其他嚴(yán)重心律失常如室上性、室性心動(dòng)過(guò)速，房撲和II、III度房室傳導(dǎo)阻滯等。3)合并有急性心肌梗死、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、老年性心臟瓣膜病、甲亢者。4)合并有心臟手術(shù)者。5)合并有心功能4級(jí)(NYHA分級(jí))、腎功能衰竭需長(zhǎng)期透析者。

1.5 觀察指標(biāo) 參照2015年心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議中與血栓風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc)和出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED)評(píng)分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]。CHA2DS2-VASc評(píng)分：充血性心力衰竭/左心功能不全1分，高血壓1分，年齡≥75歲2分，糖尿病1分，中風(fēng)/TIA/血栓史2分，血管病變1分，年齡65～74歲1分，性別(女性)1分。HAS-BLED評(píng)分：高血壓1分，肝腎功能異常1或2分，腦卒中1分，出血1分，INR不穩(wěn)定1分，年齡≥65歲1分，藥物或嗜酒1或2分。

2 結(jié)果

2.1 證素分布 228例冠心病合并非瓣膜性房顫患者證素分布情況從高到低依次為血瘀>氣虛>痰濁>陰虛>陽(yáng)虛>熱蘊(yùn)>濕邪>水飲>氣滯>血虛>寒凝。見(jiàn)表1。

表1 證素分布

表2 證素組合情況

2.2 證素組合情況 證素共有70種組合情況，出現(xiàn)10次以上的證素組合從高到低依次為：氣虛+陰虛+血瘀+痰濁(29)、氣虛+血瘀(20)、氣虛+陰虛(17)、血瘀+痰濁(17)、氣虛+陰虛+血瘀(16)。以2個(gè)素至4個(gè)證素組合為主，以虛實(shí)夾雜證為主。見(jiàn)表2。

2.3 3種不同房顫證素分布特點(diǎn) 3種不同類型房顫的證素分布均以氣虛、血瘀、痰濁、陰虛為主。為觀察3種不同類型房顫證素分布有無(wú)差異對(duì)表3進(jìn)行χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=1.89>0.05，3種不同類型房顫證素分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 不同房顫類型證素分布情況

表4 CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分與證素相關(guān)性

注：*.在置信度(雙測(cè))為0.05時(shí)，相關(guān)性是顯著的。

2.4 CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分與證素相關(guān)性分析 研究表明CHA2DS2-VASc評(píng)分較CHADS2評(píng)分能更好的識(shí)別非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[16-17]及左房血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)分值的高低與房顫的檢出率成正相關(guān)[19-20]與房顫卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(r=0.373，P=0.001)[21-22]可以早期預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者急性缺血性卒中的短期預(yù)后[23]。老年房顫患者卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)均隨年齡的增加而增加[24-26]。本研究將228患者證素信息錄入excel表中(有記為1無(wú)記為0)并根據(jù)CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分。通過(guò)SPSS軟件中Spearman相關(guān)分析對(duì)各證素與評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果顯示陰虛與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.149，P=0.024<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血虛與HAS-BLED評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.134，P=0.043<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余證素與評(píng)分間P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

冠心病與房顫之間存在一定聯(lián)系，但并不是因果關(guān)系。肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病等是房顫和冠心病共同的危險(xiǎn)因素。急性冠脈綜合征是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而慢性穩(wěn)定型冠心病與房顫無(wú)關(guān)[27-28]，但當(dāng)慢性穩(wěn)定型冠心病合并二尖瓣反流,高血壓和心力衰竭與房顫存在相關(guān)性[29]。房顫的發(fā)生與冠脈阻塞的位置及嚴(yán)重程度有關(guān)[30-31]。心房顫動(dòng)是冠心病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[32]。中國(guó)古代并沒(méi)有“冠心病”“房顫”的病名，根據(jù)冠心病和房顫的臨床體征、癥狀，將其分屬于“胸痹”“心悸”等范疇。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣具出矣”[33]，老年人病癥多，病程長(zhǎng)，結(jié)合其生理病理特點(diǎn)總結(jié)其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛以氣血陰陽(yáng)虧虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁、熱蘊(yùn)、濕邪、水飲、氣滯、血虛、寒凝為主。分而論之，現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為冠心病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[34-35],通過(guò)大樣本資料總結(jié)冠心病的證候特點(diǎn)本虛以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁、氣滯多見(jiàn)[36]。學(xué)者們認(rèn)為房顫的病機(jī)亦為本虛標(biāo)實(shí)[37-38]，本虛主要是心之氣血虧虛，或陰陽(yáng)之偏虛；標(biāo)實(shí)主要是火熱、痰飲、濕濁、瘀血、寒邪以及沖脈氣逆撞心等[39]。本研究結(jié)果顯示冠心病合并非瓣膜性房顫患者證素分布以血瘀、氣虛、痰濁、陰虛為主，大多由2個(gè)證素至4個(gè)證素組合而成，患者證候以虛實(shí)夾雜為主。這與之前學(xué)者的研究結(jié)果基本相仿[40]。

3種不同的房顫類型證素分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因有二：第一，中醫(yī)學(xué)的“證”是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中某一階段的病因、病性、病位及生理病理變化機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)的高度概括，證候要素是構(gòu)成“證”最小基本單位，包括病位要素和病性要素兩類，其中病位要素又包括空間性位置和層次(時(shí)間)性位置[41-42]。中醫(yī)證候是一種動(dòng)態(tài)時(shí)間、內(nèi)實(shí)外虛、多維界面的復(fù)雜系統(tǒng)[43-44]。而房顫分類是以病變的時(shí)間來(lái)區(qū)分，兩者并能完全對(duì)應(yīng)。第二，病歷數(shù)量所限，可能掩蓋了其內(nèi)在的聯(lián)系。

