綜合醫(yī)院不同科室門診多軀體癥狀患者抑郁、焦慮障礙的檢出率及癥狀分布特點
——一項多中心橫斷面研究

熊娜娜，魏鏡，洪霞，李濤，蔣靜，朱麗明，田國慶，趙旭東，張嵐，Kurt Fritzsche

·論著·

綜合醫(yī)院不同科室門診多軀體癥狀患者抑郁、焦慮障礙的檢出率及癥狀分布特點
——一項多中心橫斷面研究

熊娜娜，魏鏡，洪霞，李濤，蔣靜，朱麗明，田國慶，趙旭東，張嵐，Kurt Fritzsche

目的：描述綜合醫(yī)院不同科室門診中多軀體癥狀患者的軀體、抑郁和焦慮癥狀分布特點及抑郁障礙、焦慮障礙檢出率。 方法：對國內(nèi)6個綜合醫(yī)院中醫(yī)科、西醫(yī)內(nèi)科和精神/心理科門診候診患者連續(xù)篩查，并完成簡明國際神經(jīng)精神障礙訪談(MINI)。 結(jié)果：本研究共納入491例受試者，其中多軀體癥狀組(SOM+)237例(48.3%)。SOM+患者最常受困擾的抑郁癥狀為疲勞和睡眠問題等；其抑郁或焦慮障礙的檢出率為50.4%。此外，盡管軀體癥狀嚴重程度相似，在心理科就診的SOM+患者抑郁或焦慮障礙的檢出率更高(34.6%，43.9%，76.2%；χ2=17.1,P<0.01)。 結(jié)論：綜合醫(yī)院門診多軀體癥狀患者中抑郁或焦慮障礙的檢出率較高；疲勞和睡眠問題是多軀體癥狀患者中最常見癥狀。

多軀體癥狀； 軀體癥狀綜合征； 抑郁障礙； 焦慮障礙； 綜合醫(yī)院

功能性軀體癥狀綜合征、抑郁障礙和焦慮障礙為綜合醫(yī)院門診中最常見的精神障礙[1-3]，每一種精神障礙都與明顯功能受損、致殘率升高和更高健康花費相關[4-5]。目前，對功能性軀體癥狀的診斷和分類尚存爭議，常見的定義包括“醫(yī)學難以解釋的癥狀”、“軀體化”、“軀體形式障礙”、或“軀體癥狀障礙(SSD)”等[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，患者健康問卷軀體癥狀量表(somatic symptom scale of the patient health questionnaire，PHQ-15)用于篩查軀體形式障礙時具有良好的信效度[7]；而且患者軀體癥狀程度越重，所伴隨心理壓力、功能受損和醫(yī)療資源的使用也越嚴重[8-9]。此外，研究[1,10]發(fā)現(xiàn)多軀體癥狀患者合并抑郁焦慮的比例高達50%～79.6%。然而目前此類研究多使用抑郁焦慮自評工具，而缺少描述多軀體癥狀與抑郁障礙和焦慮障礙的共病情況。因此，本研究旨在探索以多種軀體不適癥狀就診于綜合醫(yī)院門診的患者中軀體、抑郁和焦慮癥狀分布，抑郁障礙和焦慮障礙的檢出率，以及就診于不同科室患者焦慮抑郁患病情況。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究為橫斷面研究。對象為2011年2月至2012年10月北京、上海、成都和昆明6個中心的中醫(yī)科(傳統(tǒng)醫(yī)學模式)、西醫(yī)內(nèi)科(生物醫(yī)學模式)和精神/心理科(心身醫(yī)學模式)門診候診患者連續(xù)詢問[11]。所有同意入組患者使用PHQ-15進行篩查，并以10分為界值分為多軀體癥狀組(SOM+)和對照組(SOM-)，直到按照研究設計，每個科室每組均納入25例患者。

入組標準：①年齡18歲或以上；②為自身疾病自愿前來就診；③可以閱讀和簽署知情同意書。排除標準：①語言障礙；②認知功能受損/腦器質(zhì)性疾病/癡呆；③精神??；④急性自殺傾向。該研究通過德國弗萊堡大學醫(yī)學中心及中國各研究中心倫理委員會批準；所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1研究工具 采用PHQ-15問卷詢問患者近4周出現(xiàn)的癥狀及嚴重程度，共包含 15 條門診常見的癥狀主訴。其中文版篩查軀體癥狀嚴重程度具有較好的信效度，在篩查軀體形式障礙時10分為最佳界值[8，12]。

采用患者健康問卷抑郁量表(9-item depression scale of the patient health questionnaire,PHQ-9)和廣泛性焦慮量表(7-item anxiety scale,GAD-7) 分別用于測量抑郁和廣泛性焦慮癥狀的嚴重程度。以10分為界值時，PHQ-9與GAD-7在綜合醫(yī)院門診患者中篩查抑郁障礙和焦慮障礙具有較好的信效度[11，13]。

