腫瘤內(nèi)科高齡患者PICC非計劃性拔管的風(fēng)險影響因素與預(yù)防措施探討

何紅麗

【摘要】 目的 探討腫瘤內(nèi)科高齡患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）非計劃性拔管的原因， 并總結(jié)相關(guān)有效的預(yù)防措施。方法 92例行PICC 靜脈化療患者， 以化療期間發(fā)生非計劃性拔管42例為觀察組， 同期未發(fā)生非計劃性拔管的患者50例為對照組， 對兩組患者的臨床資料進行分析， 并總結(jié)發(fā)生非計劃性拔管的風(fēng)險原因。結(jié)果 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。非計劃性拔管產(chǎn)生的原因包括導(dǎo)管堵塞11例、肢體腫脹8例， 皮膚感染9例、導(dǎo)管脫出4例等。結(jié)論 PICC 非計劃性拔管與高齡患者一般資料無關(guān)， 主要誘因為導(dǎo)管的維護?；颊叨嗪喜?fù)雜的基礎(chǔ)疾病， 治療時間久， 靜脈輸液風(fēng)險高， 由于行動遲緩及感覺遲鈍， 對輸液并發(fā)癥反應(yīng)遲緩， 再合并焦慮、恐懼等不良情緒， 嚴(yán)重干擾臨床有效性， 護士應(yīng)加強PICC 導(dǎo)管的維護， 以預(yù)防非計劃性拔管風(fēng)險的產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】 腫瘤內(nèi)科；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管非計劃性拔管；高齡；護理風(fēng)險

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.082

靜脈化療是腫瘤綜合治療中必不可少的治療環(huán)節(jié)。PICC置管是經(jīng)外周靜脈插管， 使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的深靜脈穿刺方法， 與傳統(tǒng)穿刺方式相比， 創(chuàng)傷小、適應(yīng)性強、感染率低、減少反復(fù)穿刺等優(yōu)勢， 適用于需長期輸注化療藥物的高齡老年患者[1-3]。但是， 伴隨PICC的廣泛應(yīng)用， 化療期間PICC 的非計劃性拔管率日益增高， 直接導(dǎo)致患者痛苦增加， 治療效果降低等。為更好地預(yù)防高齡患者PICC 非計劃性拔管風(fēng)險的發(fā)生[4， 5]， 提升臨床護理管理安全， 本研究回顧性分析部分高齡PICC化療期間發(fā)生非計劃性拔管的原因， 探討預(yù)防管理措施， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013 年1～3月本校第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科PICC 非計劃性拔管42例為觀察組， 同期未發(fā)生非計劃性拔管的50例為對照組， 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均知情同意， 住院期間持續(xù)使用 PICC 導(dǎo)管， 且置管時間平均>12 d；排除中途放棄治療等病例。

1. 2 方法 對兩組高齡患者的臨床資料進行分析， 并對觀察組發(fā)生非計劃性拔管的原因進行總結(jié)。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組中男29例， 女13例；平均年齡（68.9±4.9）歲， 平均置管時間（18.6±0.7）d；肝癌18 例， 乳腺癌15例， 胃癌5例， 前列腺癌4 例；肘正中靜脈24例， 頭靜脈10例， 貴要靜脈8 例。對照組中男29例， 女21例， 平均年齡（69.4±4.6）歲；平均置管時間（18.4±0.9）d；肝癌19 例， 乳腺癌13例， 胃癌9例， 前列腺癌9例。肘正中靜脈28 例， 頭靜脈19 例， 貴要靜脈3例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組意外拔管的主要原因包括導(dǎo)管堵塞14例（33.3%）、皮膚感染11例（26.2%）、肢體腫脹11例（26.2%）， 導(dǎo)管脫出6例（14.3%）。

3 原因分析

3. 1 導(dǎo)管堵塞 輸入液體時更換不及時而造成導(dǎo)管出現(xiàn)回血現(xiàn)象， 進而堵塞導(dǎo)管。

3. 2 導(dǎo)管及皮膚感染 患者穿刺后平時生活中未能注意清潔導(dǎo)致感染；護士換藥間隔時間過長， 導(dǎo)致細菌感染或治療室內(nèi)無菌條件不穩(wěn)定導(dǎo)致感染。老年患者生理功能下降， 皮膚防御功能降低， 當(dāng)穿刺部位及周圍皮膚紅腫時， 或粘貼敷料污染引起局部皮膚過敏瘙癢時， 患者會不自覺抓撓而將導(dǎo)管拔出。另外導(dǎo)管中所含的某些大分子物質(zhì)可作為抗原引起機體過敏反應(yīng)。

3. 3 肢體腫脹 高齡患者血管彈性差且穿刺針及導(dǎo)管較粗， 體內(nèi)的環(huán)境越不穩(wěn)定， 影響靜脈回流， 部分患者由于導(dǎo)管尖端異位也容易導(dǎo)致肢體的腫脹。

