輸尿管通達(dá)鞘及其臨床應(yīng)用

蔣立量 楊嗣星△

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

△審校者

輸尿管通達(dá)鞘及其臨床應(yīng)用

蔣立量1楊嗣星1△

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

置放輸尿管通達(dá)鞘(UAS)是軟性輸尿管鏡術(shù)的重要步驟。UAS從最初臨床應(yīng)用到現(xiàn)在已有不斷改進(jìn)，現(xiàn)已有各種不同特點(diǎn)、直徑和長度的UAS，擁有全新的親水涂層設(shè)計(jì)以及抗彎曲與打折的加固金屬層UAS。軟鏡術(shù)中應(yīng)用UAS有許多優(yōu)點(diǎn)，它能夠提高液體灌流量并降低腎盂內(nèi)壓、提高視野清晰度、縮短手術(shù)時(shí)間與成本、提高軟鏡手術(shù)的效率、延長軟鏡的使用壽命等。然而，放置UAS也有增加輸尿管缺血和導(dǎo)致輸尿管狹窄等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本文就UAS及其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

輸尿管通達(dá)鞘；軟性輸尿管鏡

近些年來，軟性輸尿管鏡技術(shù)的進(jìn)步為上尿路疾病的診治帶來了巨大的變化。置放輸尿管通達(dá)鞘(ureteral access sheath, UAS)是軟性輸尿管鏡術(shù)的重要步驟。本文就UAS的發(fā)展歷史、特點(diǎn)、類型及其臨床應(yīng)用相關(guān)問題作一綜述。

1 輸尿管通達(dá)鞘

1.1 輸尿管通達(dá)鞘的發(fā)展歷史

UAS由Takayasu和Aso于1974年首次報(bào)道[1]。當(dāng)時(shí)稱“導(dǎo)管”，材料為聚四氟乙烯涂層，是輸尿管鏡術(shù)的基本組成部分。這種輸尿管通道系統(tǒng)由堅(jiān)硬的擴(kuò)張器與剝皮外鞘組成，很容易造成輸尿管穿孔損傷，而且插入成功率極低。Newman等[2]1987年報(bào)道43例患者中僅僅19%的人能置入U(xiǎn)AS，故當(dāng)時(shí)推廣應(yīng)用的前途暗淡。直到2001年，新一代擁有浸油導(dǎo)絲和親水涂層設(shè)計(jì)的UAS可安全和容易地插入輸尿管，重獲泌尿外科醫(yī)生的關(guān)注。之后又有各種不同特征和品牌的UAS開始涌現(xiàn)。2008年有學(xué)者研制了一種新式球囊擴(kuò)張輸尿管送達(dá)鞘，在插入輸尿管時(shí)能進(jìn)行徑向擴(kuò)張[3]。2015年De等[4]報(bào)道一種“單導(dǎo)絲系統(tǒng)”的UAS，以庫克公司的Flexor-Parallel與丹麥康樂保公司的Re-Trace系列為代表，能夠省去安全導(dǎo)絲的使用從而節(jié)省費(fèi)用。

最初的UAS被用來促使軟鏡順利地通過輸尿管口進(jìn)入輸尿管，并且保證軟鏡不致于在膀胱內(nèi)彎曲打折。后經(jīng)過大量的設(shè)計(jì)改進(jìn)，最終形成了現(xiàn)在具有流線型的實(shí)用裝置?，F(xiàn)在的UAS具有降低摩擦力的親水涂層、能夠使外鞘與擴(kuò)張器同時(shí)通過的輪轂鎖定機(jī)制、抗彎曲與打折設(shè)計(jì)的加固金屬層，以及各種不同的長度與直徑，保證了不同身材的患者、不同大小的輸尿管鏡以及不同的疾病狀態(tài)都能應(yīng)用[5]。

1.2 各型UAS及其特點(diǎn)簡介

有許多不同品牌、特點(diǎn)、長度和直徑的UAS可供使用。常見的品牌與產(chǎn)品特征如表1。其中，Cook Flexor 輸尿管通達(dá)鞘最能抗彎曲，也就預(yù)示著其成功插入輸尿管的概率更大。ACMI UroPass 輸尿管通達(dá)鞘最能抗扭曲打折，表明其在遇到膀胱頸、前列腺或者其他輸尿管狹窄部位的外在壓力時(shí)更能維持一個(gè)開放的腔內(nèi)通道[6]。

