養(yǎng)陰祛風(fēng)法治療小兒肺陰虧虛型咳嗽變異性哮喘臨床療效觀察

胡錦麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京,100010)

養(yǎng)陰祛風(fēng)法治療小兒肺陰虧虛型咳嗽變異性哮喘臨床療效觀察

胡錦麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京,100010)

目的:觀察養(yǎng)陰祛風(fēng)法治療小兒肺陰虧虛型咳嗽變異性哮喘的臨床療效。方法:將115例患兒隨機(jī)分成2組,其中治療組59例、對照組56例。治療組口服自擬養(yǎng)陰祛風(fēng)湯加槐杞黃顆粒;對照組口服孟魯司特鈉咀嚼片加槐杞黃顆粒,2組均治療4周后觀察療效,評價臨床癥狀積分的改善情況。結(jié)果:總有效率:治療組93.2%,對照組67.9%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明治療組明顯優(yōu)于對照組;治療組與對照組治療后證候積分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明治療組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論:養(yǎng)陰祛風(fēng)法治療小兒肺陰虧虛型咳嗽變異性哮喘,療效確切,值得推廣應(yīng)用。

養(yǎng)陰祛風(fēng)法;肺陰虧虛型;小兒咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘,是引起小兒慢性咳嗽的常見原因之一。由于無典型的喘息、氣促等臨床癥狀或體征,其誤診率很高,許多患兒長期反復(fù)被使用抗生素和止咳藥,但收效甚微,病情遷延難愈。國家級兒科名老中醫(yī)溫振英在長期的臨床實踐中對治療小兒CVA形成了獨特的理論,認(rèn)為治療該病的關(guān)鍵是要從患兒的陰虛型體質(zhì)入手,內(nèi)外因兼顧。筆者有幸?guī)煆臏乩?侍診學(xué)習(xí),并在臨床中貫徹溫老的學(xué)術(shù)思想,采用養(yǎng)陰祛風(fēng)法治療CVA患兒,療效滿意,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院兒科門診就診,年齡2～14歲的患兒115例,采用隨機(jī)區(qū)組的隨機(jī)方法分為治療組(59例)和對照組(56例)。采用基于網(wǎng)絡(luò)的中央隨機(jī)系統(tǒng)(Interactive Web Respond System,IWRS)進(jìn)行隨機(jī),納入患兒以1∶1比例隨機(jī)分配到治療組與對照組。由專業(yè)統(tǒng)計人員進(jìn)行隨機(jī)分組,收集病例的醫(yī)生不參與隨機(jī)分組過程,以密封好的不透明信封方式保存隨機(jī)序列號、組別及治療方法?；純弘S機(jī)分組一旦被確實施:符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒,將按入組時間先后順序拆開密封信封,醫(yī)生按照信封中的治療方法對患兒進(jìn)行治療,受試者接受治療。其中治療組患兒中男19例,女21例,平均年齡(6.67±2.58)歲,病程1個月至6年,病情輕度10例,中度41例,重度8例。對照組患兒中男18例,女19例,平均年齡(6.57±2.50)歲,病程1個月至6年,病情輕度9例,中度40例,重度7例。2組病例基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[1]所制定的兒童CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中肺陰虧虛型咳嗽的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定:干咳無痰,或痰少而黏,不易咯出,口渴咽干,咳聲嘶啞,或有盜汗,手足心熱。舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡2～14歲患兒,性別不限;2)符合兒童CVA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)肺陰虧虛型咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn);3)近1個月內(nèi)未使用任何抗哮喘治療藥物;4)自愿參加本項研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡小于2歲或大于14歲者;2)有其他明確原因的慢性咳嗽,如上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、支氣管異物等;3)有先天性呼吸道畸形患兒;4)有心、腦、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病者;5)近1個月內(nèi)已服用過抗哮喘治療的西藥者;6)同時期參加其他臨床研究者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)研究過程中未按規(guī)定服藥,無法判定療效者;2)依從性差,不能堅持服藥者或資料不全等影響療效判斷者;3)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、肝、腎臟并發(fā)癥及感染者;4)研究過程中發(fā)生嚴(yán)重的不良事件,不適宜繼續(xù)接受治療者;5)研究過程中病情發(fā)生變化,不適宜繼續(xù)采用試驗治療者。

