加強兒童奧密克戎感染的防治

焦富勇 馬蕾

（陜西省人民醫(yī)院兒童病院/陜西省兒內(nèi)科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西西安 710068）

自2021年11月奧密克戎（Omicron）變異株在南非、博茨瓦納等許多國家報道以來［1-3］，其流行速度明顯增快。在美國大多數(shù)州都發(fā)現(xiàn)了這種變異株，且感染病例正在增加［4-5］。截至2021 年12月 22 日， 在世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization，WHO）所有6個區(qū)域的110個國家發(fā)現(xiàn)了奧密克戎變異株［3，6］。隨著時間的延伸及更多的研究，奧密克戎在傳播、嚴(yán)重性和對診斷、治療及疫苗等方面的影響將會被進(jìn)一步證實。

根據(jù)WHO 病毒演變技術(shù)咨詢小組的建議，WHO 于 2021 年 11 月 26 日將 B.1.1.529 變種指定為需要關(guān)注的變種（variant of concern）。該變異株已被命名為奧密克戎。奧密克戎是一種高度分化的變種，具有大量的突變，包括刺突蛋白的26～32個突變，其中一些突變可能與體液免疫逃逸潛能和更高的傳播率有關(guān)［7］。

奧密克戎的整體威脅在很大程度上取決于4個關(guān)鍵問題：（1）變種的傳播能力；（2）疫苗和既往感染對預(yù)防感染、傳播、臨床疾病和死亡的效果如何；（3）與其他變異株相比，其毒性如何；（4）人群如何理解這些動態(tài)、感知風(fēng)險和采取控制措施，包括公共衛(wèi)生和社會措施。

S 基因靶標(biāo)失敗 （failure of the S gene targets）是識別奧密克戎病例的標(biāo)志物［8］。兒童作為特殊群體，其細(xì)胞免疫、體液免疫功能尚未發(fā)育成熟，易受病毒感染，隨著嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2 （severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）變異株不斷被發(fā)現(xiàn)，加強兒童奧密克戎感染的防治就顯得尤為重要。

1 奧密克戎的特性

1.1 結(jié)構(gòu)

奧密克戎變異株的刺突蛋白的特征在于至少30 個氨基酸取代、3 個小缺失和 1 個小插入［2，9］。值得注意的是，30 個氨基酸取代物中有15 個在受體結(jié)合域（receptor binding domain）中。在其他基因組區(qū)域也有一些變化和缺失。奧密克戎變種包括Pango譜系B.1.1.529、BA.1、BA.2和BA.3。截至2021年12月23日，BA.1占序列的99%，BA.3在穗蛋白中有69～70 的缺失，而BA.2 沒有這個缺失。對B.1.1.529 的認(rèn)識仍在發(fā)展中，但該譜系更加多樣化，目前所有現(xiàn)有序列中約有一半存在69～70個缺失［10］。

1.2 傳染性

現(xiàn)有證據(jù)一致表明，同德爾塔變異株相比，奧密克戎變異株傳染性更強，傳播速度更快。在出現(xiàn)奧密克戎變異株社區(qū)傳播的國家和地區(qū)，其傳播速度快于其他早期變異株［11］。正如WHO 于2021年12月17日發(fā)表的技術(shù)簡報所述，在既往感染或接種疫苗后免疫逃逸在奧密克戎病例的快速增長中發(fā)揮了重要作用［7］。

1.3 所引起疾病的嚴(yán)重程度

尚不清楚感染奧密克戎變異株是否與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。來自南非的初步信息表明，奧密克戎變異株感染無特異癥狀，一些患者可無任何癥狀［3］。有研究表明在奧密克戎變異株迅速傳播時發(fā)生的首次SARS-CoV-2 感染與以德爾塔變異株為主時的首次感染相比，其嚴(yán)重程度要低得多［11］。

