臨床護(hù)理輔助決策系統(tǒng)的探索與研究

■ 王 晨朱立峰

臨床護(hù)理輔助決策系統(tǒng)的探索與研究

■ 王 晨①朱立峰①

護(hù)理評(píng)估電子化 輔助決策 醫(yī)院護(hù)理

在醫(yī)療信息化進(jìn)程中，普通的電子文書僅僅作為電子化存檔已經(jīng)無法滿足醫(yī)院的發(fā)展需要。通過醫(yī)護(hù)人員對(duì)病史的記錄，由計(jì)算機(jī)從中深度挖掘，將抓取的關(guān)鍵字通過預(yù)先制定的復(fù)雜邏輯進(jìn)行分析，形成一套有效的臨床電子輔助決策系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院信息化未來的發(fā)展趨勢。作者針對(duì)護(hù)理評(píng)估中對(duì)危重癥評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理級(jí)別的電子輔助決策進(jìn)行探索與研究。

Author’s address：Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, No.197, Ruijin Er Road, Shanghai, 200025, PRC

以電子病歷為核心的臨床信息化是近年醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)，除服務(wù)于醫(yī)生臨床工作，服務(wù)于護(hù)理臨床工作的應(yīng)用也已得到較廣泛的應(yīng)用。在筆者所在醫(yī)院，從2013年起在病區(qū)各護(hù)理單元推廣了移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，重點(diǎn)解決身份核對(duì)、醫(yī)囑執(zhí)行等業(yè)務(wù)工作。在此過程中，護(hù)理系統(tǒng)產(chǎn)生了大量臨床護(hù)理數(shù)據(jù)，如何結(jié)合醫(yī)療數(shù)據(jù)和護(hù)理數(shù)據(jù)進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，成為一個(gè)新的發(fā)展方向。

由此筆者所在醫(yī)院，以護(hù)理危重癥評(píng)估、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)護(hù)理智能篩查為核心，建立了一套臨床護(hù)理輔助決策系統(tǒng)，以進(jìn)一步保障護(hù)理安全，提升護(hù)理質(zhì)量。

1 醫(yī)院護(hù)理信息化現(xiàn)狀

近年來，隨著住院患者數(shù)量增加，危重?fù)尵鹊茸o(hù)理工作日益繁重。目前我院擁有核定床位數(shù)2000余張，月均周轉(zhuǎn)率4.12人次，日均出入院289人。護(hù)理人員需要對(duì)每個(gè)患者的病情進(jìn)行及時(shí)的記錄。

護(hù)理病史是患者病史的重要組成部分，護(hù)理記錄不僅反映了護(hù)理工作人員對(duì)患者病情的觀察記錄過程，同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量以及管理水平[1]。我院早在2007年上線了電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理病史的電子化。2008年，在原電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床護(hù)理工作中使用經(jīng)驗(yàn)，并應(yīng)對(duì)臨床和管理部門的新需求，對(duì)該系統(tǒng)進(jìn)行了系統(tǒng)重構(gòu)，并于2009年上線了全新的電子病歷。新電子病歷采用結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，在日常工作中極大地簡化了護(hù)理人員的書寫方式，減少了工作量，提高了工作效率，得到我院護(hù)理人員的一致好評(píng)。

但我院并不滿足于眼前的工作成果，在減輕臨床護(hù)理工作量的同時(shí)，提升護(hù)理病史質(zhì)量，成為醫(yī)院進(jìn)一步深化信息化改革工作的研究探索方向。

2 護(hù)理輔助決策系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則

2.1 規(guī)范評(píng)估流程提高病史質(zhì)量

原衛(wèi)生部于2010年出臺(tái)的《病歷書寫基本規(guī)范》，明確地對(duì)護(hù)理記錄的書寫格式進(jìn)行了規(guī)范。其中第二十三條指出，病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘[2]。

在臨床的實(shí)際操作中，由于住院患者多、新員工培訓(xùn)等問題，會(huì)造成護(hù)理病史內(nèi)容的缺、亂、格式不一，增加了管理部門監(jiān)管難度。護(hù)理評(píng)估實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化，由護(hù)理部結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，設(shè)計(jì)全院通用的護(hù)理評(píng)估模板。再根據(jù)臨床科室的個(gè)性，設(shè)計(jì)專科評(píng)估模板，如血液科對(duì)穿刺點(diǎn)的特殊要求，灼傷科對(duì)輔料的護(hù)理要求等。從而達(dá)到共性與個(gè)性相結(jié)合，在一份護(hù)理評(píng)估中既滿足了不同科室共性化的需求，也滿足了各?？频牟町惢枨?。全院模板和專科模板中，對(duì)各護(hù)理需求點(diǎn)進(jìn)行節(jié)點(diǎn)控制，方便書寫和查遺提醒。

