持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)維持性血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響

陳曉玲　肖芳

摘要：目的 分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在維持性血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥上的影響。方法 從我院2014年2月～2016年3月收治維持性血液透析患者中抽選140例，根據(jù)護(hù)理方式分成兩組：70例研究組實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，70例對(duì)照組實(shí)施基礎(chǔ)措施，統(tǒng)計(jì)結(jié)果。結(jié)果 研究組并發(fā)癥率、護(hù)理滿意度分別為4.3%、97.1%，對(duì)照組并發(fā)癥率、護(hù)理滿意度分別為15.7%、85.7%，P<0.05，有區(qū)別。結(jié)論 臨床給予維持性血透患者持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施可預(yù)防并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量，值得借鑒。

關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；血液透析；并發(fā)癥

Effects of Continuous Quality Improvement on Complications of Autologous Arteriovenous Fistula in Maintenance Hemodialysis Patients

CHEN Xiao-ling，XIAO Fang

（Department of Hematology，the First People's Hospital of Jintang County，Chengdu 610400，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analyze the continuous quality improvement in maintenance hemodialysis patients with autologous arteriovenous fistula on effect of complications.Methods From our hospital in February 2014～2016 year in March were selected to maintain hemodialysis patients in 140 cases，according to the nursing methods were divided into two groups：70 cases in study group to implement the continuous quality improvement measures，the statistical results of the 70 cases in the control group the implementation of basic measures.Results The rate of complications，nursing satisfaction were 4.3%，97.1%，the rate of complications in the control group，nursing satisfaction were 15.7%，85.7%，P<0.05，there are differences. Conclusion The clinical given hemodialysis patients continued quality improvement measures can prevent complications，improve the quality of nursing，worthy of reference.

Key words：Continuous quality improvement；Hemodialysis；Complication

血液透析是臨床上治療腎衰竭患者的常用方法，建立行之有效的血管通路是提高生存質(zhì)量的基礎(chǔ)。目前，臨床均將自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為通路的首選，被稱之為血透患者的生命線。但諸多臨床實(shí)踐表明，給予腎衰竭患者單純性的血液透析效果并不明顯，甚至還會(huì)因各種因素的影響誘發(fā)臨床并發(fā)癥，危害患者生命健康。因此，做好血透患者內(nèi)瘺的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥顯得尤為重要。近年來，我院將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施用于血透患者中，取得顯著效果[1]。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 從我院2014年2月～2016年3月收治維持性血液透析患者中抽選140例，根據(jù)護(hù)理方式分成兩組：70例研究組中，女28例、男42例，年齡20～81歲，平均（54.3±3.6）歲；疾病分期：20例腎功能不全代償期，30例腎功能完全失代償，14例腎功能衰竭期，6例尿毒癥期；70例對(duì)照組中，女29例、男41例，年齡21～82歲，平均（54.4±3.7）歲；疾病分期：21例腎功能不全代償期，29例腎功能完全失代償，15例腎功能衰竭期，5例尿毒癥期；2組患者的基礎(chǔ)性臨床資料無區(qū)別，如：男女例數(shù)、年齡段、疾病分期等，P>0.05。

1.2方法 70例對(duì)照組患者血透期間實(shí)施臨床上的基礎(chǔ)護(hù)理，如：講解血透的相關(guān)內(nèi)容，密切觀察患者情況，以及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件；70例研究組患者則在血透期間實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，包括：

1.2.1組建護(hù)理小組 從科室選擇工作經(jīng)驗(yàn)豐富者組建血管通路護(hù)理小組，主要職責(zé)為收集患者信息，加強(qiáng)和患者的交流、溝通力度，積極、主動(dòng)的解決并發(fā)癥情況。同時(shí)，還需根據(jù)實(shí)際情況制定操作流程，定期評(píng)估并發(fā)癥的危險(xiǎn)性因素，以提高改進(jìn)效果。