1.4 對疫苗誘導(dǎo)的免疫力的影響

目前沒有數(shù)據(jù)可評估疫苗接種對奧密克戎變異株感染的保護效果。刺突蛋白是疫苗誘導(dǎo)免疫的主要靶標(biāo)。奧密克戎變異株刺突蛋白的突變比其他變異株更多。由于奧密克戎變異的多樣化，可能導(dǎo)致其傳染性和逃避疫苗免疫的能力增強［12］。因此需要實驗室和流行病學(xué)研究評估疫苗對奧密克戎變異株感染的保護效果。

1.5 對單克隆抗體治療的影響

目前沒有病毒特異性數(shù)據(jù)可用于評估單克隆抗體治療是否對奧密克戎變異株感染有效。需要具有全譜刺突蛋白變化的數(shù)據(jù)以了解單克隆抗體等治療藥物的作用。

2 背景及全球發(fā)展近況

2.1 背景

2021年11月24日，SARS-CoV-2的一種新變種B.1.1.529 向WHO 報告。這種新變種于2021 年11月11日在博茨瓦納、11月14日在南非收集的標(biāo)本中首次被發(fā)現(xiàn)。奧密克戎感染的快速增長速度被認(rèn)為是由于傳播性增加和逃避既往感染或疫苗接種所賦予的免疫力（即免疫逃避）能力的結(jié)合［13］。來自實驗室和流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)表明：免疫逃避的作用大于傳播性增加的作用；與德爾塔相比，既往感染或疫苗接種所賦予的免疫力可能會降低，但不會完全消失［14-15］。

早期數(shù)據(jù)表明，奧密克戎感染程度可能不及其他變異株嚴(yán)重［16］。然而，關(guān)于臨床嚴(yán)重程度的數(shù)據(jù)仍有限。即使與嚴(yán)重結(jié)局相關(guān)的感染比例低于以前的變異株，但考慮到其感染人數(shù)可能增加，感染后導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)局的絕對人數(shù)可能很大。

2.2 全球奧密克戎感染近況

美國疾病控制中心報道，截至2022 年2 月9日，美國共報告了77 179 255例新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）病例［17］。

奧密克戎已被認(rèn)為是英國COVID-19 的主導(dǎo)變異株。美國75%、英國20%新增COVID-19 病例由奧密克戎所致［6］。2021年12月28日以色列衛(wèi)生部宣布奧密克戎變異株感染病例已達(dá)1 741例；法國目前累計奧密克戎變異株感染病例347例，然而醫(yī)學(xué)研究人員表示，實際感染病例數(shù)遠(yuǎn)高于統(tǒng)計數(shù)據(jù)；俄羅斯12 月在國內(nèi)發(fā)現(xiàn)了奧密克戎變異株的病例，但所有病例均來自境外航班［18］。歐洲疾病預(yù)防控制中心2021年12月20日發(fā)布的疫情數(shù)據(jù)顯示：歐盟已有多個國家報告奧密克戎變異株感染病例；奧密克戎預(yù)計將在2022 年初取代德爾塔，成為歐洲地區(qū)其他一些國家的主要變異株［19］。

截至2021年12月27日，印度報告的奧密克戎感染病例已經(jīng)增至578例。隨著奧密克戎變異株引發(fā)的感染病例激增，印度國內(nèi)要求推進(jìn)加強針并為兒童接種疫苗的呼聲日益高漲。日本、韓國、泰國均已出現(xiàn)奧密克戎本土傳播病例，且病例數(shù)逐漸增多。我國香港、天津等地區(qū)均已出現(xiàn)奧密克戎感染病例［18，20］。

3 兒童奧密克戎感染狀況及臨床特征

有研究表明，在奧密克戎變異株出現(xiàn)后，未接種疫苗的5歲以下兒童住院風(fēng)險是德爾塔變異株流行期間的三分之一。對于5～11 歲和12～17 歲兒童也觀察到了同樣的趨勢［11］。這表明，與德爾塔變異株相比，奧密克戎變異株感染后的轉(zhuǎn)歸相對溫和一些［11］。

