臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法改革研究

呂岳峰，甄茗，楊麗華，彭萍

(湖南省第二人民醫(yī)院，湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖南省臨床檢驗(yàn)中心，湖南長(zhǎng)沙410007)

·檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)·

臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法改革研究

呂岳峰，甄茗，楊麗華，彭萍

(湖南省第二人民醫(yī)院，湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖南省臨床檢驗(yàn)中心，湖南長(zhǎng)沙410007)

目的研究對(duì)高校臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)引入“規(guī)范操作能力”、“綜合分析檢驗(yàn)結(jié)果”、“對(duì)臨床提供解釋咨詢(xún)服務(wù)”等臨床檢驗(yàn)新形勢(shì)下的要求內(nèi)容，配以適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法綜合進(jìn)行改革。方法以本校2011級(jí)、2012級(jí)檢驗(yàn)班學(xué)生為研究對(duì)象，與2010級(jí)對(duì)照進(jìn)行教改前后實(shí)驗(yàn)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析和實(shí)驗(yàn)教學(xué)相關(guān)的十項(xiàng)指標(biāo)等問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果兩者實(shí)驗(yàn)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)技能考核的成績(jī)存在顯著性差異（P＜0.05）；問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革內(nèi)容得到了學(xué)生的高度認(rèn)可和肯定。結(jié)論免疫實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革成功實(shí)現(xiàn)了向臨床新常態(tài)的轉(zhuǎn)變探索，更好的培養(yǎng)了學(xué)生實(shí)驗(yàn)規(guī)范操作、綜合分析檢驗(yàn)結(jié)果及對(duì)臨床提供解釋咨詢(xún)服務(wù)的動(dòng)手動(dòng)腦意識(shí)和能力，符合新形勢(shì)下常態(tài)要求和教育發(fā)展方向，更符合社會(huì)的需要。

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教育；免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)；教學(xué)改革

近年來(lái)國(guó)家陸續(xù)發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》[1]、《血站管理辦法》[2]、《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》[3]、第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]等一系列臨床檢驗(yàn)相關(guān)法規(guī)文件與標(biāo)準(zhǔn)，集中體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院、血站實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)(含儀器、試劑、耗材及校準(zhǔn))、檢驗(yàn)人員、室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、檢驗(yàn)報(bào)告等方面的質(zhì)量管理要求。根據(jù)這些要求，臨床檢驗(yàn)人員既要具備規(guī)范操作能力，也要能對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析、對(duì)臨床提供解釋咨詢(xún)服務(wù)等，這是對(duì)檢驗(yàn)人員素質(zhì)要求的新常態(tài)?，F(xiàn)在的臨床檢驗(yàn)人員絕大多數(shù)都來(lái)自醫(yī)學(xué)院校檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)，他們?cè)谛５膶W(xué)習(xí)包括理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容也應(yīng)與新常態(tài)相對(duì)接，并作為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)教學(xué)改革的重點(diǎn)，即培養(yǎng)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生符合新常態(tài)要求。

換言之，改革重點(diǎn)在培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范操作、能對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析和對(duì)臨床提供解釋咨詢(xún)服務(wù)等新的能力方面，而這些能力的培養(yǎng)，它的具體組織實(shí)施過(guò)程，主體落在實(shí)驗(yàn)教學(xué)領(lǐng)域。

臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)課程的實(shí)驗(yàn)教學(xué)與臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)的其他主干課程一樣，是理論付諸實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，承擔(dān)著在實(shí)踐理論知識(shí)過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手（實(shí)際工作中規(guī)范操作能力）和動(dòng)腦（綜合分析檢驗(yàn)結(jié)果和對(duì)臨床提供解釋咨詢(xún)服務(wù)能力）的任務(wù)[5]，意義重大。但既往學(xué)校的教學(xué)中，實(shí)驗(yàn)教學(xué)往往明顯落后于理論教學(xué)。一方面是傳統(tǒng)觀念里老師及學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)缺乏足夠的重視，另一方面是實(shí)驗(yàn)教材雖隨理論教材每隔一定年限進(jìn)行改編，但往往是側(cè)重于技術(shù)方法和設(shè)備的升級(jí)方面，而不是在規(guī)范操作、對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析和提供咨詢(xún)這些能力培養(yǎng)方面，再加上教學(xué)經(jīng)費(fèi)和儀器、場(chǎng)地等的限制，造成學(xué)校免疫檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)與臨床發(fā)展脫鉤嚴(yán)重，新常態(tài)內(nèi)容難以貫徹到實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，學(xué)生就業(yè)后很難較快進(jìn)入工作常態(tài)，滿(mǎn)足需要。