1.2.2創(chuàng)建管理模式，加強(qiáng)培訓(xùn)力度 相應(yīng)工作人員入科前期，需進(jìn)行專業(yè)化的教育、培訓(xùn)，只有考核合格者才能上崗。工作人員上崗后，需組織其學(xué)習(xí)內(nèi)瘺知識(shí)，以穿刺技術(shù)、止血方法、并發(fā)癥預(yù)防和處理措施等內(nèi)容為主。

1.2.3改進(jìn)操作流程 護(hù)理人員根據(jù)以往的工作情況制定操作流程，并組織學(xué)習(xí)，從而減少不規(guī)范的操作，包括：①改進(jìn)穿刺方法。以往均實(shí)施逆血流的穿刺方法，不但增加患者的穿刺疼痛，還可產(chǎn)生血腫。故將其改變?yōu)轫樠鞯拇┐谭椒?，便于拔針時(shí)壓迫止血；②改進(jìn)穿刺針的固定方法。對(duì)于穿刺針的固定來說，以往均為V字型，一旦患者動(dòng)作幅度過大，將出現(xiàn)脫落現(xiàn)象。因此，需在原有V字型的基礎(chǔ)上再添加一條，并使用血管鉗固定血路管于床單上，以更好地固定穿刺針，預(yù)防穿刺針脫出等不良事件的發(fā)生。對(duì)于工作經(jīng)驗(yàn)不足、工作資歷低的護(hù)理人員來講，應(yīng)根據(jù)科室情況安排其進(jìn)入科室訓(xùn)練靜脈輸液情況，提高穿刺成功率，預(yù)防血腫；③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的原則。無論是臨床的穿刺針，還是拔針時(shí)所使用的膠貼，均需保證其無菌，從而預(yù)防穿刺口感染；④新增的內(nèi)瘺評(píng)估內(nèi)容。臨床血液透析前、后，需認(rèn)真、詳細(xì)的評(píng)估內(nèi)瘺血管情況，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺搏動(dòng)減弱、持續(xù)性的收縮，需即刻檢查血管B超，及時(shí)預(yù)防血栓形成等不良事件的發(fā)生。

1.2.4加強(qiáng)觀察力度 成功穿刺后，護(hù)理人員需認(rèn)真觀察患者穿刺部位是否存在疼痛、血腫、滲血等情況，并將觀察后的最終結(jié)果準(zhǔn)確的記錄在透析資料上；查看患者抗凝、促紅細(xì)胞生成素藥物使用后的情況，按時(shí)監(jiān)測患者的凝血指標(biāo)、功能，及時(shí)記錄并反饋給醫(yī)師，便于及時(shí)處理突發(fā)事件。

1.2.5健康教育 因血液透析包括內(nèi)瘺手術(shù)前、手術(shù)后、維持透析等三個(gè)階段，任何階段出現(xiàn)差錯(cuò)都能影響到整個(gè)治療結(jié)果。針對(duì)此種情況，需護(hù)理人員根據(jù)實(shí)際情況、護(hù)理措施等實(shí)施一對(duì)一的健康教育，確保每位患者、患者家屬初步掌握內(nèi)瘺的檢查方法、血透期間及透析后的護(hù)理等。同時(shí)，護(hù)理人員還需叮囑患者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，按時(shí)清潔身體、適當(dāng)活動(dòng)，內(nèi)瘺測避免測血壓、靜脈穿刺、提重物等，從根本上預(yù)防臨床并發(fā)癥。

1.2.6檢查措施的執(zhí)行情況 從持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)角度上來看，護(hù)理人員不但要積極、主動(dòng)的參與到相應(yīng)措施的實(shí)施中，還需詳細(xì)檢查臨床護(hù)理質(zhì)量，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在性問題、及時(shí)處理；按時(shí)或不按時(shí)的檢查相應(yīng)措施的執(zhí)行情況，和患者、家屬溝通了解措施結(jié)果，并詢問其是否對(duì)各個(gè)措施有著自己的意見，進(jìn)而更好地改進(jìn)護(hù)理措施。另外，護(hù)理人員還需以月的形式調(diào)查患者的滿意程度，及時(shí)掌握患者、家屬想法，將問題、措施作為下一步的改進(jìn)目標(biāo)，提高總體質(zhì)量。