奧密克戎是新出現(xiàn)的SARS-CoV-2 變異株，感染后典型臨床癥狀是發(fā)熱、干咳、乏力，有部分人會出現(xiàn)嗅覺和味覺功能減退或喪失，少部分人還會出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛及嘔吐、腹瀉，有時以嗅覺功能減退作為首發(fā)癥狀［21］。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，感染奧密克戎變異株的患者通常表現(xiàn)為輕微癥狀或無癥狀，沒有重癥和死亡病例［22］。香港大學(xué)研究人員發(fā)現(xiàn)，與德爾塔變異株和最初的SARSCoV-2相比，奧密克戎變異株在人支氣管中的復(fù)制速度更快（快70 倍），但在肺中的復(fù)制相對較慢［23］。這種復(fù)制模式被認(rèn)為可以解釋感染奧密克戎變異株的患者臨床表現(xiàn)較輕的原因。但關(guān)于該變異株的特性還有待觀察。

兒童臨床表現(xiàn)可不典型，可表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促，有些則表現(xiàn)為頻繁的驚厥發(fā)作［24］。

4 診斷

根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)，符合疑似SARSCoV-2 感染，同時實時熒光定量PCR 檢測SARSCoV-2核酸陽性，且病毒基因測序與奧密克戎變異株高度同源，即可做出診斷。有關(guān)SARS-CoV-2 診斷檢測和使用抗原檢測可參考WHO指南［25］。

廣泛使用的PCR 檢測同樣可用于奧密克戎變異株的檢測?？焖倏乖瓩z測的檢測效果目前正在研究中［21］。

5 預(yù)防、處理及治療

根據(jù)奧密克戎的基因?qū)W變化，一些早期針對SARS-CoV-2 的治療方法可能仍然有效，而有一些治療方法可能效果較差，但疫苗、口罩、測試三部曲仍是有效對抗奧密克戎的三大武器。

5.1 預(yù)防

使用合適的口罩、保持社交距離、室內(nèi)通風(fēng)、避免聚集和手部衛(wèi)生仍然是減少SARS-CoV-2 傳播的關(guān)鍵，即使在出現(xiàn)病毒變異的情況下也是如此。

5.1.1 COVID-19 疫 苗 COVID-19 疫 苗 仍 然 是保護人群免受COVID-19 感染、減緩傳播并減少出現(xiàn)新變異的可能性的最佳公共衛(wèi)生措施。

COVID-19 疫苗在預(yù)防重癥、住院和減少病死率方面非常有效。目前為止，COVID-19 疫苗對德爾塔變異株是有效的，而且可能對奧密克戎也有一定的效力［7］，特別是在預(yù)防其引起的嚴(yán)重并發(fā)癥、降低病死率方面。

5.1.2 口罩 口罩可作為預(yù)防疾病傳播的有效措施加以使用，但僅使用口罩并不足以對COVID-19提供充分保護，應(yīng)結(jié)合其他方法使用。

美國疾病控制與預(yù)防中心建議繼續(xù)在COVID-19 傳播嚴(yán)重的社區(qū)或高度傳播地區(qū)的公共室內(nèi)環(huán)境中佩戴口罩，無論疫苗接種狀況如何。我國專家建議個人采取的有效預(yù)防COVID-19 措施包括：公共場所至少保持1 m 距離，佩戴口罩，開窗通風(fēng)，保持手清潔，對著肘部或紙巾咳嗽或打噴嚏，接種疫苗等，同時避免去通風(fēng)不良或擁擠的地方［6］。

5.1.3 測試 兩種類型的測試方法可用于測試是否患COVID-19 現(xiàn)癥感染：即核酸擴增測試和抗原測試；個人可使用SARS-CoV-2 病毒檢測工具來確定具體檢測類型，比如，需額外測試來確定感染是否由奧密克戎引起；自檢可在家中或任何地方進(jìn)行，易于實施，并快速產(chǎn)生結(jié)果。

5.2 治療

5.2.1 一般治療 臥床休息，加強支持治療，保證充足熱量。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，即維持水電解質(zhì)平衡、維持腸道微生態(tài)平衡。對年長兒加強心理治療。