依通道數(shù)目的不同，輸尿管通達(dá)鞘分為單腔鞘和雙腔鞘兩種。單腔通達(dá)鞘由外鞘和長錐形內(nèi)芯構(gòu)成。雙腔輸尿管通達(dá)鞘具有兩個(gè)通道。主通道可通過軟鏡，輔助通道可通過導(dǎo)絲、網(wǎng)籃或用注射器灌注生理鹽水，沖出碎石及血塊等。UAS 的直徑一般用兩個(gè)數(shù)字來描述(比如12/14)，分別代表著內(nèi)徑和外徑。UAS的內(nèi)徑從F9.5到F14，外徑從F11到F16。UAS有許多不同的長度，為13～55 cm。輸尿管通達(dá)鞘的長度不影響軟鏡的置入[7]。醫(yī)生通常根據(jù)患者的身高、體型、性別、病灶的位置、疾病的類型和內(nèi)鏡的長度來選擇合適的通達(dá)鞘[8]。一般情況下，成年男性可選擇長度45～55 cm的通達(dá)鞘；成年女性可選擇長度35 cm的通達(dá)鞘；兒童可根據(jù)年齡和身高進(jìn)行估算。兒童患者通常選擇F9.5/11.5直徑的通達(dá)鞘。

1.3 國產(chǎn)UAS簡介

我國段康與劉齊貴等研發(fā)了負(fù)壓吸引測壓輸尿管擴(kuò)張鞘。他們使用輸尿管擴(kuò)張鞘及負(fù)壓吸引裝置軟鏡下鈥激光治療114例腎結(jié)石患者。術(shù)中通過擴(kuò)張鞘監(jiān)測腎盂內(nèi)壓，同時(shí)碎石加負(fù)壓吸引，結(jié)果 96例(84.2%)患者術(shù)后復(fù)查KUB平片及超聲提示結(jié)石基本清除干凈。研究者認(rèn)為，使用吸石測壓輸尿管擴(kuò)張鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石，顯著地提高軟鏡的一期清石率，靈活控制腎盂內(nèi)壓，增加了手術(shù)安全性，減輕了術(shù)后排石負(fù)擔(dān)[9]。

范治璐等[10]報(bào)道研制的帶氣囊醫(yī)用硅膠制作的輸尿管通道鞘，目的用于防止尿道損傷，該鞘長度28 cm，內(nèi)外徑分別為F15/26，經(jīng)過36例患者的臨床應(yīng)用，無一例發(fā)生尿道狹窄。但是這種類型的輸尿管通達(dá)鞘并不適用于插入輸尿管，僅用于保護(hù)尿道使用。

2 UAS的臨床應(yīng)用

2.1 術(shù)前是否必須留置雙J管

軟輸尿管鏡手術(shù)術(shù)前是否必須留置雙J管是一個(gè)有爭議的話題。2016年AUA指南并不推薦術(shù)前常規(guī)預(yù)置雙J管，證據(jù)水平B級(jí)。盡管術(shù)前留置雙J管可以提高無石率，減少手術(shù)時(shí)間，但是并不能抵消它帶來的手術(shù)費(fèi)用的增加，生活質(zhì)量降低的不足之處[11]。

大量文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前預(yù)置雙J管可以提高無石率與手術(shù)成功率以及UAS置入成功率[12～16]，同時(shí)能夠降低手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、再次手術(shù)的概率、縮短住院日[15, 17]并降低手術(shù)成本[18]。

大部分研究者認(rèn)為預(yù)置雙J管可以提高無石率。Netsch等[12]指出，對(duì)于中上段輸尿管結(jié)石以及腎結(jié)石患者預(yù)置雙J管比不放置雙J管可以提高無石率。Kawahara等[13]分析了預(yù)置支架管對(duì)于輸尿管鏡激光碎石術(shù)治療大于15 mm的腎結(jié)石結(jié)果的影響，文章指出預(yù)置支架管可以提高輸尿管通道鞘的插入成功率與無石率(殘石定義為結(jié)石碎片小于2 mm或4 mm)。然而，也有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)置雙J管并不能提高無石率。Chu等[17]指出，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷大于1 cm的患者，術(shù)前預(yù)置支架管對(duì)于無石率并無影響(75.0%vs. 73.3%，P=0.83)。本研究納入的樣本量較小，預(yù)置支架管組與未預(yù)置組分別為45例與59例。