1.6 治療方法 治療組患兒口服自擬養(yǎng)陰祛風(fēng)湯加槐杞黃顆粒。養(yǎng)陰祛風(fēng)湯基本藥物組成:防風(fēng)10 g、醋柴胡10 g、白蒺藜6～9 g、烏梅10 g、訶子6 g、五味子10 g、黃精15 g、百合15 g、石菖蒲6～10 g、蘇梗10 g、紫菀10 g、白果6～9 g。加水煎煮2次,兩煎混合共取汁200～300 mL,年齡≤3歲,2 d服1劑;>3歲,日1劑,分2～3次服用。槐杞黃顆粒(啟東蓋天力藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字B20020074),用量:2～3歲,5 g/次,2次/d;3～14歲,10 g/次,2次/d。對照組患兒口服孟魯司特鈉加槐杞黃顆粒。孟魯司特鈉(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20083372),用量:2～5歲:4 mg/d,6～12歲:5 mg/d,13～14歲:10 mg/d,每晚服用?；辫近S顆粒用法同治療組。所有觀察病例治療時間均為4周,分別于治療前和治療第1、2、3周及第4周治療結(jié)束時記錄1次病情變化,治療期間停用其他一切治療咳嗽的藥物。

1.7 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候分級量化:主癥評分主要包括:咳嗽的次數(shù)、程度。次癥評分主要包括:口渴咽干、手足心熱、盜汗。證侯分級量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定。其中主癥按輕、中、重程度分別計2、4、6分,無則計0分。次證按其輕、中、重程度分別計1、2、3分,無則計0分。見表1。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中咳嗽的療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床控制:咳嗽消失,聽診干、濕啰音消失;好轉(zhuǎn):咳嗽減輕。呼吸音清晰,痰減少;未愈:咳嗽癥狀及體征未見改善或加重。

1.8.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)公式(尼莫地平法)為:(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%計算。證候總積分較治療前減少95%以上為臨床控制;證候積分較治療前減少70%～95%者為顯效;證候積分較治療前減少30%～69%者為有效;證候積分較治療前減少不足30%者為無效。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件,符合正態(tài)分布的計量資料,采用t檢驗或方差分析;非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗,計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療組與對照組的總有效率分別為93.2%和67.9%。2組療效比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 中醫(yī)證候分級量化評分表

表2 2組患者臨床療效比較(n)

2.2 2組患者治療前后證候總積分比較 治療組與對照組治療前進(jìn)行癥狀總積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明治療組患者與對照組患者在治療前各癥狀比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。2組患者治療后癥狀總積分分別與各自治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明治療后2組患者較治療前均有療效;2組治療后進(jìn)行癥狀總積分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明治療組的證候積分改善情況明顯優(yōu)于對照組。見表3。

2.3 2組患者治療在不同時點的咳嗽癥狀積分比較 (治療第1、2、3、4周)治療組與對照組在治療前咳嗽癥狀積分比較,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明2組患者在治療前咳嗽癥狀比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療組與對照組在治療第1、2、3、4周后咳嗽癥狀積分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明治療組均明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表3 2組患者治療前后證侯總積分比較±s,分)

注:治療組與對照組治療前比較*P>0.05;治療組治療后與治療前比較△P<0.05;治療組與對照組治療后比較▲P<0.05;對照組治療后與治療前比較□P<0.05。

表4 2組患者治療不同時點咳嗽癥狀積分比較±s,分)

注:治療組與對照組治療前比較,*P>0.05;治療組與對照組治療后1周比較△P<0.05;治療組與對照組治療后2周比較▲P<0.05;治療組與對照組治療后3周比較□P<0.05;治療組與對照組治療后4周比較□□P<0.05。

