高級腦功能檢查的教學(xué)新思路

劉鼎 宋治 胡中揚

·學(xué)術(shù)觀點·

高級腦功能檢查的教學(xué)新思路

劉鼎 宋治 胡中揚

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查中高級腦功能的檢查內(nèi)容多且復(fù)雜，教學(xué)難度大，如何讓學(xué)生系統(tǒng)的掌握檢查內(nèi)容，做到體查全面流暢、手法正確是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中面臨的重要問題。現(xiàn)基于多種量表和臨床經(jīng)驗，制定高級腦功能檢查的簡明流程，結(jié)合多元化的教學(xué)方法，為神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)模式改革提供了新的思路。

高級腦功能檢查；流程；SimMan模擬人

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的基礎(chǔ)，也是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中最基本、最重要的部分。其中，詳細(xì)的高級腦功能的檢查是神經(jīng)科體查的第一步，也是所有神經(jīng)科體查中內(nèi)容最多、最為復(fù)雜也最是難講授的一部分。在臨床上，腦高級功能障礙（包括智能障礙、意識障礙等）的患者占神經(jīng)科會診的很大一部分，神經(jīng)外科、精神科和普通內(nèi)科都有存在某種程度意識障礙的患者，因此，系統(tǒng)全面的掌握高級腦功能檢查方法對于每一個長學(xué)制及神經(jīng)科研究生來說都是非常重要的。我校臨床八年制神經(jīng)病學(xué)一共安排8個學(xué)時講授神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，其中4個學(xué)時專門用于講授高級智能檢查和意識障礙。為了讓學(xué)生系統(tǒng)的掌握該章節(jié)的內(nèi)容，體查時做到思路清晰、流暢、全面而沒有遺漏，我們在高級腦功能檢查的教學(xué)工作中做了以下探索：

1 內(nèi)容流程化，首先先形成完整清晰的體格檢查思路

腦的高級功能包括認(rèn)知、行為、警覺性（意識）、記憶、語言及相關(guān)功能，涵蓋的內(nèi)容多而且雜，在體格檢查時很容易被忽略或者檢查不全面。很多學(xué)生都反應(yīng)對于該部分的檢查是一頭霧水，面對患者不知道要從何入手。本教研室專門針對這個學(xué)習(xí)的重點、難點，參考了多個高級智能和意識障礙評分量表，制作了一個腦高級功能檢查的簡明流程圖，以方便學(xué)生的理解和記憶，見圖1。

體格檢查之前往往是詢問病史，在和患者交流時首先就可以考察語言的功能，因為它很可能對之后腦高級功能的評價產(chǎn)生干擾。通過簡單的一般情況（姓名、年齡、家庭住址、時間）的問和答，就可以考察患者的聽力、理解力、思維、發(fā)聲和語音，明確患者是否存在聽力障礙、感覺性失語和運動性失語、構(gòu)音障礙等問題，同時還考察了患者的自知力和時空定向力。要進(jìn)一步鑒別是Wernick失語還是經(jīng)皮層感覺性失語，是Broca失語還是經(jīng)皮層運動性失語，以及傳導(dǎo)性失語。失語的早期識別，并針對性開展語言功能康復(fù)治療，能夠取得較為理想的臨床治療效果[1]，因此在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中讓學(xué)生熟練掌握失語的體查方法和技巧十分重要。對于此外，還需要通過復(fù)述的測試，可以是一串?dāng)?shù)字或者詞語，同時用來考察患者的注意力、即時和短期記憶力。失寫、失讀、失認(rèn)、失用及命名障礙的測試都可以通過一些簡單的任務(wù)來實現(xiàn)。高級智能的檢查還包括記憶力、抽象思維、空間定位能力等，詳見圖1。

以上高級腦功能的檢查主要是針對神志清楚，基本能配合醫(yī)師體查的患者。對于那些存在不同程度的意識障礙及不配合體查的患者，則需進(jìn)行Glasgow評分來判斷意識障礙的程度，手指圖在神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)Glasgow評分課堂教學(xué)中應(yīng)用，既簡單又實用，不但可強化學(xué)生記憶，提高學(xué)生掌握知識的能力而且可提高教學(xué)效果[2]。學(xué)生掌握Glasgow評分后，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步認(rèn)識到意識的內(nèi)容有賴于大腦皮層高級神經(jīng)活動的完整性，而意識的覺醒狀態(tài)主要與“開關(guān)系統(tǒng)”即腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)有關(guān)。因此，對于與覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙患者還需進(jìn)一步根據(jù)各種腦干的生理和病理反射來判斷患者昏迷的層面（皮層、皮層下、間腦、中腦、腦橋、延髓），另外，腦干反射也是判定腦死亡的重要依據(jù)。累及腦干的患者還需進(jìn)一步進(jìn)行呼吸頻率和節(jié)律的評估。另外，一部分昏迷程度不深，卻完全不能配合檢查的患者需考慮某些精神障礙疾病，如急性精神障礙、重度抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)等。

