手術(shù)分級(jí)管理在冠脈介入培訓(xùn)及教學(xué)中的應(yīng)用探討

趙慧強(qiáng)　陳暉　李虹偉　王雷　李東寶　姚道闊

[摘要] 目的 探討冠脈介入診療技術(shù)分級(jí)管理在冠脈介入培訓(xùn)中的作用。 方法 回顧性總結(jié)我科實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理前后兩組接受培訓(xùn)醫(yī)師的基本資料、培訓(xùn)結(jié)果，進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理后接受培訓(xùn)醫(yī)師在理論知識(shí)水平、介入技能考核水平方面明顯高于實(shí)施手術(shù)分級(jí)前的醫(yī)師（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者（P<0.05）；國(guó)家考試的通過(guò)率也略高于后者。 結(jié)論 手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)冠脈介入培訓(xùn)有很好的促進(jìn)作用，效果顯著，一方面提高了培訓(xùn)醫(yī)師的知識(shí)水平和介入操作技能；另一方面降低了并發(fā)癥發(fā)生率，保證了醫(yī)療安全。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈造影；冠心病；培訓(xùn)；教學(xué)；分級(jí)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R654 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0133-04

[Abstract] Objective To explore the role of classification management of coronary interventional therapy in coronary intervention training. Methods The basic data and training results between the two groups before and after surgical classification management in our department were retrospectively summarized and comparatively analyzed. Results After surgical classification management， the levels of theoretical knowledge and skill assessment in the physician who received the training were significantly higher than those of the physician before surgery classification（P<0.05）. The incidence of complications in the former was significantly lower than that of the latter（P<0.05）. And the national examination pass rate in the former was also slightly higher than that of the latter. Conclusion Surgical classification management system has a good effect on coronary intervention training， and the effect is remarkable. On the one hand， it improves the knowledge level and intervention skills of the training physician. On the other hand， it reduces the complication rate and ensures the medical safety.

[Key words] Coronary intervention therapy； Coronary angiography； Coronary heart disease； Training； Teaching； Classification

在我國(guó)，冠狀動(dòng)脈介入治療已處于快速發(fā)展時(shí)期，與此同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布了《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》[1]，成立了冠脈介入培訓(xùn)基地，旨在整體規(guī)范、提高我國(guó)的心血管介入治療操作人員和單位的技術(shù)水平[2]。近年來(lái)，各基地的培訓(xùn)工作也如火如荼地開(kāi)展起來(lái)，為國(guó)家培養(yǎng)了大批冠脈介入醫(yī)師。但在培訓(xùn)中也暴露了一些問(wèn)題，如培養(yǎng)方案相對(duì)固定：目標(biāo)要求固定，培養(yǎng)過(guò)程固定，而這些學(xué)員具有不同的起點(diǎn)，不同的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)進(jìn)程，固定的培養(yǎng)模式無(wú)法實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的培養(yǎng)，對(duì)于起點(diǎn)高的學(xué)員無(wú)法培養(yǎng)出更高水平的技術(shù)人才，而也有一些起點(diǎn)低的學(xué)員培訓(xùn)較為倉(cāng)促，影響培養(yǎng)質(zhì)量；另外，最終考核基本是理論考核，不能反映學(xué)員的實(shí)際水平。因此在衛(wèi)計(jì)委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和培訓(xùn)大綱的指導(dǎo)下，探索個(gè)體化的培訓(xùn)方案非常必要，有利于保證學(xué)員在較短的時(shí)間內(nèi)掌握心血管介入技術(shù)[3]，更好地為人民健康服務(wù)。在培訓(xùn)學(xué)員的同時(shí)，各基地也不斷接納許多來(lái)“深造”冠脈介入技術(shù)的進(jìn)修醫(yī)師，如何管理好、培訓(xùn)好這部分醫(yī)師非常重要。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科是國(guó)家冠脈培訓(xùn)基地，在培訓(xùn)方面積累了較多的經(jīng)驗(yàn)[4]。近年來(lái)，開(kāi)始將冠脈介入診療技術(shù)進(jìn)行了分級(jí)，并建立了較為完善的個(gè)體化的培訓(xùn)管理制度，將冠脈基地學(xué)員和進(jìn)修醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，收效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年9月～2015年9月我科招收的學(xué)習(xí)冠脈介入專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師，包括冠脈介入培訓(xùn)學(xué)員及進(jìn)修醫(yī)師，共53名，其中男48名，女5名；學(xué)員28名，進(jìn)修醫(yī)生25名，全部為一年制學(xué)習(xí)。參照培訓(xùn)及教育管理方式，將53名學(xué)習(xí)醫(yī)師分為兩組，一組是2010年至2013年招收的醫(yī)師，未按照手術(shù)分級(jí)制度管理制度培訓(xùn)教學(xué)，即A組，共31名，其中學(xué)員16名，進(jìn)修醫(yī)師15名；另一組2014年至2015年招收的醫(yī)師，采用我院2014年新制定的手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行培訓(xùn)教育，即B組，共22名，其中學(xué)員12名，進(jìn)修醫(yī)師10名。