3. 4 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管未正常固定會逐漸脫出， 患者在翻身或活動時易將導(dǎo)管牽拉拔出?；颊咭归g病情加重或精神煩躁時， 個別患者也會故意拔出導(dǎo)管。

4 討論

4. 1 嚴(yán)格無菌操作， 加強穿刺皮膚部位的保護， 預(yù)防感染。護士定期技能培訓(xùn)PICC導(dǎo)管技術(shù)， 加強無菌環(huán)境管理， 降低感染并發(fā)癥的發(fā)生。合理選擇穿刺部位， 首選貴要靜脈， 肘正中靜脈、頭靜脈次之。右側(cè)肢體的靜脈路徑較左側(cè)短、陡直， 插管時難度大且易損傷血管內(nèi)膜， 故宜選左側(cè)。高齡患者皮膚表面水分和皮下脂肪減少， 彈性降低且皮膚干燥發(fā)癢[6-8]， 皮膚消毒時先用75%酒精去除皮屑， 再用兩遍碘伏消毒。置管后及時交接班， 在穿刺點處放2.5 cm×2.5 cm紗布再附以透明貼膜， 24 h更換貼膜。污染、潮濕隨時更換， 防止汗?jié)n侵蝕敷料， 使導(dǎo)管滑動。更換敷料自下而上， 嚴(yán)禁手觸動貼膜覆蓋區(qū)內(nèi)皮膚， 可用碘伏旋轉(zhuǎn)消毒皮膚并注意加強外露導(dǎo)管部位消毒[9， 10]。穿刺皮膚過敏時， 立即更換敷料， 局部給予藥物涂擦抗感染， 保持穿刺點皮膚干燥， 減少刺激， 緩解患者的不適， 避免抓撓穿刺處皮膚引起潰爛感染。必要時彈力網(wǎng)狀繃帶加固保護置管后將導(dǎo)管偏離穿刺點45°擺放并妥善固定， 降低肢體活動時導(dǎo)管的牽引度。

4. 2 定時巡視， 掌握正確的導(dǎo)管沖洗及封管方法， 預(yù)防肢體腫脹及導(dǎo)管堵塞。輸液中及時更換液體， 并使用脈沖式導(dǎo)管沖洗方法、正壓封管法。輸注脂肪乳時每隔4 h生理鹽水沖管， 且輸注不同的藥物之間使用生理鹽水沖管。注意保證輸液的連續(xù)性， 使用輸液泵輸液保持>2 ml/h ， 間歇期使用 10 U/ml 肝素封管， 發(fā)現(xiàn)液體輸注過慢、導(dǎo)管堵塞時， 勿強行推注液體， 可用尿激酶溶栓。加強高危時段巡視， 如凌晨0～5點和午間12～15點密切觀察病情的變化， 檢查導(dǎo)管銜接處是否松動， 避免發(fā)生液體滲漏和空氣栓塞等并發(fā)癥產(chǎn)生；定期每4小時檢測患者體溫狀況， 如導(dǎo)管有部分脫出， 及時局部固定， 預(yù)防拔管不良事件的發(fā)生。臥床者固定導(dǎo)管于一側(cè)肢體， 囑勿做劇烈的手臂運動， 并注意加強導(dǎo)管的保護， 記錄外留導(dǎo)管的位置與長度， 避免牽拉導(dǎo)管， 防止導(dǎo)管脫出[11-14]。

4. 3 強化責(zé)任心， 重視健康宣教?；颊呷朐簳r， 做好高?；颊叩娘L(fēng)險評估， 特殊患者加強密切監(jiān)護。意識障礙者必須使用風(fēng)險評估量表， 建立病情記錄卡。重視置管前后宣教， 置管前向患者及家屬講解置管的必要性及相關(guān)風(fēng)險， 消除焦慮心理， 積極配合置管。置管后， 指導(dǎo)患者睡眠和活動注意事項及出現(xiàn)異常情況的處理， 為意識不清者的家屬講解穿脫衣服時技巧及指導(dǎo)保持局部皮膚清潔， 以保證PICC導(dǎo)管安全[15]。

綜上所述， PICC 非計劃性拔管與高齡患者臨床資料無關(guān)， 主要原因為導(dǎo)管的維護?；颊叨嗪喜?fù)雜的基礎(chǔ)疾病， 治療時間久， 靜脈輸液風(fēng)險較高， 由于行動及感覺遲鈍， 對輸液過程中的并發(fā)癥反應(yīng)遲緩， 再合并焦慮、恐懼等不良情緒， 嚴(yán)重干擾臨床有效性， 護士應(yīng)積極改良臨床護理措施， 加強PICC 導(dǎo)管的維護， 以預(yù)防非計劃性拔管風(fēng)險的產(chǎn)生。

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[收稿日期：2017-02-14]