為改變這種不合理現(xiàn)象，主動(dòng)融合國(guó)家對(duì)臨床檢驗(yàn)人員的新常態(tài)要求到高校教學(xué)體系中來(lái)，促進(jìn)高校臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)符合市場(chǎng)需要的合格人才，特以臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)為切入點(diǎn)，以我校2011、2012級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生為對(duì)象，與2010級(jí)學(xué)生進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革探索對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象本校2010～2012級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系學(xué)生183人，均為四年制本科生，女生142人，男生41人，年齡19～24歲。

1.2 教材教材統(tǒng)一使用人民衛(wèi)生出版社發(fā)行的《臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)》（第五版）[6]及其配套的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)（第4版）[7]。

1.3 教改方法[8，9]

1.3.1 恰當(dāng)選擇和設(shè)計(jì)分類(lèi)常用的臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)。為把上述國(guó)家行業(yè)要求和傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容結(jié)合，研究對(duì)臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容設(shè)計(jì)分為兩大類(lèi)：一類(lèi)為驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)（指實(shí)驗(yàn)者針對(duì)已知的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證的重復(fù)性實(shí)驗(yàn)，共14學(xué)時(shí)），目的是鞏固和加強(qiáng)有關(guān)知識(shí)內(nèi)容、培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作能力；它包括了凝集實(shí)驗(yàn)、免疫擴(kuò)散實(shí)驗(yàn)、熒光免疫技術(shù)實(shí)驗(yàn)、外周血單個(gè)核細(xì)胞分離及細(xì)胞活力測(cè)定實(shí)驗(yàn)、免疫組化實(shí)驗(yàn)等；另一類(lèi)為探究性實(shí)驗(yàn)（指不知實(shí)驗(yàn)結(jié)論，需通過(guò)實(shí)驗(yàn)求證假設(shè)是否正確的實(shí)驗(yàn)，共16學(xué)時(shí)）；它包括了以不同標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)乙肝病毒模擬標(biāo)本，用膠體金法和ELISA法兩種方法檢測(cè)不同濃度的乙肝表面抗原模擬標(biāo)本；用RPR和ELISA兩種方法檢測(cè)含不同抗體的梅毒患者模擬標(biāo)本等綜合性實(shí)驗(yàn)，目的是要求實(shí)驗(yàn)者能對(duì)不同實(shí)驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析判斷和解釋?zhuān)⑻岢鲞M(jìn)一步檢查的建議等，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合判斷能力。再輔以一些有效的教學(xué)方法如PBL和LBL雙軌教學(xué)模式[10]、互動(dòng)式教學(xué)模式[11]、CAI教學(xué)模式[12]等，提升教學(xué)趣味性和吸引力，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升教改效果。

1.3.2 根據(jù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)特點(diǎn)，制定一套針對(duì)性的教學(xué)方案，它有“三點(diǎn)”：

⑴實(shí)驗(yàn)前提出問(wèn)題、強(qiáng)化預(yù)習(xí)，選拔小老師輔助。在上課之前要求學(xué)生寫(xiě)出除實(shí)驗(yàn)結(jié)果以外的實(shí)驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容，如實(shí)驗(yàn)原理、實(shí)驗(yàn)步驟、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義，該實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)與缺陷，該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目在臨床上主要用于哪些疾病的診斷，該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目還能用哪些檢測(cè)方法檢驗(yàn)等。

上實(shí)驗(yàn)課前，選拔一些操作能力強(qiáng)的學(xué)生代表?yè)?dān)任實(shí)驗(yàn)小老師，輔助實(shí)驗(yàn)教學(xué)，還能在教師和同學(xué)之間形成較好的互動(dòng)橋梁，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。

⑵實(shí)驗(yàn)中要求嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作，比如，在ELISA實(shí)驗(yàn)中按要求常規(guī)設(shè)置陰性、陽(yáng)性對(duì)照和質(zhì)控品，強(qiáng)化規(guī)范性操作意識(shí)。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中融合當(dāng)前國(guó)家對(duì)臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范性要求，指導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)要求和步驟操作。以酶標(biāo)實(shí)驗(yàn)為例，除要求嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行加樣、溫育、洗板、加顯色劑，結(jié)果以酶標(biāo)儀比色獲得數(shù)據(jù)判斷結(jié)果等基本操作步驟和內(nèi)容外，還包括按規(guī)定數(shù)目設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照、陰性對(duì)照以判斷試劑盒有效性和計(jì)算臨界值，以及設(shè)置室內(nèi)質(zhì)量控制的弱陽(yáng)性質(zhì)控品、陰性質(zhì)控品來(lái)正確判讀實(shí)驗(yàn)過(guò)程是否正常等規(guī)范內(nèi)容。

