體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)ALI/ARDS的臨床分析

楊志凱　晉炳申　王澤　李立元

摘要：目的 探討體外循環(huán)輔（Cardiopulmonary bypass，CPB）助下冠狀動脈搭橋術(shù)及瓣膜置換術(shù)后患者并發(fā)急性肺損傷（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的臨床高危因素、治療方案及臨床意義。方法 回顧分析近年我科體外循環(huán)輔助下完成的冠狀動脈搭橋手術(shù)及瓣膜置換手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)ALI/ARDS的患者26例，通過對病例的分析總結(jié)，探討術(shù)后引起ALI/ARDS的高危因素，總結(jié)臨床治療方法，并為預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生提供理論依據(jù)，降低術(shù)后ALI/ARDS的發(fā)生率。結(jié)果 26例ALI/ARDS患者經(jīng)充分鎮(zhèn)靜、機械通氣及肺復(fù)張治療、抗炎及嚴格控制出入量、營養(yǎng)支持等治療，24例患者康復(fù)出院，2例因ARDS導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭死亡。結(jié)論 術(shù)后積極有效的機械通氣，能有效復(fù)張塌陷肺泡，改善氧合，減少肺泡反復(fù)開放、閉合所導(dǎo)致的肺損。此外術(shù)前積極控制各項高危因素，改善患者心肺功能，也是降低術(shù)后ALI/ARDS發(fā)生的有效途徑。

關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；呼吸窘迫綜合征；機械通氣；肺復(fù)張

體外循環(huán)（Cardiopulmonary bypass，CPB）是心臟外科手術(shù)中常用的輔助措施，大多數(shù)心臟外科手術(shù)都無法避免使用CPB，盡管CPB技術(shù)越來越成熟，但仍有可能出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥，其中肺損傷是體外循環(huán)（cardiopuimonarybypass，CPB）術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，由于炎癥反應(yīng)、缺血再灌注損傷等多種因素，大多數(shù)患者術(shù)后肺功能多均有不同程度損傷，少數(shù)患者會出現(xiàn)急性肺損傷（acuteiunginjury，ALI），嚴重的ALI可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。我科對2009年7月～2016年10月完成的冠狀動脈搭橋手術(shù)及瓣膜置換手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)ALI/ARDS的患者進行匯總分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2009年7月～2016年10月完成的冠狀動脈搭橋手術(shù)及瓣膜置換手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)ALI/ARDS的患者共26例，其中男16例，女10例，年齡49～72歲，平均62歲。26例患者中，主動脈狹窄4例，主動脈關(guān)閉不全5例，二尖瓣狹窄8例，二尖瓣關(guān)閉不全6例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例， 二尖瓣狹窄合并冠心病1例。所有患者均在體外循環(huán)下完成手術(shù)。

1.2手術(shù)過程及術(shù)后表現(xiàn) 所有患者均在全麻CPB心臟停跳下手術(shù)，術(shù)中轉(zhuǎn)機時間50～135 min，平均92 min；主動脈阻斷時問38～110 min，平均68 min?；颊咝g(shù)后早起均出現(xiàn)不同程度的躁動不安，心率較術(shù)前明顯增快，氣管分泌物多，呈粉紅色，患者氧合指數(shù)（動脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）≤300 mmHg，重癥患者PaO2/FiO2≤200 mmHg，患者肺部呼吸音減低伴有濕啰音，術(shù)后不同時間段檢查胸片見肺紋理較術(shù)前明顯增多、增粗，雙肺曾彌漫斑片狀陰影，嚴重者可見滲出性病變范圍逐漸增大，且實變并出現(xiàn)支氣管充氣征。

1.3方法 所有患者術(shù)后在呼吸機輔助下充分鎮(zhèn)靜，保持患者自主呼吸，呼吸機用容量控制模式（VCV），保護性通氣的潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率12～18 次/min， FiO260%，呼氣末正壓（PEEP）從5 cm H2O開始以2 cm H2O的幅度逐漸遞增，直至PEEP增加至19 cm H2O并維持，待患者癥狀緩解，胸片肺部斑片狀陰影逐漸減小，自主呼吸恢復(fù)良好，可逐漸降低呼吸機氧濃度及PEEP，每2 h減少2 cmH2O，直至PEEP降低至5 cm H2O。②嚴格限制液體入量，并實時監(jiān)測患者中心靜脈壓（CVP），將CVP控制在8 mmHg以內(nèi)，注意根據(jù)患者病情充分利尿，保持患者出入量負平衡，減輕患者心肺負荷。此外應(yīng)根據(jù)痰細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素積極抗炎治療。③營養(yǎng)支持治療，靜脈予以葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及微量元素。

2 結(jié)果

26例ALI/ARDS患者經(jīng)充分鎮(zhèn)靜、機械通氣及肺復(fù)張術(shù)、抗炎及嚴格控制出入量、營養(yǎng)支持等治療，24例患者康復(fù)出院，2例因ARDS并發(fā)肺部感染，導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭死亡。