結(jié)構(gòu)化的護(hù)理評(píng)估能夠規(guī)范護(hù)士的錄入，實(shí)現(xiàn)節(jié)點(diǎn)質(zhì)控，防止內(nèi)容缺失，對(duì)護(hù)士進(jìn)行簡單的培訓(xùn)就可以獨(dú)立完成。同時(shí)規(guī)范了病史的格式，簡潔大方、整齊劃一，方便病史查閱?？刂乒?jié)點(diǎn)也可以輔助護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全方位的病情觀察。在填寫的過程中，客觀提醒護(hù)士是否有遺漏的護(hù)理環(huán)節(jié)，比如TPRBP是否測量，體位如何，是否翻身，出入水量，神智情況，是否壓瘡等。既規(guī)范了護(hù)理評(píng)估流程，又提高了病史質(zhì)量，同時(shí)還提高了護(hù)理服務(wù)水平，一舉多得。

2.2 高危因素篩查實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

患者在入院后，床位護(hù)士會(huì)對(duì)患者進(jìn)行一次全面的入院護(hù)理評(píng)估，包括查體、自理能力、生理營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜狀況、疼痛狀況、心理情況、置管情況等。將病人的生理、心理進(jìn)行全方位的評(píng)估記錄。在住院期間，護(hù)士會(huì)對(duì)患者每天的病情變化進(jìn)行觀測，實(shí)時(shí)記錄患者病情的變化情況。

護(hù)士通過護(hù)理記錄中的病情狀況進(jìn)行綜合分析，對(duì)病人潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。在臨床護(hù)理過程中，難免出現(xiàn)遺漏或者錯(cuò)誤，由此引發(fā)的墜床、跌倒情況時(shí)有發(fā)生。這不僅對(duì)患者身心造成了二次傷害，也對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成了很大的負(fù)面影響。如何減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，如何控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，是每個(gè)護(hù)理工作者都在探究的問題。比如床前交班、懸掛床頭警示卡等措施應(yīng)運(yùn)而生，但也僅僅做到了事前預(yù)警，無法避免遺漏和錯(cuò)誤。

借助信息化手段，對(duì)護(hù)理記錄數(shù)據(jù)中的高危因素進(jìn)行篩查，結(jié)合患者病情的前后變化趨勢，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者跌倒、壓瘡、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)時(shí)預(yù)警，輔助護(hù)士對(duì)患者病情的護(hù)理監(jiān)控，防止風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2.3 分級(jí)護(hù)理篩查輔助臨床決策

分級(jí)護(hù)理是根據(jù)對(duì)病人病情的輕、重、緩、急，以及病人自理能力的評(píng)估，給予不同級(jí)別的護(hù)理。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理級(jí)別分為4級(jí)，有一整套嚴(yán)格的制定規(guī)范，涉及患者住院期間的護(hù)理人員配置、看護(hù)要求和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理級(jí)別的下達(dá)，直接關(guān)系到患者住院期間獲得護(hù)理的情況。通過信息化手段，對(duì)患者病情進(jìn)行篩查，監(jiān)控患者病情變化，由計(jì)算機(jī)給出建議，護(hù)理級(jí)別是否需要上升或者下調(diào),讓醫(yī)護(hù)人員更直觀地得到輔助意見，從而幫助下達(dá)護(hù)理級(jí)別的決策。同時(shí)對(duì)在院病人的護(hù)理建議統(tǒng)一制定預(yù)緊機(jī)制，報(bào)備病區(qū)護(hù)士長和護(hù)理部，使護(hù)理監(jiān)管部門能夠掌控醫(yī)院的護(hù)理狀況，及時(shí)進(jìn)行資源調(diào)配。

2.4 高危風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)優(yōu)化閉環(huán)管理

制定對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的及時(shí)上報(bào)機(jī)制，低風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)當(dāng)班護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長的二級(jí)報(bào)備方案，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)最終上報(bào)至護(hù)理部的三級(jí)報(bào)備方案。借助自動(dòng)化的預(yù)警上報(bào)機(jī)制，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可控的最低范圍內(nèi)。