此外，本研究使用簡明國際神經(jīng)精神障礙訪談(MINI)[14]，作為現(xiàn)患抑郁障礙和焦慮障礙診斷的金標準。該訪談問卷由各中心研究者經(jīng)一致性培訓后完成。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 描述統(tǒng)計學中計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗顯著性水平設定為 0.05(雙側(cè))。本研究使用 SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 人口學特點

本研究共連續(xù)詢問799例門診患者，其中491例(61.4%)同意入組。納入流程及方法見前期研究[15]。樣本中SOM+組為237例(48.3%)，其中女174例(73.6%)；平均年齡(44.3±15.9)歲；對照組女性比例顯著少于SOM+組(57.9% vs 73.6%,P<0.001)，其余人口學特點差異均無統(tǒng)計學意義?？傮w受試者以中年、已婚、居于城市和有醫(yī)療保險的患者為主。

2.2 PHQ-15、PHQ-9及GAD-7各癥狀條目分布

軀體癥狀群：SOM+組患者PHQ-15總分(13.7±3.3)和受各癥狀困擾比例均顯著高于對照組(4.8±2.7)(P均<0.001)；其中最常困擾SOM+組患者的癥狀依次為全身癥狀“疲勞”(93.7%)和“睡眠問題”(90.3%)，以及胃腸系統(tǒng)的“惡心、脹氣或消化不良”(78.1%)。

抑郁癥狀群： SOM+組患者PHQ-9總分(12.1±6.6)和存在各癥狀條目的患者比例顯著高于對照組(5.9±5.6)(P均<0.001)；其中SOM+組超過一半及以上時間存在的最常見癥狀依次為“感覺疲勞或無精打采”(65.4%)、“入睡困難、很難熟睡或睡太多”(63.7%)和“做事時提不起勁或只有少許樂趣”(53.6%)。

焦慮癥狀群：SOM+組患者GAD-7總分(8.2±5.9)和存在各癥狀條目的患者比例顯著高于對照組(4.4±4.8)(P均<0.001)；其中SOM+組最常見癥狀依次為“變得容易煩惱或急躁”(44.7%)、“很難放松”(43.0%)和“感到緊張、擔憂或處于這種狀態(tài)邊緣”(38.4%)。

2.3 SOM+組患者抑郁障礙和焦慮障礙檢出率

SOM+組中58.8%(140/237例)和40.9%(97/237例)分別為抑郁和焦慮篩查陽性，顯著高于對照組(分別為19.4%和12.4%,P均<0.001)。若PHQ-9和GAD-7任一總分≥10分定義為抑郁或焦慮篩查陽性，則在SOM+組患者中這一比例為62.9%(149/237例)。

所有SOM+組患者均受邀進行MINI訪談，其中55.7%(83/149例)抑郁焦慮篩查陽性的患者和65.9%(58/88例)抑郁焦慮篩查陰性患者接受并完成訪談。以MINI診斷為金標準，SOM+組抑郁障礙和焦慮障礙檢出率分別為43.1%和26.8%，抑郁或焦慮障礙檢出率為50.4%，同時伴抑郁障礙和焦慮障礙的為17.8%。其中抑郁焦慮篩查陽性亞組中以上4種情況的檢出率均顯著高于篩查陰性亞組。見表1。

表1 SOM+組患者抑郁、焦慮障礙檢出率比較(例數(shù)，%)

注：由于各分類下可能有共病的情況，故每一類精神障礙中總數(shù)目可能小于各亞型的總和。a因有個別數(shù)據(jù)缺失，百分比為缺失后絕對百分比

2.4 不同科室就診的多軀體癥狀患者抑郁、焦慮患病情況

本研究來自中醫(yī)科、西醫(yī)內(nèi)科和心理科門診的多軀體癥狀患者分別為77例、66例和95例；各科室多軀體癥狀患者PHQ-15得分差異無統(tǒng)計學意義[(13.5±2.9) ,(13.6±3.5),(14.0±3.4)；F=0.57,P=0.57]。

而以上3類科室中多軀體癥狀患者抑郁障礙(30.8%，33.3%，62.8%；χ2=11.6,P<0.01)、焦慮障礙(16.4%，26.8%，40.5%；χ2=7.1,P=0.03)及抑郁或焦慮障礙(34.6%，43.9%，76.2%；χ2=17.1,P<0.01)的檢出率差異具有統(tǒng)計學意義；其中心理科患者抑郁焦慮障礙的檢出率顯著高于中醫(yī)科和西醫(yī)內(nèi)科(P<0.05)。