⑶實(shí)驗(yàn)結(jié)束后提出思考題并組織同學(xué)進(jìn)行討論分析，學(xué)生動(dòng)了手還要?jiǎng)幽X。以臨床常做的HBsAg實(shí)驗(yàn)為例來(lái)說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)課即安排對(duì)濃度在檢出限之上（弱陽(yáng)性）的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，又安排對(duì)不同濃度的標(biāo)本用不同方法（檢出限不同）進(jìn)行檢測(cè)的探究性實(shí)驗(yàn)。對(duì)于弱陽(yáng)性的標(biāo)本，學(xué)生的實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能有反應(yīng)性，也可能是陰性；對(duì)不同濃度的標(biāo)本，不同組同學(xué)檢測(cè)的吸光度值，即HBsAg的含量可能不盡相同，老師針對(duì)這個(gè)問(wèn)題提出思考題，要求同學(xué)們結(jié)合實(shí)驗(yàn)具體情況互相討論分析，并給出合理解釋。討論結(jié)束后，每組委派一名代表對(duì)本組實(shí)驗(yàn)方案、過(guò)程進(jìn)行闡述，并分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否存在問(wèn)題以及問(wèn)題所在，最后給出合理的解決問(wèn)題方案[13]。

實(shí)驗(yàn)課全部結(jié)束后，集中對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)技能考核?？己朔椒òú扇?dòng)手操作或模擬實(shí)驗(yàn)過(guò)程進(jìn)行口述問(wèn)答等方式，內(nèi)容全方位涵蓋實(shí)驗(yàn)原理、實(shí)驗(yàn)規(guī)范操作過(guò)程要點(diǎn)和影響因素、結(jié)果臨床意義、不同方法學(xué)比對(duì)、檢測(cè)項(xiàng)目選擇、對(duì)臨床進(jìn)一步檢查的建議、報(bào)告規(guī)范填寫(xiě)等重要方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)報(bào)告和實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)采用成組設(shè)計(jì)的兩大樣本均數(shù)比較u檢驗(yàn)，對(duì)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查采用百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)驗(yàn)報(bào)告和實(shí)驗(yàn)技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[14]

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施教改學(xué)生（2011級(jí)、2012級(jí)）與實(shí)施教改前學(xué)生（2010級(jí)）成績(jī)比對(duì)分析實(shí)施教改學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告平均成績(jī)、實(shí)驗(yàn)考核平均成績(jī)均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但與實(shí)施教改前學(xué)生比較，存在顯著性差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表1、表2、表3。

2.2 教學(xué)方案“三點(diǎn)”實(shí)施后的觀察通過(guò)實(shí)驗(yàn)前提出問(wèn)題、強(qiáng)化預(yù)習(xí)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生主觀能動(dòng)性、學(xué)習(xí)積極性，加深了對(duì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程的理解，更快的熟悉和掌握相關(guān)實(shí)驗(yàn)技能、實(shí)驗(yàn)方法；通過(guò)實(shí)驗(yàn)中要求按說(shuō)明書(shū)設(shè)置陰性陽(yáng)性對(duì)照和質(zhì)控品，強(qiáng)化了學(xué)生的規(guī)范性操作意識(shí)，學(xué)生從實(shí)驗(yàn)開(kāi)始就接受標(biāo)準(zhǔn)化的概念；通過(guò)實(shí)驗(yàn)后提出思考題和增加實(shí)驗(yàn)考核，學(xué)生動(dòng)了手又動(dòng)腦，老師還可通過(guò)面對(duì)面的考核，發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況并及時(shí)指導(dǎo)，對(duì)他們非常有益[15]。上述實(shí)驗(yàn)教學(xué)方面的改革，很多時(shí)候還起到了促進(jìn)學(xué)生對(duì)理論課知識(shí)要點(diǎn)的理解和掌握的作用，比如對(duì)于免疫實(shí)驗(yàn)方法性能評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)-靈敏度、特異性和符合率等指標(biāo)，由于被融入到實(shí)驗(yàn)后的評(píng)價(jià)比較中，學(xué)生們都能通過(guò)上述實(shí)驗(yàn)教改熟練掌握，達(dá)到了將理論付諸實(shí)踐應(yīng)用的目的。

2.3 學(xué)生反饋問(wèn)卷調(diào)查表明臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教改方法得到了學(xué)生的高度認(rèn)可和肯定，詳見(jiàn)表4。

表2 2011級(jí)、2012級(jí)與2010級(jí)學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績(jī)