對(duì)全院患者實(shí)行資料收集、風(fēng)險(xiǎn)篩查、風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)、資源調(diào)度、實(shí)施護(hù)理、再到資料收集的護(hù)理閉環(huán)管理機(jī)制，使護(hù)理程序制度化、電子化、智能化，降低監(jiān)控成本，提高護(hù)理質(zhì)量。詳見圖1。

圖1 通過臨床輔助決策系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的護(hù)理閉環(huán)管理流程

3 護(hù)理輔助決策系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)

3.1 以服務(wù)臨床為宗旨

臨床醫(yī)療是醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，醫(yī)院的一切改革措施都圍繞著為臨床服務(wù)這個(gè)宗旨，醫(yī)療信息化改革亦是如此。一套操作簡單、界面友好、交互便捷、緊密結(jié)合臨床需求、讓護(hù)理一線員工歡迎使用的護(hù)理評(píng)估，是護(hù)理評(píng)估單的設(shè)計(jì)重點(diǎn)。結(jié)構(gòu)化電子病歷相較傳統(tǒng)非結(jié)構(gòu)化電子病歷而言優(yōu)勢更為明顯，結(jié)構(gòu)化的病史可以突破傳統(tǒng)的表單式數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，將自然語言方式錄入的文本按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義以結(jié)構(gòu)的方式進(jìn)行保存，最終為輔助決策系統(tǒng)所用。詳見圖2。

采用結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)護(hù)理評(píng)估單，使臨床護(hù)士在書寫護(hù)理評(píng)估時(shí)，擺脫了按照特定的表格憑空去填寫內(nèi)容的傳統(tǒng)形式，而是以既定的結(jié)構(gòu)化模板進(jìn)行書寫，護(hù)士要做的僅僅是按照模板選擇預(yù)先擬定的內(nèi)容，或者填寫重要的護(hù)理環(huán)節(jié)的內(nèi)容。這樣做，護(hù)士用于書寫護(hù)理文書上的時(shí)間大大減少，將更多的時(shí)間用于關(guān)注患者的護(hù)理工作。預(yù)先制定的模板又可以從側(cè)面輔助提醒護(hù)士，是否有遺漏的觀察記錄事項(xiàng)。這里就需要對(duì)評(píng)估的規(guī)則細(xì)化到每個(gè)科室，根據(jù)每個(gè)科室的個(gè)性化需求增加對(duì)權(quán)重的影響因子。

3.2 高危風(fēng)險(xiǎn)篩查制定

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是臨床護(hù)理的重要一步，護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)無處不在，只有當(dāng)護(hù)理人員在工作中意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在，并準(zhǔn)確地做出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，才能有效地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。護(hù)理人員通過結(jié)合barthel指數(shù)、診斷、檢驗(yàn)指標(biāo)、TPRBP等數(shù)據(jù)，給予患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。但是由于人員素質(zhì)的參差不齊，評(píng)估的結(jié)果并不讓人滿意。給計(jì)算機(jī)預(yù)先制定評(píng)判的規(guī)則，可以更全面、更客觀地做出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。

如何制定一套精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，需要仔細(xì)考量。每個(gè)因素，作為評(píng)判中的一個(gè)影響因子，所占的比重不盡相同，這就要對(duì)每個(gè)因子增加權(quán)重，通過權(quán)重來平衡每個(gè)因子對(duì)最終評(píng)估的影響程度。將權(quán)重設(shè)置成可配置式，通過護(hù)理監(jiān)管部門的定期例會(huì)，對(duì)權(quán)重進(jìn)行討論，細(xì)微調(diào)整，通過日積月累，最終能夠得到更符合臨床要求的權(quán)重配比。

然而，對(duì)于一所大型綜合性醫(yī)院，一套規(guī)則無法將所有科室都全面覆蓋。比如骨科的病人更容易發(fā)生跌倒，燒傷科的病人更容易發(fā)生壓瘡。

3.3 分級(jí)護(hù)理篩查制定

和風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理篩查一樣，分級(jí)護(hù)理篩查也需要設(shè)計(jì)一套細(xì)分到科室的權(quán)重配置規(guī)則。比如ICU病區(qū)的患者，病情往往較普通病房病人嚴(yán)重，相應(yīng)的護(hù)理等級(jí)就較高。因此，病區(qū)個(gè)性化護(hù)理篩查權(quán)重的設(shè)置，就非常符合臨床的實(shí)際需求。