本研究試圖分析CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分與證素之間的相關(guān)性，構(gòu)建中醫(yī)證素與CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果顯示陰虛與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.149，P=0.024<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血虛與HAS-BLED評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.134，P=0.043<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余證素與評(píng)分間P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血虛雖與HAS-BLED評(píng)分存在相關(guān)性，但其病歷數(shù)量過(guò)少其結(jié)果的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，現(xiàn)不予討論。陰虛與CHA2DS2-VASc評(píng)分存在相關(guān)性，說(shuō)明存在陰虛證的患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高，其出現(xiàn)中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)可能較高。在中醫(yī)理論中中風(fēng)病與“內(nèi)風(fēng)”關(guān)系關(guān)系密切，陰虛易至風(fēng)動(dòng)，《景岳全書·非風(fēng)》中載：“蓋其陰虧于前，而陽(yáng)損于后，陰陷于下，而陽(yáng)浮于上，以致陰陽(yáng)相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒……”?，F(xiàn)代研究顯示，陰虛證與腦血管病性非瓣膜病性房顫關(guān)系密切[45]。肝陰虛證患者存在微循環(huán)障礙,調(diào)節(jié)血管平滑肌舒縮功能的活性物質(zhì)紊亂[46]。肝腎陰虛組患者證候量化評(píng)分與NO、SOD水平呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.885、-0.708,P<0.01)，ET水平呈明顯正相關(guān)(r=0.890，P<0.01)，與hs-CRP水平無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)[47]說(shuō)明肝腎陰虛證患者可能更易出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能的損傷。

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘的方法探討了冠心病合并非瓣膜性房顫患者的證素分布特征并首次探討了證素與出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的關(guān)系對(duì)臨床有一定的參考價(jià)值。但作為回顧性研究，病歷樣本量較少，來(lái)源較單一，因此研究結(jié)果還需要大樣本多中心的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著科技的進(jìn)步，檢查手段的增多，西醫(yī)對(duì)于疾病的診斷與命名日趨細(xì)化詳盡。中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也并非一成不變，也在逐步的進(jìn)展與細(xì)化。中醫(yī)診療亦在應(yīng)用先進(jìn)的科技手段與西醫(yī)的診療思路。中醫(yī)學(xué)的病名多數(shù)以癥狀命名，也有以病因命名。但會(huì)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷并不能有機(jī)的結(jié)合對(duì)應(yīng)，當(dāng)無(wú)明顯癥狀患者找到我們，并不能給出一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)診斷，只能通過(guò)辨證予以解釋。中醫(yī)的診斷系統(tǒng)也應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化、規(guī)范化，符合時(shí)代的需求。

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(2016-04-17收稿 責(zé)任編輯：白樺)

Analysis of Traditional Chinese Medicine Syndrome Distribution on 228 Cases with Coronary Heart Disease Combined with Non-valvular Atrial Fibrillation

Lyu Xinhui, Li Jun, Shi Wei, Wu Ji, Li Ying

(CardiologyDepartmentofGuang′anmenHospitalAffiliatedtoChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

Objective:To analyze the distribution of traditional Chinese medicine (TCM) syndromes among patients with coronary heart disease (CHD) combined with non-valvular atrial fibrillation (AF). Furthermore, to research their correlation with CHA2DS2-VAS and HAS-BLED scores.Methods:A total of 228 cases with CHD combined with non-valvular AF admitted by Guang′anmen Hospital from July 2012 to July 2015 were included. Clinical data of these patients were collected to analyze.Results:The frequent sequence of TCM syndromes among patients are blood stasis, qi deficiency, turbid phlegm, yin deficiency, yang deficiency, heat deposition, dampness, excessive fluid, qi stagnation, blood deficiency, and cold coagulation. Commonly seen are mixed syndromes of two to four, while single syndrome are seldom seen. The distribution of different TCM syndromes have no significant difference in paroxysmal AF, persistent AF and permanent AF (P>0.05). The results showed that yin deficiency and CHA2DS2-VASc score have correlation (r=0.149,P=0.024<0.05), and blood deficiency correlates to HAS-BLED scores (r=0.134,P=0.043<0.05). There is no statistical significance between other TCM syndromes and CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores (P>0.05).Conclusion:TCM syndromes of patients with CHD combine non-valvular AF mainly include blood stasis, qi deficiency, turbid phlegm, and yin deficiency, especially deficiency complicated with excess syndrome. The correlation between TCM syndrome and three types of AF have no significant difference. However, patients with yin deficiency have higher thrombus risk.

Non-valvular atrial fibrillation; Coronary heart disease; Syndromes

國(guó)家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項(xiàng)“基于臨床科研信息共享系統(tǒng)的真實(shí)世界冠心病診療方案研究”(編號(hào)：201207001)；十二五重點(diǎn)領(lǐng)域研究專項(xiàng)“不能進(jìn)行血運(yùn)重建的冠心病應(yīng)用中西醫(yī)綜合治療的療效評(píng)價(jià)研究”(編號(hào)：ZZ0808005)

李軍(1971.10—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，科室主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管方向，E-mail：doctorli1031@163.com

呂新會(huì)(1990.10—)，女，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管方向，E-mail：lvxinhui1900@126.com

R256.21；R229

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.046