3 討論

CVA的發(fā)病機(jī)制與哮喘大致相同,都屬于過敏性疾病。過敏性疾病往往突然發(fā)病,一旦患上卻常反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,是病因十分復(fù)雜的變態(tài)反應(yīng)性疾病,令人煩惱不已。CVA在西醫(yī)治療原則上也與哮喘大致相同,臨床中常采用治療哮喘的方法進(jìn)行處置,大多數(shù)患者以小劑量吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑為主,近年來有研究表明白三烯在哮喘的發(fā)病中也起到較為重要的作用,使用白三烯拮抗劑孟魯司特鈉能夠緩解患兒的臨床癥狀[4]。患兒在實施抗哮喘藥物治療后,臨床癥狀能夠得到緩解,但停藥后容易復(fù)發(fā),也有一定的不良反應(yīng)等不足。中醫(yī)藥治療本病療效肯定,但尚未形成系統(tǒng)理論。溫老經(jīng)過長期不斷的臨床探索,對治療本病形成了以“標(biāo)(抗過敏)本(調(diào)體質(zhì))兼顧、防治結(jié)合”為主要治療原則的獨特理論,尤為注重從根本上調(diào)理患兒的體質(zhì),臨床療效卓著。

溫老認(rèn)為本病的發(fā)病內(nèi)因與患兒的過敏性體質(zhì)密切相關(guān),外因又與過敏原致病有關(guān)。一般非過敏性體質(zhì)的人即便接觸過敏原后,也并不會產(chǎn)生任何不適,而過敏體質(zhì)的人接觸后就會發(fā)生過敏性疾病。因此說過敏性體質(zhì)在發(fā)病中起著關(guān)鍵性作用。

體質(zhì)秉承于先天,得養(yǎng)于后天。溫老認(rèn)為過敏體質(zhì)的產(chǎn)生,是機(jī)體在遺傳基礎(chǔ)上,受內(nèi)外環(huán)境的影響而形成的。當(dāng)代醫(yī)家對過敏性疾病的發(fā)病具有過敏體質(zhì)的特點也已經(jīng)達(dá)成共識。研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)有過敏性疾病的患者具有家族史,存在遺傳因素[5],這在中醫(yī)理論中稱“先天屬腎”?！鹅`樞·天年篇》中云:“愿聞人之始生……以母為基,以父為楯……血氣己和,營衛(wèi)己通,五臟己成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人?！币碴U述了下一代的稟賦及體質(zhì)的基礎(chǔ)是由父母而來的,其形成受父母生殖之精的體質(zhì)特征所影響。所以人在出生時就表現(xiàn)出個體的差異。正如《靈樞·壽夭剛?cè)崞分兴赋觯骸叭酥?有剛有柔,有弱有強,有長有短”。提示遺傳因素與人類體質(zhì)的差異有著密切的關(guān)系。

過敏體質(zhì)的形成,是人體在先天因素的基礎(chǔ)上,又可受到飲食起居、生活環(huán)境、精神情志、營養(yǎng)狀況等各種后天因素的作用而形成的。譬如:若長期食用膏粱厚味,日久可致人體代謝發(fā)生改變;若長期勞作無度,可導(dǎo)致人體臟腑功能受損,使人體正氣不足、氣血虧虛;若長期處于焦慮不安、精神緊張等不良情緒刺激中,亦可導(dǎo)致人體臟腑失調(diào)、陰陽失衡等。溫老結(jié)合臨床實踐及當(dāng)今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,以上種種后天因素同樣可促使機(jī)體在先天遺傳的基礎(chǔ)上,形成過敏性體質(zhì),導(dǎo)致人體處于易被過敏原所激發(fā)的體質(zhì)狀況。