分級(jí)護(hù)理篩查的影響因子，除了客觀的數(shù)據(jù)外，還將結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)篩查的評(píng)估結(jié)果，將風(fēng)險(xiǎn)篩查加上權(quán)重進(jìn)行計(jì)算，使得其結(jié)果更準(zhǔn)確，更符合臨床輔助決策的要求。

3.4 高危風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)上報(bào)

制定完善的高危風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)上報(bào)規(guī)則，將篩查出高危風(fēng)險(xiǎn)的病人信息上報(bào)到病區(qū)護(hù)士長和護(hù)理部，由護(hù)理監(jiān)管部門及時(shí)進(jìn)行資源（包括人員和器械）的調(diào)配。隨著通訊科技的發(fā)展，除了電子郵件外，將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息通過短信或微信發(fā)送到分管人員手機(jī)上，使得相應(yīng)責(zé)任人更及時(shí)地接收到預(yù)警信息，從而做出及時(shí)的處置措施，避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

圖2 臨床輔助決策系統(tǒng)的書寫界面

4 臨床護(hù)理輔助決策系統(tǒng)的發(fā)展與探究

在筆者所在醫(yī)院，護(hù)理臨床輔助決策系統(tǒng)自2013年試運(yùn)行始，由最初的6個(gè)病區(qū)試點(diǎn)，到全院含ICU病區(qū)的普及推廣，最后到全員正式運(yùn)行，共歷時(shí)18個(gè)月。從試運(yùn)行到正式上線期間，通過每月護(hù)理部例會(huì)，將各個(gè)病區(qū)危重病評(píng)分（APACHE II）、風(fēng)險(xiǎn)篩查、護(hù)理篩查等關(guān)鍵評(píng)估指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，結(jié)合各個(gè)病區(qū)的實(shí)際情況，對(duì)影響因子和評(píng)分權(quán)重進(jìn)行調(diào)整。

在2015年我院護(hù)理病史質(zhì)控檢查中，有護(hù)理臨床輔助決策系統(tǒng)提供的護(hù)理篩查準(zhǔn)確率相較2014年的91.3%提高到98.9%，風(fēng)險(xiǎn)篩查預(yù)警準(zhǔn)確率相較2014年的89.7%提高到99.1%。我院護(hù)理臨床輔助決策系統(tǒng)并未停止發(fā)展的腳步，正逐步探究導(dǎo)管的自動(dòng)化評(píng)估，并嘗試將信息與院內(nèi)感染系統(tǒng)共享，形成一套完整的醫(yī)院輔助決策信息鏈。我院護(hù)理臨床輔助決策系統(tǒng)將向著更全面、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展。

護(hù)理臨床輔助決策系統(tǒng)，具有傳統(tǒng)護(hù)理電子病歷無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。簡化了護(hù)理人員書寫護(hù)理病史的流程，減少了護(hù)理人員在電腦前的時(shí)間，增加了風(fēng)險(xiǎn)的輔助篩查，并幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)制定護(hù)理分級(jí)。護(hù)理臨床輔助決策系統(tǒng)使得護(hù)理工作朝信息化、智能化更進(jìn)一步。

[1] 王志琴,孫紅軍.護(hù)理電子病歷的設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制[J].護(hù)理與康復(fù)，2009,2(8):2.

[2] 衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào).

Research on clinical nursing assistant decision

/ WANG Chen, ZHU Lifeng// Chinese Hospitals. -2017,21(4):68-70

electronic nursing assessment, support decision making, hospital nursing

In the process of medical information, ordinary electronic medical records as an electronic archive, has been unable to meet the development needs for the hospital. It is considered that through the records of medical history, depth mining by computers, crawl the keyword, and analyzing by complex logic, designing a clinical electronic assistant decision system will become the development trend. In this paper, the electronic assisted decision making of the critical care assessment, risk assessment, and grading nursing care are discussed.

2016-11-15](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

基于瑞金醫(yī)院的臨床大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)及深度應(yīng)用（上海市軟科學(xué)研究計(jì)劃)

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，200025 上海市瑞金二路197號(hào)

朱立峰：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心副主任

E-mail：zlf@rjh.com.cn