表1 常見的輸尿管通達(dá)鞘品牌與產(chǎn)品特征

關(guān)于降低手術(shù)并發(fā)癥也略有爭議，Mueller等[15]認(rèn)為，術(shù)前預(yù)置支架管可以顯著降低術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。然而， Lumma[14]指出，預(yù)置支架管與未留置支架管組在手術(shù)并發(fā)癥方面并無差異(置管組3.5%vs. 未置管組3.1%)。

最近，2016年BJUI雜志上發(fā)表的一篇前瞻性、觀察性、非隨機(jī)性研究[19]指出，對(duì)于輸尿管鏡治療腎結(jié)石來說，術(shù)前預(yù)置雙J管可以提高無石率，并且降低術(shù)中并發(fā)癥，但是由于要取出雙J管，會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。對(duì)于治療輸尿管結(jié)石則無明顯影響。文章沒有提及預(yù)置雙J管對(duì)于術(shù)中置入U(xiǎn)AS的影響。這篇文章的局限在于屬于觀察性研究而非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可能存在選擇偏倚等弊端，術(shù)前預(yù)置雙J管的動(dòng)機(jī)我們不得而知。因此，作者選用逆概率加權(quán)分析的方法來評(píng)估數(shù)據(jù)來矯正偏倚。

有報(bào)道軟性輸尿管鏡手術(shù)由于放置UAS失敗導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗的概率為9.2%～22%[16, 20]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，筆者統(tǒng)計(jì)分析了本科室近1年半來540例(609次)軟性輸尿管鏡手術(shù)中插入F12/14標(biāo)準(zhǔn)UAS的失敗率約為8.82%，其中術(shù)前沒有預(yù)留雙J管患者的置鞘失敗率為16.67%，與國外報(bào)道的數(shù)據(jù)基本吻合。有研究提示，因輸尿管狹窄導(dǎo)致首次置入U(xiǎn)AS失敗或帶來相關(guān)并發(fā)癥的概率較低，大多數(shù)患者并未從術(shù)前留置內(nèi)支架中受益，反而增加了相應(yīng)的疾病負(fù)擔(dān)[21]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于少數(shù)結(jié)石負(fù)荷較大的腎結(jié)石患者，可考慮預(yù)置雙J管，以提高無石率與UAS置入成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥以及二次手術(shù)概率。但并不需要對(duì)所有患者常規(guī)預(yù)置支架管，如果術(shù)中出現(xiàn)UAS無法置入，可留置雙J管2周左右，二期行輸尿管軟鏡術(shù)手術(shù)。

2.2 影響UAS置入的因素

影響UAS置入的因素包括患者因素和UAS本身特點(diǎn)兩方面。

Mogilevkin等[16]的一項(xiàng)前瞻性多中心研究指出，248例行輸尿管鏡手術(shù)的患者中，約22%的患者無法置入U(xiǎn)AS。年齡、同側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史與預(yù)置雙J管病史是成功置入U(xiǎn)AS的三個(gè)獨(dú)立的預(yù)測因子，而性別與體質(zhì)指數(shù)則不是。并且，預(yù)置雙J管增加了成功置入F14UAS 21倍的可能性，既往有同側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史可使放置F14UAS成功率增加10倍；另外，老年人比年輕人的置入U(xiǎn)AS的成功率更高。

Shields等[22]報(bào)道，預(yù)置輸尿管支架管與成功置入U(xiǎn)AS顯著相關(guān)(P=0.004)。而性別、UAS的長度、是否有加固設(shè)計(jì)、手術(shù)左右側(cè)別、結(jié)石位置等因素并不影響UAS的成功置入。同時(shí)作者也指出，雖然目前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是男性由于輸尿管解剖的因素似乎更容易出現(xiàn)置入U(xiǎn)AS困難。遇到輸尿管扭曲的患者，擁有加固金屬層設(shè)計(jì)的UAS更能抗打折。

不同品牌的輸尿管通達(dá)鞘的插入成功率也有所區(qū)別。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了F12/15Applied Access Forte XE與F12/14Cook Flexor兩種類型的輸尿管通達(dá)鞘的插入成功率，兩者的失敗率分別為44%與0(P<0.001)，兩者的術(shù)前預(yù)置雙J管與輸尿管硬鏡鏡檢比例均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為Cook Flexor輸尿管通達(dá)鞘的表現(xiàn)更加優(yōu)越而且使用便捷性更強(qiáng)[23]。

2.3 置入U(xiǎn)AS的優(yōu)缺點(diǎn)