5.2.2 抗病毒治療 目前尚無兒童使用的有效抗病毒藥物?？稍囉弥亟M人干擾素α-2b 霧化吸入治療［26］?？诜迤ツ琼f、利托那韋片或加用利巴韋林靜脈滴注這些療法的有效性及安全性不詳，應(yīng)根據(jù)病情、權(quán)衡利弊后慎用。

5.2.3 抗菌藥物的使用 有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)者及時應(yīng)用抗生素。

5.2.4 重癥、危重癥治療 WHO 指南推薦吸氧、機械通氣等呼吸支持及循環(huán)支持、抗凝治療、血液凈化、體外膜肺氧合等，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白治療［27］。兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更敏感，氧療和機械通氣適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬；兒童重型、危重型病例不推薦常規(guī)使用肺復(fù)張。

有關(guān)奧密克戎變異株感染病情嚴(yán)重程度的數(shù)據(jù)（包括住院治療、需要吸氧、機械通氣或死亡）仍有限。白細(xì)胞介素-6 受體阻滯劑和皮質(zhì)類固醇在重癥和危重癥患者的管理中可能仍有效，因其可減輕宿主對病毒的炎癥反應(yīng)。國外初步體外研究數(shù)據(jù)表明，針對SARS-CoV-2 開發(fā)的一些單克隆抗體可能對奧密克戎變異株的中和作用減弱［9］。

5.2.5 中醫(yī)藥治療 2022年1月8日天津市報告本土首例兒童感染奧密克戎變異株確診病例。截至2022 年1月16日零時，天津市共確診78例本土兒 童 COVID-19 病 例［28］。 為 做 好 天 津 市 兒 童COVID-19患兒的診治工作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，結(jié)合天津市地域特點和現(xiàn)時氣候，國家和天津市COVID-19 中醫(yī)藥防治專家組專家共同研究制定了《天津市兒童新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案（試行第一版）》［28］，就輕型、普通型確診患兒及無癥狀感染患兒提出中醫(yī)防治方案，供臨床參考。該方案的主要內(nèi)容如下。

（1）密切接觸者預(yù)防方案：兒童方為“清感童飲”。服用方法：每次1 袋，加開水100 mL，浸泡10 min，溫服，每袋可多次浸泡服用。

（2）無癥狀感染者治療方案：①湯劑：包括“清感飲”系列制劑（春飲、夏飲、秋飲、冬飲）和“清感童飲”。

“清感飲”系列制劑的服用方法：每次2～3 袋加開水300 mL，浸泡10 min，溫服，每袋可多次浸泡服用。適合14歲以上人群，或遵醫(yī)囑。

“清感童飲”的服用方法：每次2 袋加開水150 mL，浸泡10 min，溫服，每袋可多次浸泡服用。

②中成藥：包括宣肺敗毒顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）等。

6 展望與小結(jié)

與奧密克戎變異株相關(guān)的總體風(fēng)險仍然非常高，原因有很多。首先，COVID-19 的全球風(fēng)險仍然很高，其次，奧密克戎在社區(qū)的傳播速度比德爾塔更快，這可能導(dǎo)致病例進(jìn)一步激增，造成嚴(yán)重后果。

目前，COVID-19 已成為全球的新型重大傳染性疾病，SARS-CoV-2 不斷變異，新發(fā)現(xiàn)的奧密克戎變異株使得各個國家公共服務(wù)衛(wèi)生體系面臨著較大挑戰(zhàn)。兒童因其獨有的生理特點，全身各個系統(tǒng)處于動態(tài)變化中，細(xì)胞免疫、體液免疫發(fā)育不完善，易受病原體感染，更應(yīng)注意加強兒童奧密克戎感染的防治。因此，家庭、學(xué)校、社會要團結(jié)協(xié)作，以應(yīng)對未知的挑戰(zhàn)，共同迎接人類美好的未來［29］。預(yù)防SARS-CoV-2 變異株感染任重道遠(yuǎn)。