3 討論

近年CBP在心外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用極大地促進了心內(nèi)直視手術(shù)的廣泛開展，隨著CPB技術(shù)不斷提高，心外科手術(shù)的成功率明顯提高而并發(fā)癥和病死率得到控制。盡管如此，幾乎所有接受CPB的手術(shù)患者，術(shù)后均有不同程度的肺功能減退，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺損傷，約2%的ALI可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。ARDS是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護病房（ICU）病死率在40%～50%。目前認為，CPB所致肺損傷的原因涉及多方面，其中起主要作用的是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和肺缺血-再灌注損傷（ischemic reperfusion injury，I/R injury）[1]，體外循環(huán)時間過長，灌注量不足，也可導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，表現(xiàn)為肺水腫和片狀肺不張[2]。此外，長期心功能不全造成肺部長期充血、瘀血；體外循環(huán)對血液的破壞；手術(shù)中右心系統(tǒng)的排氣不全及左心減壓不良圍手術(shù)期輸液過多、過快等也與術(shù)后出現(xiàn)ALL/ARDS密不可分。由于患者術(shù)后出現(xiàn)ALL，進而發(fā)展為ARDS死亡率高，對于ARDS的發(fā)生以預(yù)防為主。通過我們的觀察，術(shù)前通過藥物治療，使患者達到最佳狀態(tài)，可減少術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。如術(shù)前靜脈輸入含有葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液的極化液，以營養(yǎng)心肌，同時積極糾正貧血以及肝腎功能、心力衰竭，術(shù)前停用毛地黃類藥及利尿藥，鍛煉患者自主咳嗽、咳痰，加強呼吸功能鍛煉，如有肺部炎癥，應(yīng)積極控制肺部原發(fā)感染，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)。此外，手術(shù)中應(yīng)盡量縮短CPB時間，使用高質(zhì)量的膜肺和體外循環(huán)管路，注意進行左心減壓和右心排氣等。

近幾年通過肺復(fù)張策略進行肺保護性機械通氣、糾正低氧血癥在臨床上應(yīng)用越來越多，并取得了令人滿意的效果。肺復(fù)張策略是肺保護性通氣策略中的重要部分，包括重新開放塌陷的無通氣功能的肺泡，增加患者的功能殘氣量，進而使通氣/血流比例失衡減少，避免復(fù)張的肺泡再度塌陷，進而有效改善氧合[3-4]。本研究中，26例ALI/ARDS患者均采用肺復(fù)張策略后，PaO2、PaO2/FiO2水平均有顯著提高，PaCO2顯著下降，與既往文獻報道吻合，肺復(fù)張術(shù)確實有助于改善患者肺氧和狀態(tài)，糾正低氧血癥。由于肺復(fù)張須采取較高的PEEP，因此有可能對心臟外科術(shù)后低氧血癥患者的血流動力學(xué)可產(chǎn)生較大影響[5]。PEEP升高后可導(dǎo)致肺血管收縮及胸腔內(nèi)壓升高，影響右心排空與回心血量，使心肌耗氧量增加。Odenstedt研究團隊通過動物實驗證實了多種肺復(fù)張的方法對血流動力學(xué)都有明顯的影響，發(fā)現(xiàn)緩慢升高PEEP的方法對血流動力學(xué)影響比較小。本研究中，所有患者的肺復(fù)張術(shù)均采用PEEP緩慢遞增法，通過周期性與脈沖式壓力擴散可使壓力傳導(dǎo)在肺泡中更為平穩(wěn)，肺泡壓力擴張均勻，更好地改善了肺組織的順應(yīng)性與氧合，將對患者血流動力學(xué)的影響降低到最小，避免不良并發(fā)癥的出現(xiàn)，所有患者均為出現(xiàn)明顯的血壓與心率的較大波動，26例ALI/ARDS患者經(jīng)充分鎮(zhèn)靜、機械通氣及肺復(fù)張治療、抗炎及嚴格控制出入量、營養(yǎng)支持等治療，盡有2例患者因ARDS導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余患者均順利脫機拔管，順利出院。

綜上所述，體外循環(huán)心臟術(shù)后出現(xiàn)ALI/ARDS的預(yù)防治療，關(guān)鍵在于術(shù)前積極調(diào)整患者心肺功能及肝腎功能，控制肺部原發(fā)病變，糾正心功能衰竭，術(shù)中盡可能縮短CBP時間，減少多器官的缺血再灌注損傷及全身炎癥反應(yīng)，術(shù)后一旦出現(xiàn)ALI/ARDS，早期有效的肺復(fù)張策略進行肺保護性機械通氣、糾正低氧血癥及其重要，可顯著降低患者死亡率，促進患者恢復(fù)。

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編輯/王朵梅