盆腔淤血綜合征的診治進(jìn)展

王曉梅

[摘要] 盆腔淤血綜合征（PCS）是指盆腔靜脈曲張引起的，以慢性盆腔疼痛為主要癥狀的臨床癥候群，發(fā)病機(jī)制可能與解剖、內(nèi)分泌等因素相關(guān)。PCS的診斷需依據(jù)詳細(xì)的病史、體格檢查及超聲多普勒、磁共振等檢查，目前磁共振成像是診斷PCS的最佳手段。藥物僅能短期緩解PCS的癥狀，傳統(tǒng)手術(shù)治療逐漸被安全、有效、微創(chuàng)的腔內(nèi)介入治療所取代。本文就PCS診斷和治療方面的進(jìn)展做一些綜述。

[關(guān)鍵詞] 慢性盆腔痛；盆腔淤血綜合征；診斷；腔內(nèi)介入治療

[中圖分類號(hào)] R711 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0159-04

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指病程超過半年，無規(guī)律性的盆腔痛。盆腔淤血綜合征（pelvic congestion syndrome，PCS）是一種由盆腔靜脈曲張引起的，以CPP為主要癥狀的臨床癥候群。Ganeshan A等[1]研究發(fā)現(xiàn)女性中約10%存在卵巢靜脈功能不全，其中60%進(jìn)展為PCS[2]，超過30%的CPP是由PCS單一因素所致，其中只有40% 的CPP經(jīng)過?？漆t(yī)生診治[3]。因此，PCS逐漸被認(rèn)為是育齡婦女CPP的潛在因素[4]。由于認(rèn)識(shí)上的限制和診斷上的困難，臨床上PCS常被漏診或誤診，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PCS在治療上也有很大的進(jìn)步，現(xiàn)將PCS診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PCS的病因

PCS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前觀點(diǎn)認(rèn)為是多個(gè)因素相互作用的結(jié)果。

1.1解剖學(xué)因素

盆腔的靜脈數(shù)量多、缺乏筋膜構(gòu)成的外鞘、彈性差，極易擴(kuò)張、返流，從而使血流淤積。雙側(cè)卵巢靜脈與盆腔靜脈溝通廣泛，但很少看到粗大異常的腹膜后靜脈回流入卵巢靜脈[5]。卵巢靜脈返流好發(fā)于左側(cè)，與左側(cè)卵巢靜脈直角回流進(jìn)入左腎靜脈，以及靜脈瓣膜缺失率高有關(guān)。妊娠期循環(huán)血容量比非孕期增加1450 ml，卵巢靜脈壓力較非孕期增加3倍，故PCS好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦[6]。增高盆腔靜脈壓力的各種因素[7]，如慢性咳嗽、肥胖、持續(xù)負(fù)重、后位子宮、習(xí)慣性便秘等，均容易引起子宮陰道叢充血而導(dǎo)致PCS。

1.2循環(huán)因素

盆腔靜脈回流系統(tǒng)有豐富的交通支，只要回流通路上的血管，如下腔靜脈、腎靜脈、髂靜脈出現(xiàn)病變，就可能使得盆腔靜脈回流受限，從而導(dǎo)致盆腔靜脈曲張，繼而產(chǎn)生PCS。最常見的變異是胡桃夾綜合征、左髂靜脈壓迫綜合征[8]，少見的病因如先天性動(dòng)靜脈瘺、肝硬化、下腔靜脈腫瘤血栓形成、門靜脈血栓、腎癌所致的左腎靜脈血栓形成等PCS[9]。

1.3內(nèi)分泌因素

盆腔積液中存在有一定水平的雌、孕激素，雌激素是血管擴(kuò)張劑，孕激素拮抗雌激素，導(dǎo)致盆腔血管平滑肌收縮。雌激素水平下降，一氧化氮釋放增加，導(dǎo)致血管平滑肌舒張，從而導(dǎo)致靜脈曲張[10]。盆腔靜脈曲張經(jīng)歷了血管內(nèi)膜和中層的纖維化、平滑肌增生和毛細(xì)血管內(nèi)皮的增生[11]。孕期妊娠黃體和胎盤產(chǎn)生的大量雌、孕激素使盆腔靜脈極度擴(kuò)張充血，故PCS常見于多次妊娠的女性。

2 PCS的診斷

通過詳細(xì)的病史、體檢及輔助檢查可明確診斷。

2.1臨床表現(xiàn)

