健、患側(cè)腦室外引流術(shù)治療高血壓腦出血破入腦室與術(shù)后早期再出血對(duì)比研究

楊攀+楊福兵

摘要：目的 對(duì)比健側(cè)與患側(cè)腦室外引流術(shù)治療高血壓腦出血破入腦室與術(shù)后早期再出血的發(fā)生率。方法 回顧于2014年1月～2016年4月西南醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科經(jīng)單側(cè)側(cè)腦室外引流手術(shù)治療的高血壓腦出血破入腦室患者88例，根據(jù)患者穿刺部位將患者分為健側(cè)組40例與患側(cè)組48例，所有患者均于術(shù)前及術(shù)后24 h行頭顱CT檢查，通過(guò)2次CT對(duì)比，比較兩組術(shù)后再出血的發(fā)生情況。結(jié)果 健側(cè)組再出血5例，再出血率14.29%，患側(cè)組再出血0例，再出血率0，健側(cè)組術(shù)后再出血率高于患側(cè)組（P<0.05）。結(jié)論 健側(cè)側(cè)腦室外引流治療高血壓腦出血破入腦室術(shù)后再出血發(fā)生率較患側(cè)高。

關(guān)鍵詞：腦室出血；健側(cè)腦室；患側(cè)腦室；腦室外引流；再出血

A Comparative Study on the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage in Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage in the Early Postoperative Rebleeding

YANG Pan，YANG Fu-bing

（Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To compare the incidence of hypertensive intracerebral hemorrhage in the ventricle and early postoperative rebleeding by contralateral and lateral ventricle drainage.Methods From January 2014 to April 2016，88 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage treated by unilateral lateral ventricle drainage were enrolled in the department of Neurosurgery of Southwest Medical University，and the patients were divided into the contralateral group 40 according to the puncture site cases and 48 cases of ipsilateral group，all patients were preoperative and postoperative 24 h after head CT examination， through two CT contrast，compared the two groups after the occurrence of rebleeding.Results The contralateral group 5 cases of rebleeding，rebleeding rate 14.29%，ipsilateral group 0 cases of hemorrhage，bleeding rate was 0，the contralateral group postoperative rebleeding rate is higher than the ipsilateral group（P<0.05）.Conclusion The contralateral ventricle drainage hemorrhage and rebleeding rate than the ipsilateral high breaking into ventricle after the treatment of hypertensive cerebral.

Key words：Ventricle hemorrhage；Contralateral ventricle；Ipsilateral ventricle；Extraventricular drainage；Rebleeding

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）破入腦室是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，腦室外引流術(shù)是治療HICH破入腦室常用方法。術(shù)后再出血是導(dǎo)致患者術(shù)后早期患者病情加重的常見(jiàn)原因。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道HICH術(shù)后再出血約占5%～21%[1]?，F(xiàn)就健側(cè)、患側(cè)單側(cè)側(cè)腦室外引流與術(shù)后再出血發(fā)生情況國(guó)內(nèi)尚無(wú)人研究。本研究通過(guò)對(duì)比健、患側(cè)腦室外引流術(shù)后再出血發(fā)生率評(píng)判兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后再出血的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2016年4月西南醫(yī)科大學(xué)（原瀘州醫(yī)學(xué)院）附屬醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)單側(cè)側(cè)腦室外引流手術(shù)治療的HICH破入腦室的患者88例為研究對(duì)象?；颊呔忻鞔_高血壓病史，均符合2014年中國(guó)腦出血診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行頭顱CT提示基底節(jié)區(qū)或丘腦出血。其中男53例，女35例；年齡40～87歲，平均年齡（60.95±9.03）歲；基底節(jié)區(qū)出血30例，丘腦出血58例；發(fā)病到手術(shù)時(shí)間<6 h 36例，>6 h 52例；出血量9～39ml，平均（19.14±9.88）ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腦、腦干出血破入腦室者，瘤卒中、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、外傷所致腦出血，原發(fā)性腦室出血者；②術(shù)后血壓控制不滿意者；③行雙側(cè)腦室外引流或腦室外引流合并開(kāi)顱血腫清除術(shù)者。依據(jù)穿刺部位將88例患者分為健側(cè)組40例，患側(cè)組48例。

1.2方法 所有患者均行傳統(tǒng)經(jīng)額單側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，根據(jù)患者是否有腦室鑄型形成且腦室內(nèi)血凝塊是否占據(jù)整個(gè)側(cè)腦室，如存在上述情況，為防止引流管堵塞部分采用健側(cè)腦室外引流（大部分采用雙側(cè)腦室外引流），余患者隨機(jī)采用健側(cè)或患側(cè)引流，引流管放入深度為剛穿刺出腦脊液后再深入10 mm，術(shù)后引流管距腦室平面抬高15 cm，控制引流量200～300 ml/d，術(shù)后均常規(guī)止血、鎮(zhèn)靜、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、抗感染等藥物治療。

1.3再出血判斷 患者均于術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察患者意識(shí)有無(wú)加深，引流管是否有鮮紅色引流液流出，復(fù)查頭顱CT，根據(jù)多田公式（出血量=病灶最大層面長(zhǎng)×寬×層厚×層數(shù)×π/6）計(jì)算原腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血有無(wú)增多。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量治療統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組基本資料比較 兩組性別、年齡、出血部位、手術(shù)時(shí)機(jī)構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組出血量差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后再出血率比較 健側(cè)組再出血5例，再出血率14.29%，患側(cè)組再出血0例，再出血率0，健側(cè)組術(shù)后再出血率高于患側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