1.2研究方法

1.2.1 基本資料的收集 收集兩組醫(yī)師的基本信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作時(shí)間、工作單位級(jí)別等；回顧收集入我科時(shí)的冠脈介入知識(shí)掌握的基礎(chǔ)情況，包括既往在原單位參加冠脈介入手術(shù)的時(shí)間，完成手術(shù)類(lèi)別（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)等），已完成手術(shù)例數(shù)等，對(duì)于2014年之前參加培訓(xùn)的醫(yī)師，也按其入科時(shí)基礎(chǔ)狀況與手術(shù)分級(jí)目錄中的各級(jí)別手術(shù)相對(duì)應(yīng)進(jìn)行劃分。

1.2.2培訓(xùn)和教學(xué)方法 入科評(píng)估：兩組所有醫(yī)師入科評(píng)估內(nèi)容相同，包括入科理論考試（冠脈介入部分）和介入操作評(píng)估（見(jiàn)1.2.1）。

出科考核：參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》及基地配套教材要求[5]，兩組醫(yī)師出科考核相同，包括筆試和操作考試。

培訓(xùn)教學(xué)方法：兩組中冠脈基地學(xué)員的培訓(xùn)教學(xué)均參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》及基地配套教材實(shí)施，進(jìn)修醫(yī)師也參照進(jìn)行。此外，B組醫(yī)師在此基礎(chǔ)上又依照我院制定的手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行教學(xué)和培訓(xùn)。

手術(shù)分級(jí)管理制度：我科制定的手術(shù)分級(jí)目錄，共分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級(jí)，其中Ⅳ級(jí)中部分又分為Ⅳa和Ⅳb級(jí)。手術(shù)分級(jí)管理制度包括依托手術(shù)分級(jí)的兩個(gè)制度：一是本科醫(yī)師的準(zhǔn)入培養(yǎng)制度（完成基地培訓(xùn)后）制度；二是對(duì)學(xué)員和進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)制度。本文僅列出后者。見(jiàn)表1。

手術(shù)分級(jí)管理下的學(xué)員和進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)制度：在手術(shù)分級(jí)基礎(chǔ)上我們制定了相應(yīng)的冠脈介入培訓(xùn)教學(xué)制度。具體如下：（1）未參加過(guò)介入手術(shù)者，在導(dǎo)管室觀摩學(xué)習(xí)1個(gè)月；1個(gè)月后開(kāi)始參加逐步參加Ⅰ級(jí)手術(shù)，如冠脈造影操作，操作逐步增加，遵循消毒鋪單-穿刺-操作導(dǎo)管-的程序，逐步放手，完成Ⅰ級(jí)手術(shù)300例以上可申請(qǐng)Ⅱ級(jí)手術(shù)，經(jīng)科室考核合格后可進(jìn)入Ⅱ級(jí)手術(shù)，以后每完成300例下一級(jí)操作可申請(qǐng)考核，考核合格即可進(jìn)入下一級(jí)手術(shù)操作；考核未通過(guò)繼續(xù)留原來(lái)級(jí)手術(shù)操作，每個(gè)月進(jìn)行考核一次；（2）作為術(shù)者參加過(guò)冠脈介入手術(shù)者，均從Ⅰ級(jí)手術(shù)開(kāi)始直接參加冠脈介入手術(shù)；（3）作為術(shù)者僅參加過(guò)Ⅰ級(jí)手術(shù)者，在參加手術(shù)第3個(gè)月方可參加考核，考核合格進(jìn)入Ⅱ級(jí)手術(shù)操作學(xué)習(xí)，以后每完成200例可申請(qǐng)下一級(jí)考核，考核不合格仍留在Ⅰ級(jí)操作學(xué)習(xí)；（4）作為術(shù)者參加過(guò)Ⅱ級(jí)手術(shù)者，可從第2個(gè)月參加考核，考核通過(guò)后參加Ⅱ級(jí)手術(shù)操作，完成100例以后可參加下一級(jí)考核；考核未通過(guò)仍留原來(lái)級(jí)別學(xué)習(xí)；（5）作為術(shù)者參加過(guò)Ⅲ級(jí)手術(shù)者，也可從第2個(gè)月參加考核，考核通過(guò)后參加Ⅱ級(jí)手術(shù)操作，不受例數(shù)限制，可隨時(shí)參加考核，考核通過(guò)后參加Ⅲ級(jí)手術(shù)，完成100例以后可參加考核，合格進(jìn)入Ⅳ級(jí)學(xué)習(xí)；（6）Ⅳb級(jí)手術(shù)原則上不推薦學(xué)員或進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)操作，可與上級(jí)術(shù)者或帶教老師同臺(tái)操作；（7）任何級(jí)別手術(shù)中出現(xiàn)操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥2個(gè)月內(nèi)不得申請(qǐng)考核；出現(xiàn)死亡病例，術(shù)者3個(gè)月內(nèi)不得提出考核。