典型的臨床癥狀有下腹墜痛、腰背部疼痛、深部性交痛，月經(jīng)量増多、陰道分泌物増多等。下腹墜痛多發(fā)生于年輕的經(jīng)產(chǎn)婦，晨輕暮重，常放射至腰骶部、會(huì)陰、大腿，經(jīng)期、久站、久坐等癥狀加劇，平臥位或抬高下肢可緩解。性交時(shí)加重盆腔靜脈充血，因此PCS患者多有性交痛。婦科檢查陽性體征少，表現(xiàn)為外陰?kù)o脈曲張，陰道黏膜可呈藍(lán)紫色，宮頸肥大淤血、舉痛，子宮多呈后位，對(duì)稱性增大、質(zhì)軟。

2.2彩色多普勒超聲

由于簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無射線，彩超逐漸成為臨床篩查PCS的主要方法。普通B超可以用來檢測(cè)盆腔解剖，彩色多普勒可以用來檢測(cè)盆腔血流[12]。盆腔靜脈叢正常的超聲學(xué)聲像為1～2條直徑<0.4 cm的直管狀結(jié)構(gòu)，當(dāng)盆腔靜脈直徑>0.5 cm，對(duì)預(yù)測(cè)盆腔靜脈曲張有一定的價(jià)值，但仍缺乏統(tǒng)一的盆腔靜脈擴(kuò)張程度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，未制定盆腔靜脈淤血的客觀標(biāo)準(zhǔn)[13]。經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩超診斷PCS的條件包括[14]：卵巢靜脈擴(kuò)張（直徑超過4 mm）；卵巢靜脈遠(yuǎn)心向或逆向血流；血流速度>3 cm/s；迂曲擴(kuò)張的盆腔靜脈叢；擴(kuò)張弓形靜脈，穿過子宮肌層，聯(lián)通雙側(cè)盆腔靜脈；瓦式動(dòng)作時(shí)盆腔靜脈多普勒波形出現(xiàn)改變（提示瓣膜功能不全）；卵巢水腫增大，但與經(jīng)典的多囊卵巢綜合征的聲像不同。

2.3 CT和MRI檢查

CT和MRI除了可以診斷PCS，還可以排除病因如胡桃夾綜合征、左髂靜脈壓迫綜合征等，同時(shí)還可以鑒別其他引起CPP的原因。CT檢查需要射線，因此備孕婦女應(yīng)避免[15]。CT檢查需要用碘造影劑，要注意防治過敏反應(yīng)；同時(shí)檢查前后要充分水化，減少造影劑對(duì)腎的損害。MRI檢查時(shí)都是仰臥位，因此敏感性低[14]。CT和MRI比彩超能更好的診斷迂曲擴(kuò)張的盆腔靜脈、卵巢靜脈、闊韌帶靜脈曲張，但費(fèi)用昂貴，而且不能進(jìn)行治療。MRI圖像立體而直觀，而且無射線，是目前診斷盆腔淤血綜合征的最佳手段。

2.4盆腔靜脈造影

逆行選擇性卵巢靜脈造影是診斷PCS的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)股靜脈或頸靜脈穿刺入路，瓦式動(dòng)作下，行雙側(cè)卵巢靜脈、子宮靜脈、部分陰道靜脈及髂內(nèi)靜脈造影，觀察靜脈直徑及返流情況。靜脈造影PCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：近端注射造影劑通過卵巢靜脈返流到遠(yuǎn)端的卵巢靜脈叢；直徑超過5～10 mm診斷為盆腔靜脈功能不全；卵巢靜脈叢淤血，甚至盆腔靜脈顯影超過中線，返流到外陰陰道靜脈或大腿靜脈[16]。該方法為有創(chuàng)檢查，適用于同時(shí)進(jìn)行血管介入治療的患者。

2.5腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是確認(rèn)CPP的誘因，確診PCS的有效手段。文獻(xiàn)報(bào)道[17]，CPP中行腹腔鏡檢查診斷PCS的陽性率僅為20%。術(shù)中適當(dāng)降低氣腹壓力，改為頭高腳低位，有助于診斷PCS。雖腹腔鏡可以診斷PCS，但畢竟是有創(chuàng)性檢查，不建議作為一線檢查手段。

3治療

包括一般治療、藥物治療、手術(shù)治療和腔內(nèi)介入治療。

3.1一般治療

改變不良生活習(xí)慣，避免久站、久坐，糾正便秘，適當(dāng)體育鍛煉加強(qiáng)盆底肌張力，調(diào)整體位促進(jìn)盆腔靜脈回流，有利于盆腔癥狀的減輕或緩解。