置入U(xiǎn)AS的優(yōu)點(diǎn)：2016年的歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南指出，UAS能夠降低腎盂內(nèi)壓，通過建立連續(xù)的液體灌流來提高視野清晰度，并且潛在地減少了手術(shù)時(shí)間[24]。既往多項(xiàng)研究也報(bào)道，使用UAS可以降低腎盂內(nèi)壓，提高視野清晰度，減少手術(shù)時(shí)間與成本，并提高輸尿管鏡手術(shù)的效率，延長輸尿管鏡的使用壽命。

Kourambas等[25]認(rèn)為，所有的輸尿管鏡手術(shù)應(yīng)該常規(guī)地應(yīng)用輸尿管通達(dá)鞘。使用輸尿管通達(dá)鞘似乎可以使輸尿管鏡手術(shù)變得更加容易，大多數(shù)情況可以使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管和腎臟集合系統(tǒng)。此外，使用輸尿管通達(dá)鞘之后，無需擴(kuò)張即可再次進(jìn)入輸尿管。從而使得總體上的手術(shù)時(shí)間和成本得到縮短和降低，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Auge等[26]報(bào)道，使用UAS組無論是腎盂、近端輸尿管、中段輸尿管還是遠(yuǎn)端輸尿管的壓力均顯著低于不使用UAS組(P<0.008)?？傮w上大約可以降低57%～75%的腎盂內(nèi)壓。因此得出結(jié)論，使用UAS可以通過降低腎盂內(nèi)壓來保護(hù)腎盂以及降低腎盂淋巴和腎盂腎靜脈回流的風(fēng)險(xiǎn)。另外，還可以避免膀胱過度充盈。近年來，Ng等[27]的一項(xiàng)體外研究表明，使用兩種型號(hào)的輸尿管導(dǎo)管加輸尿管通達(dá)鞘聯(lián)合裝置，可以使液體灌流率分別增加250%～700%，當(dāng)繼續(xù)增加灌注壓力至2 m水柱時(shí)仍然可以保持較低的腎盂內(nèi)壓。這與之前報(bào)道的輸尿管通達(dá)鞘能夠在增加術(shù)中液體灌流量并降低腎盂內(nèi)壓的結(jié)論一致[28, 29]。不過這些實(shí)驗(yàn)研究大多為小樣本的體外尸體模型研究以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，尚缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究的結(jié)論，因此存在一定的局限性。

孫穎浩等[30]認(rèn)為使用輸尿管軟鏡鞘具有以下優(yōu)點(diǎn)：①使用輸尿管軟鏡鞘可以讓沖洗液更流暢地排出，既保證了快速?zèng)_洗，又避免了腎盂的過度擴(kuò)張，以及因?yàn)槌鲅绊懸曇昂筒僮?；②可以降低輸尿管鏡鏡體沿軸線旋轉(zhuǎn)時(shí)的轉(zhuǎn)動(dòng)阻力，從而減少輸尿管黏膜損傷的機(jī)會(huì)，并且能夠在多次反復(fù)進(jìn)出輸尿管時(shí)，提高取石的效率；③能夠防止因?yàn)檫M(jìn)鏡困難導(dǎo)致的軟鏡鏡體損傷。從而在理論上增加了軟鏡的使用壽命。

置入U(xiǎn)AS的缺點(diǎn)：使用UAS雖然會(huì)帶來諸多好處，但是也可能會(huì)帶來輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。比如有學(xué)研究者報(bào)道了使用UAS對(duì)輸尿管壁造成缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Lallas等[31]進(jìn)行了一項(xiàng)以豬為模型的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究者發(fā)現(xiàn)對(duì)照組輸尿管血流在70 min的操作過程中幾乎沒有變化。然而，插入F12/14與F14/16輸尿管通達(dá)鞘的試驗(yàn)組輸尿管血流比基線下降了50%。然而組織學(xué)上，并沒有證據(jù)證明在72 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物輸尿管有缺血性損傷。因此，研究者得出結(jié)論，輸尿管壁補(bǔ)償機(jī)制恢復(fù)血流至基線水平并保存了尿路上皮的完整性。也表明輸尿管通達(dá)鞘對(duì)于輸尿管軟鏡是一項(xiàng)安全的工具。