1.3 培訓(xùn)結(jié)果收集與評(píng)價(jià)

收集所有醫(yī)師學(xué)習(xí)過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括冠脈造影和冠脈介入治療，計(jì)算兩組醫(yī)師平均每位醫(yī)師的并發(fā)癥發(fā)生率；收集兩組醫(yī)師中基地培訓(xùn)學(xué)員參加國(guó)家考試的通過(guò)情況，計(jì)算兩組學(xué)員的通過(guò)率；收集兩組醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束時(shí)科室內(nèi)四級(jí)手術(shù)的考核結(jié)果（2014年前參加培訓(xùn)的醫(yī)師，也按照其最終出科時(shí)的考核結(jié)果評(píng)定手術(shù)級(jí)別），計(jì)算不同級(jí)別術(shù)者的比例，并進(jìn)行比較；對(duì)最后結(jié)束時(shí)的理論考試進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用行×列表的χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)師基本資料

兩組醫(yī)師在學(xué)員（或進(jìn)修醫(yī)師）所占比例、性別、年齡、學(xué)歷、培訓(xùn)前基礎(chǔ)水平、入科考試成績(jī)方面均無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表2。

2.2 兩組醫(yī)師學(xué)習(xí)期間并發(fā)癥發(fā)生率

兩組醫(yī)師學(xué)習(xí)期間發(fā)生的并發(fā)癥，在冠脈造影檢查中主要有：局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、氣栓、血管迷走反射、冠脈痙攣、開(kāi)口夾層等；在冠脈介入治療中主要有：冠脈夾層、支架脫載、分支閉塞、血栓形成、慢血流和無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈穿孔等。A組共發(fā)生各種并發(fā)癥51例，平均每位醫(yī)師（1.6±0.7）例，B組共發(fā)生24例，平均每位醫(yī)師（1.1±0.6）例，兩組比較，B組明顯低于A組（P<0.05）。

2.3 通過(guò)國(guó)家介入資質(zhì)考試結(jié)果

A組16名學(xué)員均參加了國(guó)家考試，其中13名通過(guò)了考試，通過(guò)率81.25%；B組9名參加了國(guó)家考試，8名通過(guò)了國(guó)家考試，通過(guò)率88.89%。B組高于A組，但無(wú)顯著差異（P>0.05）。