1.3判定項(xiàng)目

1.3.1臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的感染、滲血、皮下血腫等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況。

1.3.2臨床并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者的假性動(dòng)脈瘤、靜脈端血栓、動(dòng)脈端血栓并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.3臨床護(hù)理滿意度 借助護(hù)理滿意量表判定患者的護(hù)理滿意程度，其中，滿意說明總分大于90分，比較滿意說明總分大于60分，不滿意說明總分小于60分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS14.0處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)類資料用百分?jǐn)?shù)的形式表示，并實(shí)施χ2檢驗(yàn)，P<0.05，表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 通過對(duì)對(duì)照組、研究組患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率統(tǒng)計(jì)來看，P<0.05，其中，對(duì)照組患者感染8例，滲血5例，皮下血腫4例，發(fā)生率為24.3%；研究組患者感染2例，滲血1例，皮下血腫2例，發(fā)生率為7.1%。

2.2臨床并發(fā)癥 通過對(duì)對(duì)照組、研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)來看，P<0.05，其中，對(duì)照組假性動(dòng)脈瘤3例，靜脈端血栓4例，動(dòng)脈端血栓4例，發(fā)生率為15.7%；研究組假性動(dòng)脈瘤1例，靜脈端血栓1例，動(dòng)脈端血栓1例，發(fā)生率為4.3%。

2.3臨床護(hù)理滿意度 通過對(duì)對(duì)照組、研究組患者的護(hù)理滿意度統(tǒng)計(jì)來看，P<0.05，其中，對(duì)照組滿意25例，比較滿意35例，不滿意10例，滿意率為85.7%；研究組滿意38例，比較滿意20例，不滿意2例，滿意率為97.1%。

3 討論

血液透析雖是治療腎衰竭疾病的主要手段，但因血管通路部位有限，易引發(fā)諸多并發(fā)癥，造成嚴(yán)重影響。因此，借助行之有效的措施預(yù)防并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺壽命非常重要。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在原有基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)的措施，將其用于血液透析患者中，不但能提高護(hù)理人員的護(hù)理能力，還能提高知識(shí)的掌握、運(yùn)用能力，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。并且，該措施的實(shí)施還可全面考量護(hù)理模式，預(yù)防并發(fā)癥及不良護(hù)理事件的發(fā)生，提高患者的護(hù)理滿意程度。主要措施包括：①建立符合實(shí)際情況的管理模式：充分結(jié)合護(hù)理部門、血管透析中心，建立符合標(biāo)準(zhǔn)的管理制度，以提高護(hù)理人員的學(xué)習(xí)能力，提高護(hù)理質(zhì)量；②評(píng)估危險(xiǎn)性因素：護(hù)理措施的實(shí)施過程中，評(píng)估內(nèi)瘺的危險(xiǎn)性因素，改變傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理狀態(tài)，促使全體護(hù)理人員參與其中，便于形成集控制、管理于一體的護(hù)理模式，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量；③改變思維模式：對(duì)于護(hù)理中所出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，普遍認(rèn)為是護(hù)理人員工作責(zé)任的缺乏造成的，故需針對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)制定有效的預(yù)防措施，進(jìn)而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本結(jié)果顯示，研究組、對(duì)照組患者的護(hù)理滿意度、并發(fā)癥率有區(qū)別，P<0.05，說明：適當(dāng)改進(jìn)血透患者的護(hù)理質(zhì)量，能增強(qiáng)護(hù)理人員的工作凝聚力，預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，符合孫莉的研究報(bào)告[2]。

綜上所述，臨床給予維持性血透患者持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施可預(yù)防并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量，值得借鑒。

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