如前所述,溫老認(rèn)為過敏性體質(zhì)的形成與先天遺傳(中醫(yī)稱腎)有關(guān),也受后天飲食(脾主運化)、精神情志(肝主謀慮)及環(huán)境氣候(肺主防御)的影響,因此肺、脾、肝、腎功能的失調(diào)與過敏性體質(zhì)的形成相關(guān)。溫老又結(jié)合常見的過敏性疾病癥狀和體征的特性,以中醫(yī)辨證的方法進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),大多數(shù)過敏性體質(zhì)者具有肺、脾、肝、腎陰虛的特征。溫老曾對大量過敏癥患兒的疾病發(fā)作期和緩解期的舌象進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn):大多數(shù)患兒的舌象以舌質(zhì)嫩為主,其中大齡兒童表現(xiàn)為舌質(zhì)嫩紅、舌苔少或無,有苔者則舌苔亦剝脫,幼兒表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅嫩或淡嫩,過敏性疾病發(fā)作時有兼癥者,舌苔雖厚必少津、有裂紋,而且在半數(shù)患兒的家族成員中亦可見到這些舌象。臨床中還發(fā)現(xiàn)過敏癥患兒平素常有陰虛盜汗的癥狀。正如CVA的咳嗽發(fā)作特點以夜間發(fā)作為主,或表現(xiàn)為夜重晝輕,咳嗽的性質(zhì)則以干咳為主,也符合中醫(yī)陰虛咳嗽的辨證特點。故溫老根據(jù)以上規(guī)律提出,過敏性體質(zhì)在中醫(yī)屬陰虛型體質(zhì)的觀點。

此外,過敏性疾病又有突發(fā)突止、病狀多型善變的特點。溫老指出這是由于此類疾病發(fā)病的外因與中醫(yī)理論的“風(fēng)邪致病”的特性相符。這種外風(fēng)所指既有空氣的風(fēng),又有侵入人體的過敏原的含義。由于過敏原種類繁多,傳入途徑多種多樣且復(fù)雜,這與風(fēng)邪致病具有“善行而數(shù)變”的特征相一致。CVA患兒的發(fā)病往往是接觸過敏原所觸發(fā),十分符合中醫(yī)風(fēng)邪致病的特點。其臨床特點為突然發(fā)病,發(fā)作前多有鼻、咽發(fā)癢,打噴嚏等先兆癥狀,迅即出現(xiàn)咳嗽陣作,咳嗽持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時,癥狀忽發(fā)忽止,其發(fā)病過程完全體現(xiàn)了風(fēng)邪的致病特點,是風(fēng)邪入侵,肺失宣肅,氣道攣急所致。正如《素問·太陰陽明論》曰:“傷于風(fēng)者,上先受之?！憋L(fēng)邪侵襲人體,首犯衛(wèi)表,邪氣內(nèi)侵,自口鼻而入。由于肺合皮毛,開竅于鼻,故而風(fēng)邪為患,首傷肺氣。因肺氣被擾,失于宣肅,故見咳嗽。

綜上所述,溫老認(rèn)為導(dǎo)致CVA患兒發(fā)病的內(nèi)因即過敏性體質(zhì),在中醫(yī)屬于陰虛體質(zhì),因為陰液虧虛導(dǎo)致了肝風(fēng)內(nèi)動,在外因方面又與風(fēng)邪有關(guān),這種內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)合而為患是兒童CVA的主要病因病機(jī)。

所以,溫老認(rèn)為兒童CVA的中醫(yī)治療應(yīng)針對引起其發(fā)病的內(nèi)外因,予以養(yǎng)陰祛風(fēng)為法。同時還要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因、病理,尋找與中醫(yī)病機(jī)相符合的中藥。根據(jù)多年的用藥經(jīng)驗形成了養(yǎng)陰祛風(fēng)湯的基本方:黃精、百合、烏梅、訶子、五味子、防風(fēng)、醋柴胡、白蒺藜、石菖蒲、蘇梗、紫菀、白果。