另一方面，在中醫(yī)科、西醫(yī)內(nèi)科和心理科現(xiàn)患抑郁障礙或焦慮障礙的患者中，多軀體癥狀患者所占比例的差異具有統(tǒng)計學意義(1.8%、69.2%、42.7%；χ2=13.1,P<0.01)；其中中醫(yī)科最高，西醫(yī)內(nèi)科居中，心理科最低，科室間兩兩差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

3 討論

功能性軀體癥狀、抑郁障礙和焦慮障礙在綜合醫(yī)院門診中不僅常見，而且往往呈現(xiàn)共病的狀態(tài)[1-2]；然而，目前國內(nèi)尚缺少通過標準診斷工具系統(tǒng)描述以多軀體癥狀主訴就診于綜合醫(yī)院門診患者的抑郁障礙和焦慮障礙患病情況的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)在PHQ-9量表中，SOM+組患者受疲勞或乏力、睡眠問題的困擾較多，所占比例甚至高于抑郁癥的核心癥狀“心情低落”和“興趣降低”。一方面可能因為本研究使用PHQ-15癥狀問卷為篩查和分組標準，條目和PHQ-9有重疊；另一方面可能與多軀體癥狀患者本身習慣使用軀體不適表達心理壓力的特點有關[1,16]。

以PHQ-9和GAD-7為篩查工具，本研究發(fā)現(xiàn)SOM+組患者中58.8%和40.9%分別為抑郁和焦慮篩查陽性。同樣，國外某研究[1]發(fā)現(xiàn)超過50%的初級醫(yī)療患者同時存在抑郁、焦慮和軀體化的現(xiàn)象。上海市某研究[12]則發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院普通門診多軀體癥狀患者合并抑郁癥狀群者占57.9%，合并焦慮癥狀群者占17.4%。此外，與本研究結(jié)果類似，西班牙一項研究[3]發(fā)現(xiàn)初級醫(yī)療患者中53.6%具有某種精神障礙；其中最常見的為心境障礙(35.8%)，焦慮障礙(25.6%)和軀體形式障礙(28.8%)，而11.5%患者同時共病這3種精神障礙。德國某研究[10]發(fā)現(xiàn)符合軀體形式障礙的患者中59.3%同時具有抑郁或焦慮障礙。國內(nèi)相關資料尚不多。對北京3所綜合醫(yī)院神經(jīng)科門診就診者研究[17]發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁篩查陽性的患者中最常見的類型包括“現(xiàn)患抑郁發(fā)作(22.8%)”、“廣泛性焦慮障礙(17.4%)”和“驚恐障礙(14.7%)”

本研究還發(fā)現(xiàn)因相似的軀體癥狀卻就診于不同科室的多軀體癥狀患者可能存在不同的臨床特點，如就診于精神心理科的患者抑郁障礙和焦慮障礙檢出率更高，也說明他們已經(jīng)能意識到自己病理性的情緒激活。同時，就診于中醫(yī)科和西醫(yī)內(nèi)科的抑郁或焦慮障礙患者中70%以上都具有多軀體癥狀，這提示對于這些仍以軀體不適激活為主的患者，中醫(yī)科和西醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師需要加強對其伴隨的精神障礙的識別，并幫助患者意識到這一點。

本研究仍有以下不足。首先，本研究樣本可能存在選擇偏倚；由于門診就診人數(shù)多，研究人員僅可以對某些醫(yī)師的候診患者進行連續(xù)詢問，且需候診時間更久的患者更可能參與本研究。其次，本研究中抑郁障礙和焦慮障礙的診斷由經(jīng)過一致性培訓的研究者得出，如果能得到精神科醫(yī)師的復核將有助于進一步提高準確性。

[1]Lowe B,Spitzer RL,Williams JB,et al.Depression,anxiety and somatization in primary care:syndrome overlap and functional impairment[J].Gen Hosp Psychiatry,2008,30(3):191-199.

[2]Hanel G,Henningsen P,Herzog W,et al.Depression,anxiety,and somatoform disorders:vague or distinct categories in primary care? Results from a large cross-sectional study[J].J Psychosom Res,2009,67(3):189-197.

[3]Roca M,Gili M,Garcia-Garcia M,et al.Prevalence and comorbidity of common mental disorders in primary care[J].J Affect Disord,2009,119(1-3):52-58.

[4]Barsky AJ,Orav EJ,Bates DW.Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity[J].Arch Gen Psychiatry,2005,62(8):903-910.

[5]Rief W,Martin A,Klaiberg A,et al.Specific effects of depression,panic,and somatic symptoms on illness behavior[J].Psychosom Med,2005,67(4):596-601.

[6]APA.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition[M].Arlington VA:American Psychiatric Association,2013.

[7]Kroenke K,Spitzer RL,Williams JB.The PHQ-15:validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms[J].Psychosom Med,2002,64(2):258-266.