表3 2011級(jí)、2012級(jí)與2010級(jí)學(xué)生實(shí)驗(yàn)技能考核成績(jī)

表4 學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)課程的滿(mǎn)意度調(diào)查

3 討論

從表2實(shí)驗(yàn)報(bào)告的成績(jī)來(lái)看，與教改前學(xué)生相比，兩者有顯著性差異（P＜0.05），平均分比教改前學(xué)生高出4～6分，分析其原因有三個(gè)方面：第一，實(shí)驗(yàn)課前的預(yù)習(xí)是前提：通過(guò)課前提出的一系列問(wèn)題，學(xué)生熟悉了相關(guān)的臨床知識(shí)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)方法和實(shí)驗(yàn)過(guò)程有了基本了解，為更好的學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)操作打下良好的基礎(chǔ)；第二，實(shí)驗(yàn)課中的技能分類(lèi)強(qiáng)化訓(xùn)練是重點(diǎn)：通過(guò)在實(shí)驗(yàn)課中劃分驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)和探究性實(shí)驗(yàn)，讓學(xué)生能夠全面理解和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的操作流程，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷更準(zhǔn)確合理，質(zhì)量控制意識(shí)增強(qiáng)；第三，教師的正確引導(dǎo)是關(guān)鍵：比如要指導(dǎo)學(xué)生分析思考不同實(shí)驗(yàn)方法的差異并會(huì)評(píng)價(jià)其主要指標(biāo)：敏感度、特異性、臨床效能等方面。在此實(shí)踐基礎(chǔ)上，學(xué)生能有效綜合所學(xué)理論知識(shí)正確解讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果及其臨床意義，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的綜合分析、判斷及與臨床溝通能力得到了顯著提高。

從表3實(shí)驗(yàn)技能考核成績(jī)來(lái)看，與教改前學(xué)生相比，也存在顯著性差異（P＜0.05），平均分比教改前學(xué)生整體提升3～5分。原因總結(jié)為以下兩點(diǎn)：第一，實(shí)驗(yàn)教學(xué)與臨床實(shí)際應(yīng)用的接軌，特別是探究性實(shí)驗(yàn)融入教學(xué)當(dāng)中，使得學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)課程表現(xiàn)出濃厚的興趣，在實(shí)驗(yàn)小老師的協(xié)助下，每個(gè)實(shí)驗(yàn)小組的學(xué)生都能積極投入到實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，與教改前學(xué)生事不關(guān)己、只顧埋頭寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告、不屑于動(dòng)手操作的現(xiàn)象形成鮮明對(duì)比；第二，實(shí)驗(yàn)考核方式單獨(dú)進(jìn)行，教改前技能考核是免疫學(xué)和微生物兩門(mén)課程綜合考核，教改時(shí)免疫技能考核單列出來(lái)，考試內(nèi)容更為具體、細(xì)致，側(cè)重免疫實(shí)驗(yàn)的動(dòng)手操作規(guī)范性、質(zhì)量控制與實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析、方法學(xué)比對(duì)和對(duì)臨床提出進(jìn)一步的檢查建議等方面內(nèi)容，重點(diǎn)體現(xiàn)教學(xué)聯(lián)系臨床實(shí)際工作常態(tài)的實(shí)用性，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)方向和激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性[16]，效果顯著。

從學(xué)生反饋的教改問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)表可見(jiàn)，免疫學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教改得到了學(xué)生們的高度認(rèn)同。表現(xiàn)出對(duì)實(shí)驗(yàn)課程較濃厚的興趣，學(xué)生的動(dòng)手能力、質(zhì)量控制意識(shí)、分析和思維判斷等綜合能力都顯著提高。

總之，上述教改研究?jī)?nèi)容和方法與時(shí)俱進(jìn)，成功實(shí)現(xiàn)了免疫實(shí)驗(yàn)教學(xué)向臨床新常態(tài)的轉(zhuǎn)變探索。它的實(shí)施，更好的培養(yǎng)了學(xué)生實(shí)驗(yàn)規(guī)范操作、綜合分析檢驗(yàn)結(jié)果及對(duì)臨床提供解釋咨詢(xún)服務(wù)的動(dòng)手動(dòng)腦意識(shí)和能力，符合新形勢(shì)下常態(tài)要求和教育發(fā)展方向，更符合社會(huì)的需要。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法[S].2006.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.血站管理辦法[S].2005.

[3]中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì).臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南(GB/T 20468-2006).2006.

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R446.6

A

1674-1129(2017)02-0280-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.02.050

2016-11-16；

2017-03-13)

2013年湖南中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)資助項(xiàng)目，編號(hào)：000300011 0100239