溫老以養(yǎng)陰法調(diào)理患兒的陰虛體質(zhì)入手治療小兒CVA,這也是溫老治療本病取得長效,控制復(fù)發(fā)的治本之法。自擬方中黃精入肺、脾、腎經(jīng),能補益肺、脾、腎之陰,善治陰虛肺燥之干咳少痰,久咳勞嗽;百合入肺經(jīng),助黃精益肺陰,且能兼清肺熱;烏梅、訶子、五味子均為酸味藥,酸可生津養(yǎng)陰,均入肺經(jīng),均可斂肺止咳,用于肺虛久咳,諸藥合用以治本?，F(xiàn)代藥理研究表明黃精多糖有很明顯的免疫調(diào)節(jié)作用,對小鼠的體液免疫和細(xì)胞免疫功能均有調(diào)節(jié)作用[6]。藥理研究顯示百合具有止咳作用[7],另外,百合中的水溶性多糖(BHP),對小鼠的免疫功能顯現(xiàn)出明顯的調(diào)理作用[8]。烏梅有鎮(zhèn)咳、抗過敏作用[9]。訶子果實的水提物也表現(xiàn)出良好的抗過敏作用[10]。五味子多糖可明顯提升小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬指數(shù)和吞噬百分率,促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化,顯示五味子多糖有良好的免疫興奮作用[11]。因過敏原有風(fēng)邪致病的特點,故解除過敏原的主要方法就是要祛風(fēng)。方中防風(fēng)、醋柴胡、白蒺藜祛風(fēng),諸藥辛散解表、宣肺行氣,使肺氣宣暢,咳嗽自止。風(fēng)藥一般多具辛味,現(xiàn)代藥理研究證實辛味藥多含有揮發(fā)油、苷類及生物堿。而揮發(fā)油有較強的抗炎、抗過敏、松弛氣管平滑肌等藥理作用,有利于改善CVA患兒的慢性氣道炎性反應(yīng)以及緩解氣道平滑肌痙攣[12]。另一方面,CVA病位在肺,肺為華蓋,位置較高?！短m室秘藏·頭痛門》曰:“高巔之上,惟風(fēng)可到,故味之薄者,陰中之陽,乃自地升天者也?！辈∥恢哒?非味薄質(zhì)輕之藥不可至,唯風(fēng)藥輕清上浮,能載藥上行,可直達(dá)病所。方中紫菀質(zhì)潤而不燥,長于潤肺止咳;白果斂肺定喘,斂肺而不留邪,宣肺而不耗氣;石菖蒲為經(jīng)驗用藥,具有寬胸平喘的作用,現(xiàn)代藥理研究也表明其揮發(fā)油中所含的有效成份β-細(xì)辛醚和-細(xì)辛醚具有抑制氣管平滑肌痙攣的作用[13];蘇梗寬胸利膈,順氣平喘,正如《本草綱目》所載:“行氣寬中,消痰利肺……定喘”。全方配伍,有散有收,標(biāo)(抗過敏)本(調(diào)體質(zhì))兼顧,故而療效顯著。

我們采用養(yǎng)陰祛風(fēng)法治療小兒CVA,在緩解臨床癥狀的同時,更著重調(diào)理患兒的陰虛體質(zhì),做到標(biāo)本同治,因而取得了滿意的療效,值得推廣應(yīng)用。

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(2016-12-02收稿 責(zé)任編輯：王明)

Clinical Effects of Wind-dispelling and Yin-nourishing Treatment for Children with Cough Variant Asthma Caused by Lung-Yin Deficiency

Hu Jinli

(BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine,AffiliatedwithCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China)

Objective:To observe the clinical efficacy of wind-dispelling and yin-nourishing treatment for children with cough variant asthma caused by lung-yin deficiency. Methods:One hundred and fifteen cases were randomly divided into the treatment group and the control group. The patients in treatment group were treated by Yangyin Qufeng (wind-dispelling and yin-nourishing) decoction, while the patients in control group were treated by Montelukast Sodium Chewable Tablets orally. Both groups were additionally given Huaiqihuang particles. The efficacy was evaluated by the changes of clinical symptoms scores after four weeks′ treatment. Results:The total effective rate in treatment group is 93.2% , and 67.9% in the control group. There were significant difference in the total effective rate between the treatment group and the control group (P<0.05). The clinical symptoms scores of both groups were significantly different (P<0.05), showing the efficacy of the treatment group was markedly better than that of the control group. Conclusion:Wind-dispelling and yin-nourishing treatment is effective for children with cough variant asthma caused by lung-yin deficiency and deserve a wider application.

Wind-dispelling and Yin-nourishing Principle; Syndrome of Lung-yin deficiency; Children with cough variant asthma

北京市中醫(yī)藥薪火傳承基金資助項目(編號:2007-SZ-C-17);全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目——溫振英名老中醫(yī)傳承工作室

胡錦麗(1974.01—),女,碩士,副主任醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)兒科脾胃、肺系疾病,E-mail:hujinli1007@aliyun.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.027