另外，研究者認(rèn)為使用UAS還可能增加輸尿管狹窄形成的風(fēng)險(xiǎn)。Delvecchio等[32]評(píng)估了62名使用新式UAS的輸尿管結(jié)石患者術(shù)后遠(yuǎn)期輸尿管狹窄的發(fā)生率。71例側(cè)輸尿管鏡手術(shù)中只有1例側(cè)發(fā)生輸尿管狹窄，發(fā)生率1.4%。這位患者最終發(fā)生腎盂輸尿管連接部狹窄，但是該患者是一名復(fù)發(fā)性感染性結(jié)石患者，并且經(jīng)歷了多次的輸尿管鏡手術(shù)。因此，輸尿管通達(dá)鞘并不像是輸尿管狹窄的促成因素。最后，作者得出結(jié)論，輸尿管通達(dá)鞘是一種安全且有利的工具。但是也不要忽略不必要的長時(shí)間使用大直徑輸尿管鞘可能導(dǎo)致的輸尿管缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 置入U(xiǎn)AS相關(guān)并發(fā)癥

有學(xué)者報(bào)道，置入U(xiǎn)AS可能會(huì)導(dǎo)致不同程度的手術(shù)并發(fā)癥。2013年Traxer與Thomas[33]發(fā)表一項(xiàng)前瞻性研究，評(píng)估了插入U(xiǎn)AS相關(guān)的繼發(fā)性輸尿管損傷占比46.5%，其中低級(jí)別輸尿管黏膜損傷占比86.6%，涉及到輸尿管平滑肌的嚴(yán)重?fù)p傷占比13.4%。因此，作者認(rèn)為使用UAS時(shí)應(yīng)系統(tǒng)地直觀評(píng)估整段輸尿管以識(shí)別嚴(yán)重輸尿管損傷。并且術(shù)前留置雙J管可以減少嚴(yán)重輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。近期，Guzelburc等[34]也評(píng)估了101例患者使用不同型號(hào)UAS過程中導(dǎo)致的輸尿管損傷結(jié)果，輸尿管損傷判定依據(jù)Post-Ureteroscopic Lesion Scale(PULS)確定，作者發(fā)現(xiàn)沒有損傷與3級(jí)以上損傷分別占58.4%與0，1級(jí)與2級(jí)損傷分別為38.6%與2.9%，這對(duì)于指導(dǎo)哪些患者需要定期隨訪有一定指導(dǎo)意義。缺乏遠(yuǎn)期的隨訪是該研究的一個(gè)缺陷，因此不能確定是否會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2015年由腔內(nèi)泌尿外科學(xué)會(huì)輸尿管鏡全球研究分會(huì)臨床研究辦公室主導(dǎo)了一篇前瞻性、觀察性、國際化、多中心、非隨機(jī)性研究[35]，總計(jì)評(píng)估了多個(gè)地區(qū)的2 239例輸尿管軟鏡手術(shù)，使用逆概率加權(quán)回歸分析評(píng)估了1 827例有完整數(shù)據(jù)的患者后得出結(jié)果，使用UAS并未增加輸尿管損傷及出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且降低了術(shù)后感染發(fā)生的概率。

綜上所述， UAS在軟性輸尿管鏡手術(shù)中應(yīng)用前景非常明朗，在經(jīng)歷不斷地設(shè)計(jì)改進(jìn)之后，它的各種優(yōu)秀的特質(zhì)使得軟性輸尿管鏡術(shù)的效率不斷提高。目前UAS的臨床應(yīng)用是安全有效的，但仍然有許多問題需要進(jìn)一步的臨床研究來論證。

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The ureteral access sheath and its clinical practice in flexible ureteroscopy

JiangLiliang1YangSixing1

(1Department of Urology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China) Corresponding author: Yang Sixing, sxyang2004@163.com

The ureteral access sheath (UAS), as an important part of flexible ureteroscopy, is widely used recently in endourology from the first clinical application to the later process of continuous improvement. The UAS, with a variety of different brands, features, diameters and lengths available, has been designed with a hydrophilic coating and reinforced with impregnated coils resistant to kinking and buckling. The application of UAS has advantages of increasing the flow of irrigation fluid and reducing the intrapelvic pressure, raising visualization and decreasing costs and operative time, thus improving effectiveness of the surgery, as well as protecting ureteroscopes to prolong the longevity of them. However, deployment of the UAS may increase the risk of ischemic injury and ureteral stenosis. This paper will conduct a literature review to assess the status on the application of the UAS from current literatures available.

ureteral access sheath; flexible ureteroscopy

湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育面上基金(WJ2017M024)

楊嗣星，sxyang2004@163.com

2016-12-13

R69

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.015

綜 述