2.4 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)醫(yī)師考核結(jié)果

培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，兩組間各級(jí)術(shù)者所占比例有顯著差異，A組Ⅰ級(jí)術(shù)者比例明顯高于B組；B組Ⅲ級(jí)術(shù)者比例高于A組，Ⅱ級(jí)術(shù)者兩組間無(wú)顯著差異。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，衛(wèi)生部門(mén)和許多地方、醫(yī)院均制定了手術(shù)分級(jí)制度、介入診療技術(shù)分級(jí)制度[6-10]等。心血管介入診療技術(shù)分級(jí)管理也勢(shì)在必行[11]。我院也響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生部分號(hào)召，建立了冠脈介入診療技術(shù)分級(jí)目錄，目的主要是為了將手術(shù)量化分級(jí)，嚴(yán)格規(guī)范管理，實(shí)行準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量與安全（但不作為病歷書(shū)寫(xiě)依據(jù)）。同時(shí)在手術(shù)分級(jí)目錄指導(dǎo)下，建立了個(gè)體化的針對(duì)于基地學(xué)員和進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)和教學(xué)制度，對(duì)參加冠脈介入學(xué)習(xí)的醫(yī)師實(shí)行統(tǒng)一管理。實(shí)行該制度以來(lái)，參加學(xué)習(xí)的醫(yī)師進(jìn)步較快，取得了較以往更好的成績(jī)，表現(xiàn)為：（1）學(xué)習(xí)期間手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，該制度實(shí)行前平均每位醫(yī)師并發(fā)癥發(fā)生為（1.6±0.7）例，實(shí)行后每位醫(yī)師（1.1±0.6）例，兩組差異明顯。其原因：第一，該制度實(shí)行后，要求嚴(yán)格按級(jí)別操作手術(shù)，包括帶教醫(yī)師和學(xué)員都不能隨意越級(jí)，這樣保證了手術(shù)安全，減少了手術(shù)并發(fā)癥；第二，對(duì)出現(xiàn)操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥做了規(guī)定，限制了今后的考核；第三，學(xué)員主觀能動(dòng)性增強(qiáng)，責(zé)任心增強(qiáng)，能主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。（2）基地學(xué)員的國(guó)家考試通過(guò)率也有增加，但由于兩組醫(yī)師數(shù)量有限樣本較小，未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（3）使更多的醫(yī)師能參加更高級(jí)別的手術(shù)，并考核合格，在較短的時(shí)間內(nèi)盡量培養(yǎng)出更高級(jí)別的介入人才[12]。由于該培訓(xùn)制度照顧到個(gè)體差異，采用了個(gè)體化的培訓(xùn)方案，使得每位醫(yī)師能得到適合自己的個(gè)體化的培養(yǎng)[13，14]。對(duì)于沒(méi)有參加過(guò)介入手術(shù)或起點(diǎn)較低者，立足打牢基礎(chǔ)，踏踏實(shí)實(shí)地學(xué)起，對(duì)相關(guān)操作的例數(shù)，及考核時(shí)間都做了嚴(yán)格規(guī)定，要求手術(shù)積累到一定例數(shù)才能參加考核，考核通過(guò)后才能學(xué)習(xí)更高級(jí)別的手術(shù)，所以將更多的考核滲透進(jìn)平時(shí)的培訓(xùn)中，保證了他們更加扎實(shí)地掌握技術(shù)[15]；對(duì)于已經(jīng)有一定介入手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師，采取實(shí)踐考核辦法，從中識(shí)別出基礎(chǔ)好能力強(qiáng)的醫(yī)師，盡快進(jìn)入到Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)培訓(xùn)，避免以往長(zhǎng)時(shí)間在Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)手術(shù)中大量重復(fù)操作，保證了他們有機(jī)會(huì)向更高級(jí)別的手術(shù)學(xué)習(xí)；對(duì)于個(gè)別基礎(chǔ)好，能力強(qiáng)的醫(yī)師，保證對(duì)他們實(shí)行按需分配，不再單純按勞（勞動(dòng)量：操作例數(shù)或時(shí)間）分配，這樣節(jié)約了他們有限的學(xué)習(xí)時(shí)間。個(gè)別學(xué)員最后都可以對(duì)進(jìn)行Ⅳ級(jí)手術(shù)，例如：慢性完全閉塞病變的處理。（4）對(duì)理論學(xué)習(xí)也有促進(jìn)作用。手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)理論學(xué)習(xí)也有一定促進(jìn)作用，機(jī)制可能是：在醫(yī)師努力追求進(jìn)步，向更高級(jí)別手術(shù)操作努力的同時(shí)，自覺(jué)加強(qiáng)了理論學(xué)習(xí)，因此良好的培訓(xùn)管理體制對(duì)醫(yī)師的促進(jìn)作用是多方面的。當(dāng)然，隨著介入診療技術(shù)的普及與推廣，各種介入學(xué)習(xí)班以及心血管會(huì)議開(kāi)展的日益增多和廣泛，近幾年的醫(yī)師（B組）較前幾年醫(yī)師（A組）學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)也更多，因此對(duì)他們的理論知識(shí)也有一定促進(jìn)作用，前者成績(jī)更好，這也可能是其中的原因之一。

總之，通過(guò)我們的回顧性研究顯示，當(dāng)前的手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)冠脈介入培訓(xùn)起到了積極的促進(jìn)作用，一方面提高了醫(yī)師的知識(shí)水平和介入操作技能，使其在較短的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)能盡快成長(zhǎng)為合格的甚至優(yōu)秀的介入醫(yī)師；另一方面也保證了醫(yī)療質(zhì)量和安全。

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（收稿日期：2016-11-22）