硬膜外阻滯與笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

剛君 王會(huì)芝 高秀梅 王靜

硬膜外阻滯與笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

剛君 王會(huì)芝 高秀梅 王靜

目的觀察比較硬膜外阻滯與笑氣吸入麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性以及對(duì)母嬰的影響。方法將我院足月妊娠、無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證、單胎頭位、且自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的240例孕婦，隨機(jī)分為A組、B組，每組120例，同期未要求陰道分娩鎮(zhèn)痛的120例孕婦作為對(duì)照組。A組予硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，B組予笑氣吸入進(jìn)行鎮(zhèn)痛，對(duì)照組未給予鎮(zhèn)痛藥。對(duì)各組的鎮(zhèn)痛有效率、分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果A組、B組產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），A組產(chǎn)程時(shí)間較其他兩組明顯縮短（P＜0．05）；B組較其他兩組剖宮產(chǎn)率最低（P＜0．05）；產(chǎn)后出血率及新生兒窒息與未使用鎮(zhèn)痛藥物者相近（P ＞0．05）。結(jié)論硬膜外阻滯和笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛均安全有效，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛能顯著縮短產(chǎn)程，笑氣吸入分娩鎮(zhèn)痛能降低剖宮產(chǎn)率，兩種方法對(duì)母嬰均無(wú)不良影響。

近年來(lái)，分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科的應(yīng)用受到越來(lái)越多的重視，如何使產(chǎn)婦清醒、無(wú)痛苦地分娩已成為廣大醫(yī)務(wù)人員努力的工作目標(biāo)。選擇一種安全、簡(jiǎn)便、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，臨床醫(yī)生易掌控，同時(shí)產(chǎn)婦易接受，是麻醉醫(yī)生與產(chǎn)科醫(yī)生長(zhǎng)期不懈的追求。目前我院開(kāi)展的分娩鎮(zhèn)痛方法以硬膜外麻醉與笑氣吸入麻醉為主，均取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將2015年6月—2016年7月的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6月—2016年7月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院選擇經(jīng)陰道分娩的360例待產(chǎn)初孕婦納入研究，年齡23～28歲、足月妊娠、無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證、單胎頭位，正常范圍女型骨盆、無(wú)產(chǎn)科或內(nèi)科并發(fā)癥。自愿要求陰道分娩鎮(zhèn)痛的240例孕婦，隨機(jī)分為兩組：A組（給予硬膜外阻滯麻醉）、B組（給予笑氣吸入），每組120例，未要求分娩鎮(zhèn)痛的120例孕婦作為對(duì)照組（C組），對(duì)照組未使用鎮(zhèn)痛藥物。三組孕婦的年齡、體重、身高、孕齡、ASA分級(jí)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組孕婦的一般資料

1.2 鎮(zhèn)痛方法

A組孕婦臨產(chǎn)且宮口開(kāi)大2～3 cm時(shí)，右側(cè)臥位，于L2～3椎間隙硬膜外穿刺并置管，首劑注入0.33%羅哌卡因2～3 mg，麻醉平面達(dá)到T10以下較穩(wěn)定時(shí)接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA），泵注藥物為0.09%羅哌卡因100 ml+0.25 μg/ml的舒芬太尼持續(xù)給藥3～6 ml/h，宮口近開(kāi)全暫停給藥，胎兒娩出后可再次給藥，硬膜外導(dǎo)管在完成產(chǎn)道檢查及會(huì)陰切口縫合后拔出[1]。鎮(zhèn)痛后對(duì)孕婦進(jìn)行多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)其生命體征進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)胎心。B組在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，使用鎮(zhèn)痛氣體供應(yīng)裝置，供氣流量為0～15 ml/min，它通過(guò)面罩的活瓣自動(dòng)調(diào)節(jié)氣體。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3～4 cm時(shí)指導(dǎo)其開(kāi)始吸入笑氣，囑每次宮縮開(kāi)始前20～30 s開(kāi)始，面罩緊貼口鼻，做3～5次深吸氣，宮縮間歇時(shí)移開(kāi)。當(dāng)產(chǎn)婦稍有屏氣感或便意感時(shí)，停止笑氣吸入。此時(shí)，一部分產(chǎn)婦的宮口也開(kāi)達(dá)6～9 cm，產(chǎn)婦自行停吸后，無(wú)需其他鎮(zhèn)痛干預(yù)仍可順利分娩。對(duì)照組按產(chǎn)科常規(guī)處理，不給任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果、各組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息等情況。

1.4 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

參照世界衛(wèi)生組織關(guān)于疼痛程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，0級(jí)為無(wú)痛或稍感不適；1級(jí)為酸痛，可忍受；2級(jí)為明顯酸痛，呼吸急促；3級(jí)為強(qiáng)烈腰腹疼痛。疼痛級(jí)別下降2級(jí)或2級(jí)以上評(píng)定為鎮(zhèn)痛有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組間的臨床指標(biāo)比較，從表2可以看出，A組與B組的鎮(zhèn)痛效率較對(duì)照組均改善（P＜0.05），A組與B組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組的產(chǎn)程時(shí)間短于B組及對(duì)照組，B組與對(duì)照組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組剖宮產(chǎn)率最低（P＜0.05），三組間新生兒窒息率及產(chǎn)后出血率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組臨床指標(biāo)比較

3 討論

分娩過(guò)程中陣發(fā)性宮縮、宮口擴(kuò)張以及胎兒娩出等產(chǎn)生的劇烈疼痛，給產(chǎn)婦帶來(lái)了精神上的痛苦，且很多孕產(chǎn)婦對(duì)此感到憂慮與恐懼，進(jìn)而導(dǎo)致兒茶酚胺水平升高、內(nèi)環(huán)境紊亂，造成不協(xié)調(diào)宮縮，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血以及胎兒窘迫、新生兒窒息等母嬰并發(fā)癥，致剖宮產(chǎn)率上升，文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)的社會(huì)因素中占第一位的就是產(chǎn)婦不能忍受產(chǎn)痛[3]，因此實(shí)施與推廣無(wú)痛分娩是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然需求[4]。