3.2藥物治療

包括抑制卵巢功能、改善血管張力和對(duì)癥治療，但藥物治療僅能短期緩解，極易再次發(fā)作。安宮黃體酮抑制卵巢功能，增加血管張力，可減少盆腔淤血，癥狀緩解率達(dá)40%。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑抑制卵巢功能、收縮血管能力強(qiáng)，可改善盆腔淤血，緩解性交痛，但長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)陰道干燥和情緒改變等癥狀，且費(fèi)用高。Shokeir T等[18]對(duì)育齡期婦女使用依托孕烯進(jìn)行治療，能有效緩解下腹痛，而且療效持久。改善血管張力的地奧司明為微?；?、純化的黃酮類化合物，可以降低毛細(xì)血管通透性，增加靜脈壁張力和毛細(xì)血管阻力，從而明顯緩解疼痛，對(duì)性交痛療效好。其他對(duì)癥治療藥物包括非甾體類藥物、中藥灌腸等。

3.3手術(shù)治療

常用的手術(shù)治療方案有子宮懸吊術(shù)等，但子宮懸吊術(shù)易復(fù)發(fā)，治療效果不理想，而子宮切除術(shù)則使患者再次生育受到影響，不適用于生育年齡的婦女。

3.4 腔內(nèi)介入治療

腔內(nèi)介入治療使盆腔曲張靜脈和卵巢靜脈主干及其屬支完全栓塞硬化，甚至同時(shí)處理左髂靜脈壓迫綜合征和胡桃夾綜合征。1993年，Edwards首先報(bào)道卵巢靜脈栓塞術(shù)治療PCS。由于栓塞治療效果確切，總治愈率40%～100%，復(fù)發(fā)率低于8%[1]，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，而且激素水平?jīng)]有明顯改變，月經(jīng)周期和生育不受影響，介入治療PCS得到廣泛應(yīng)用。腔內(nèi)介入治療方法包括硬化治療、栓塞治療、球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)。盆腔曲張靜脈和卵巢靜脈可以行栓塞治療或硬化治療，左髂靜脈壓迫綜合征和胡桃夾綜合征可行球囊擴(kuò)張成型術(shù)和支架植入術(shù)，美國(guó)靜脈論壇推薦彈簧圈栓塞和硬化劑治療PCS（ⅡB）[19]。Laborda A等[20]報(bào)道179例PCS治療的5年隨訪結(jié)果，臨床成功率94%，1/3患者癥狀完全緩解。金龍等[21]用彈簧圈和聚桂醇硬化劑治療28例PCS患者總臨床有效率為75%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%。腔內(nèi)介入治療已逐漸成為PCS目前首選的治療方案，但還有待于更多的循證醫(yī)學(xué)研究其遠(yuǎn)期療效[22]。

4結(jié)論

PCS是指盆腔靜脈曲張引起的，以慢性盆腔疼痛為主要癥狀的臨床癥候群。解剖學(xué)因素、循環(huán)因素和內(nèi)分泌因素等與其發(fā)生有關(guān)，特征性的臨床表現(xiàn)為“三痛、兩多、一少”，彩超、CT及MR等有助診斷。藥物治療可以暫時(shí)緩解癥狀，傳統(tǒng)開放手術(shù)已經(jīng)逐漸被安全、有效的腔內(nèi)介入治療所取代。雖然有很多方法可以用來診斷和治療PCS，但依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來管理這些患者很難。社會(huì)心理問題、抑郁、焦慮往往和CPP有關(guān)，而且使患者的管理更加復(fù)雜，經(jīng)常延誤準(zhǔn)確的診斷和治療[23]。盡管盆腔靜脈栓塞的療效很確切，但仍有6%～31.8%的患者沒有因此受到實(shí)質(zhì)性的減輕[24]。潛在的因素就是患者的多變性（包括社會(huì)心理問題）以及沒有完善的結(jié)局應(yīng)對(duì)措施。但這并不能削弱盆腔靜脈栓塞治療作為目前PCS最佳治療方案的證據(jù)。因此，目前的治療方案還是基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而不是詳細(xì)的臨床試驗(yàn)證據(jù)。有限的證據(jù)顯示栓塞治療長(zhǎng)期有效性的可能，針對(duì)目前治療結(jié)果的更詳盡的分析正在進(jìn)行中[25，26]。需更多的研究以選擇更完善的方案來治療這個(gè)會(huì)影響和干擾女性日常生活的綜合征，包括社會(huì)、性、心理問題。

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（收稿日期：2016-10-12）