[8]Korber S,Frieser D,Steinbrecher N,et al.Classification characteristics of the patient health questionnaire-15 for screening somatoform disorders in a primary care setting[J].J Psychosom Res,2011,71(3):142-147.

[9]Schaefert R,Honer C,Salm F,et al.Psychological and behavioral variables associated with the somatic symptom severity of general hospital outpatients in China[J].Gen Hosp Psychiatry,2013,35(3):297-303.

[10]Henningsen P,Jakobsen T,Schiltenwolf M,et al.Somatization revisited:diagnosis and perceived causes of common mental disorders[J].J Nerv Ment Dis,2005,193(2):85-92.

[11]Xiong N,Fritzsche K,Wei J,et al.Validation of patient health questionnaire (PHQ) for major depression in Chinese outpatients with multiple somatic symptoms:a multicenter cross-sectional study[J].J Affect Disord,2015,174:636-643.

[12]錢潔，任致群，于德華，等.患者健康問卷軀體癥狀群量表在綜合醫(yī)院的篩檢價值[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2014,28(3):173-178.

[13]何筱衍,李春波,錢潔,等.廣泛性焦慮量表在綜合性醫(yī)院的信度和效度研究[J].上海精神醫(yī)學,2010,22(4):200-203.

[14]司天梅，舒良，黨衛(wèi)民，等.簡明國際神經(jīng)精神訪談中文版的臨床信效度[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23(7):493-497,503.

[15]Zhang Y,Fritzsche K,Leonhart R,et al.Dysfunctional illness perception and illness behaviour associated with high somatic symptom severity and low quality of life in general hospital outpatients in China[J].J Psychosom Res,2014,77(3):187-195.

[16]Yeung A,Fung F,Yu SC,et al.Validation of the patient health questionnaire-9 for depression screening among Chinese Americans[J].Compr Psychiatry,2008,49(2):211-217.

[17]史麗麗，趙曉暉，姜榮環(huán)，等.北京市部分綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診焦慮、抑郁障礙現(xiàn)況調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23(9):616-620.

Comorbidity of depression and anxiety disorders in Chinese outpatients with multiple somatic symptoms in different departments in general hospitals:a multicenter cross sectional study

XIONG Na-na,WEI Jing,HONG Xia,LI Tao,JIANG Jing,ZHU Li-ming,TIAN Guo-qing,ZHAO Xu-dong,ZHANG Lan,Kurt Fritzsche.

Department of Psychological Medicine,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

Objective：To explore the distribution of somatic,depressive and anxious symptoms in Chinese outpatients with multiple somatic symptoms (SOM+) in general hospitals,as well as their comorbidity with depression and anxiety disorders in different medical settings. Method：This multi-centered cross-sectional study was conducted in outpatient clinics of traditional Chinese medicine (TCM),western internal medicine,and psychiatry/ psychological medicine.Patients in the waiting list were screened continuously and invited to complete the mini international neuropsychiatric interview (MINI). Results：Of the 491 included patients,237 (48.3%) among them were SOM+.For patients in SOM+ group,the most frequently selected troubling symptoms were fatigue and sleeping problems;and the current detectable rate of depression or anxiety disorders was 50.4%.In addition,the detectable rate of depression or anxiety disorders in SOM+ patients from psychosomatic medicine departments was significantly higher than that in TCM or western internal medicine departments (73.5%,24.2%,30.2%;χ2=17.1,P<0.01),even though the severity of somatic symptoms was similar. Conclusion：Fatigue and sleeping problems were the most common depressive symptoms in Chinese outpatients with multiple somatic symptoms in general hospitals;50.4% general hospital outpatients with multiple somatic symptoms in China were comorbid with depression or anxiety disorders;patients with comparable somatic symptoms severity would seek help from psychosomatic medicine when they felt depressive and anxious.

multiple somatic symptoms; somatic symptom disorder; depression; anxiety; general hospital

中德科學中心項目(GZ690)；首都醫(yī)學發(fā)展科研基金(2009-3003)；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會精神衛(wèi)生服務能力建設試點項目(IHECC2013MHCB)；北京協(xié)和醫(yī)學院研究生創(chuàng)新基金項目(2013-1002-32)

100730 北京中國醫(yī)學科學院，北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學科(熊娜娜，魏鏡，洪霞，李濤，蔣靜)；消化內(nèi)科(朱麗明)；中醫(yī)科(田國慶)；同濟大學醫(yī)學院東方醫(yī)院心身醫(yī)學科(趙旭東)；四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心(張嵐)；弗萊堡大學心身醫(yī)學及心理治療科(Kurt Fritzsche)

魏鏡，E-Mail:weijing@pumch.cn

R749

A

1005-3220(2017)02-0081-04

2016-07-27

2016-10-15)