笑氣即氧化亞氮（N2O），我們用于分娩鎮(zhèn)痛的是含50%氧化亞氮、50%氧氣的混合氣體，它是毒性最小的吸入性鎮(zhèn)痛或麻醉劑，化學(xué)性能穩(wěn)定，其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的機(jī)制主要是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、改變離子通道的通透性，以及抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。不僅對(duì)呼吸道無(wú)刺激，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無(wú)抑制作用，不損害心、肝、腎功能，也不影響產(chǎn)婦脈搏、血壓、同時(shí)不影響胎兒的心率，吸入人體后迅速顯效，1 min之內(nèi)即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，終止吸入后能快速?gòu)姆闻菖判?，其顯著特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)而麻醉作用弱，可作為分娩鎮(zhèn)痛的理想藥物。有關(guān)于笑氣的研究指出，采取氧化亞氮吸入的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛有效率可高達(dá)90%。盡管笑氣吸入鎮(zhèn)痛存在眾多優(yōu)勢(shì)，但仍然有些許不足，例如分娩鎮(zhèn)痛會(huì)導(dǎo)致血管血流阻力增加，導(dǎo)致胎盤血流量減低，乃至加重胎兒窘迫，因此在實(shí)施吸入性鎮(zhèn)痛前應(yīng)首先排除胎兒窘迫[5]。

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛是采用小劑量羅哌卡因加舒芬太尼行腰段椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯，近年的研究結(jié)果顯示[6]，羅哌卡因與神經(jīng)外膜上的受體結(jié)合，對(duì)鈉離子通道產(chǎn)生阻值作用，使神經(jīng)膜電位不能達(dá)到動(dòng)作電位閾值，進(jìn)而抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。低濃度的羅哌卡因具有明顯的運(yùn)動(dòng)何感覺(jué)神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象，這是對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛至關(guān)重要的特性[7]。舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，故而起效迅速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，小劑量舒芬太尼能增加羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究采用了比文獻(xiàn)更低的局麻藥濃度0.09%羅哌卡因+0.25 μg/ml舒芬太尼CEA分娩鎮(zhèn)痛，與未采取任何分娩鎮(zhèn)痛措施組（C組）比較，鎮(zhèn)痛效果較好（P＜0.05）。

研究資料顯示[1-2]，硬膜外阻滯麻醉與笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛，均能迅速產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，本研究同時(shí)對(duì)CEA和笑氣的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行組間比較：兩者之間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。與硬膜外阻滯麻醉相比笑氣吸入性鎮(zhèn)痛操作更簡(jiǎn)單更便捷，但是笑氣有潛伏期，應(yīng)在宮縮前給藥，疼痛時(shí)吸入則無(wú)鎮(zhèn)痛作用[9]。

4 結(jié)論

綜上所述：硬膜外阻滯和笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛均有效且安全，對(duì)產(chǎn)婦、胎兒及新生兒均無(wú)不良影響；笑氣吸入具有明顯的簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，尤其是無(wú)創(chuàng)傷這一突出優(yōu)點(diǎn)受到廣泛認(rèn)可；低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于CEA分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦始終是清醒的，藥物不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，使其能全程主動(dòng)參與分娩過(guò)程，除能滿足整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求以外，必要時(shí)還能滿足因產(chǎn)程異常等因素中轉(zhuǎn)手術(shù)的需要。

[1]高秀梅，王會(huì)芝，劉佩玲． 低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察[J]． 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（35）：110-111，114．

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專著中的析出文獻(xiàn)的著錄格式

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Epidural Anesthesia With Nitrous Oxide Inhalation in Labor Analgesia Clinical Observation

GANG Jun WANG Huizhi GAO Xiumei WANG Jing Obstetrics and Gynecology Department, Daxing Hospital of Capital Medical University, Beijing 102600, China

ObjectiveTo observe and compare the epidural anesthesia with nitrous oxide inhalation anesthesia is effective for labor analgesia and the influence on mother and child.Methods240 cases of full-term pregnancy, without spinal anesthesia contraindications, monocyesis, and voluntary labor analgesia pregnant women were selected in our hospital, the patients were randomly divided into A group, B group, each group of 120 cases, 120 cases of vaginal delivery analgesia does not require pregnant women as the control group. A group of patients by epidural anesthesia analgesia, B group were treated with inhalation of nitrous oxide analgesia, the control group were not treated with analgesics. The analgesic efficiency, delivery mode, labor time, cesarean section rate, postpartum hemorrhage rate and neonatal asphyxia rate were analyzed.ResultsIn A group, B group of patients with maternal pain significantly reduced, there was statistically significant difference compared with control group (P ＜ 0.05), A group with labor time was significantly shorter than the other two groups (P ＜ 0.05), patients in group B than the other two group cesarean section rate was the lowest (P ＜0.05), postpartum hemorrhage and the rate of neonatal asphyxia and without the use of analgesic drugs were similar (P ＞ 0.05).ConclusionNitrous oxide inhalation and epidural block for labor analgesia is safe and effective, epidural labor analgesia can significantly shorten the production process, inhalation of nitrous oxide analgesia can reduce the rate of cesarean section, two kinds of methods had no adverse effects on mother and infant.

epidural anesthesia; nitrous oxide; labor analgesia; clinical observation

R714

A

1674-9308（2017）05-0082-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．044

首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600

【關(guān)鍵詞】硬膜外阻滯；笑氣；分娩鎮(zhèn)痛；臨床觀察