HICH破入腦室所致腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）血屬繼發(fā)性腦室內(nèi)出血（secondary intraventricular hemorrhage，SIVH），為IVH的最常見(jiàn)原因?；坠?jié)區(qū)出血破入腦室率為28.50%，其中尾狀核出血破入腦室率高達(dá)86.10%，丘腦出血破入腦室率占49.20%[2]。本文所有病例均為基底節(jié)區(qū)或丘腦出血破入腦室。

正常腦脊液循環(huán)主要由雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生經(jīng)室間孔流經(jīng)三腦室，與三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)中腦水管流入四腦室，腦脊液分別通過(guò)四腦室中央孔及兩側(cè)孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收進(jìn)入血液循環(huán)。HICH破入腦室后因血凝塊、血細(xì)胞及其分解產(chǎn)物等導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙進(jìn)而發(fā)生腦積水。目前認(rèn)為HICH破入腦室后致腦積水主要原因有：①腦脊液引流障礙，為血液凝固直接堵塞三腦室、四腦室等及腦組織水腫，腦組織移位壓迫腦脊液循環(huán)通路；②腦脊液吸收障礙，為血細(xì)胞團(tuán)塊阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛壞死以致吸收功能減弱[3-5]。腦積水形成后顱內(nèi)壓急劇上升，可導(dǎo)致患者病情進(jìn)行性加重。

對(duì)滿足手術(shù)指針的HICH破入腦室患者目前主要的手術(shù)方式有開(kāi)顱血腫清除術(shù)，經(jīng)腦室鏡血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)及四腦室底造瘺術(shù)等。腦室外引流術(shù)目前被認(rèn)為是解決腦脊液循環(huán)障礙及腦積水，緩解顱內(nèi)高壓有效且最快捷的方法，持續(xù)腦室外引流可減少蛛網(wǎng)膜下腔中血液，在一定程度上可緩解遲發(fā)性腦積水的發(fā)生及嚴(yán)重程度。腦室外引流術(shù)后常存在各種并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血、腦脊液漏等。其中術(shù)后再出血常發(fā)生于術(shù)后早期，是術(shù)后早期患者病情加重甚至死亡的常見(jiàn)原因。有相關(guān)文獻(xiàn)表明，腦出血患者術(shù)后6 h再出血率為17.00%，而24 h再出血率為0[6]。Morgenstern等通過(guò)前瞻性研究表明，術(shù)后再出血率與死亡率之間有密切的關(guān)系。

目前研究表明，與術(shù)后再出血的相關(guān)原因如下：術(shù)后血壓控制情況、手術(shù)時(shí)機(jī)、止血困難與否、出血部位、是否存在凝血機(jī)制異常、出血量及術(shù)后低顱壓等[7-8]。結(jié)合本次研究所有患者術(shù)后均予ICU重癥監(jiān)護(hù)，予持續(xù)鎮(zhèn)靜及持續(xù)硝普鈉或硝酸甘油靜脈泵入控制血壓，結(jié)合兩組再性別、年齡、是否存在凝血異常、出血量、出血部位、手術(shù)時(shí)機(jī)組成上無(wú)差異，所有被研究對(duì)象術(shù)后均予高位引流，控制應(yīng)流量防止顱內(nèi)壓過(guò)低。腦室外引流術(shù)后再出血發(fā)生率5.68%，與高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率基本相符。

現(xiàn)就不同單側(cè)腦室外引流術(shù)與再出血關(guān)系尚無(wú)人研究，其再出血率差異的原因尚無(wú)報(bào)道。健側(cè)腦室外引流術(shù)后再出血患者5例中，其中有4例復(fù)查頭顱CT腦組織中線結(jié)構(gòu)較術(shù)前明顯向健側(cè)移位，2例三腦室積血量較大，鑄型形成，2例患側(cè)側(cè)腦室積血覆蓋整個(gè)側(cè)腦室體部伴鑄型形成。有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，室間孔堵塞患者行單側(cè)引流會(huì)導(dǎo)致腦組織移位[9]。目前認(rèn)為，HICH后因血腫腔壓力升高可在一定程度上降低出血后二次出血風(fēng)險(xiǎn)，因行單側(cè)側(cè)腦室引流，不能分析雙側(cè)側(cè)腦室壓力變化情況，未進(jìn)行腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查。而筆者認(rèn)為，HICH患者行健側(cè)腦室外引流后，健側(cè)腦室壓力下降。因室間孔或三腦室堵塞患側(cè)腦室內(nèi)腦脊液及出血不能順利流向?qū)?cè)腦室減壓，血腫側(cè)壓力較高，腦組織被推動(dòng)向健側(cè)移位，因組織牽拉可能為術(shù)后再出血原因。

綜上所述，健側(cè)側(cè)腦室外引流治療高血壓腦出血破入腦室再出血風(fēng)險(xiǎn)較患側(cè)高，再出血常導(dǎo)致患者病情加重甚至導(dǎo)致患者死亡，對(duì)具有再出血高風(fēng)險(xiǎn)因素患者如凝血異常，出血時(shí)間短，室間孔堵塞可能等選擇患側(cè)腦室外引流術(shù)是一種相對(duì)安全的方式。

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編輯/楊倩