基于上述簡明的體格檢查規(guī)范流程，與傳統(tǒng)的較為零散的知識點逐個講授相比，不論是對授課教師還是學(xué)生來說都更加系統(tǒng)明確，操作起來也更為簡單，且方便記憶。對于其他章節(jié)的講授同樣具有較大的借鑒價值。

2 方式多元化，多種教學(xué)方法交叉運用，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

2.1 多媒體教學(xué)法

由于該章節(jié)涉及的新概念和名詞較多，內(nèi)容復(fù)雜而抽象，同時需要結(jié)合神經(jīng)解剖和內(nèi)科學(xué)的知識，在學(xué)習(xí)體查手法前，通過制作PPT向?qū)W生講授和復(fù)習(xí)相關(guān)的理論知識和神經(jīng)解剖生理知識是非常必要的。見習(xí)課的理論講授內(nèi)容需與大課區(qū)別開來，最好不要照本宣科，而需要換一種思路，從另一個角度或者帶有總結(jié)性質(zhì)的幫學(xué)生進(jìn)一步深入理解大課內(nèi)容。PPT的制作應(yīng)該結(jié)合圖片、視頻、動畫等，豐富教學(xué)內(nèi)容的表現(xiàn)力，從而大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。在我們的授課過程中，就讓學(xué)生觀摩了一個臨床上對阿爾茨海默患者進(jìn)行癡呆評分的8分鐘視頻，基本囊括了圖1中進(jìn)行高級智能檢查的各個問題。

圖1 高級腦功能檢查的簡明流程圖

2.2 PBL教學(xué)法

采用以問題式教學(xué)和以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，設(shè)計真實性的病例，把學(xué)生置于復(fù)雜的問題情境中，通過學(xué)生的主動探究和合作來解決問題。我們準(zhǔn)備的病例以病情發(fā)展為時間軸，共設(shè)置5～8個問題，學(xué)生碰到問題后可以通過翻閱教材、上網(wǎng)查詢、相互討論等方式總結(jié)問題的解決辦法，這是一個主動學(xué)習(xí)的過程，教師主要是扮演引導(dǎo)、判定和解釋的角色。病例分析結(jié)束后還要求學(xué)生分組進(jìn)行自我評價和小組評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，課堂氣氛非?；钴S。

2.3 計算機模擬病例聯(lián)合SimMan模擬人教學(xué)

目前，國際上以SimMan模擬人為對象的教學(xué)新手段在全身麻醉及心肺復(fù)蘇術(shù)的教學(xué)中已經(jīng)得到了很好的開展[3-5]。教育理論研究顯示，使用計算機進(jìn)行小組互動教學(xué)可以收到較好的教學(xué)效果[6]。本教研室在對八年制的見習(xí)帶教中確立了針對學(xué)生小組設(shè)計的計算機模擬病例聯(lián)合SimMan模擬人的新的教學(xué)模式，將每個學(xué)生小組模擬成一個醫(yī)療治療小組，通過計算機模擬病例聯(lián)合SimMan模擬人的教學(xué)模式培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及解決實際問題的能力，是神經(jīng)病學(xué)見習(xí)授課的一大亮點[7]。以“意識障礙”章節(jié)教學(xué)為例：由教師預(yù)先編寫3個病例程序，在病情變化的關(guān)鍵節(jié)點上設(shè)置問題。學(xué)生在SimMan模擬人上觀察意識障礙相關(guān)的重要體征，包括關(guān)鍵的基本生命體征，如血壓、心率、血氧飽和度的變化、呼吸節(jié)律的改變；神志和瞳孔等，隨著病情的變化進(jìn)行診斷并處理（學(xué)生提供具體的治療方案）。若處理正確，按照模擬病例的框架結(jié)構(gòu)流程圖，模擬人的各項體征將好轉(zhuǎn)，搶救成功；若處理錯誤，SimMan模擬人的體征則進(jìn)行性惡化甚至死亡。另外，插管、呼吸機輔助呼吸、心肺復(fù)蘇、側(cè)腦室穿刺手術(shù)等操作也均可在SimMan模擬人身上完成。這種以臨床病例為導(dǎo)向，采用小組內(nèi)角色扮演和討論的方式，聯(lián)合在SimMan模擬人上進(jìn)行體查和處理，強調(diào)“互動式學(xué)習(xí)”的教學(xué)方式讓八年制同學(xué)有了全新的學(xué)習(xí)體驗[8]。

3 緊密結(jié)合臨床，帶學(xué)生到床旁觀察患者

雖然神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的教學(xué)是安排在臨床技能中心，且神經(jīng)內(nèi)科危機重癥患者多在急診和ICU，通常在醫(yī)院見習(xí)中較難見到，但是為了能讓學(xué)生仍能實地觀察昏迷患者，我們首次向長學(xué)制同學(xué)開放了神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室。在監(jiān)護(hù)室里，學(xué)生重點學(xué)習(xí)了危重患者病情的觀察要點、觀摩了救治腦出血患者的微創(chuàng)血腫清除手術(shù)，并且在昏迷患者身上練習(xí)了各種腦干反射的檢查手法，印象非常深刻。

綜上，我院神經(jīng)病學(xué)教研室針對腦高級功能檢查的教學(xué)做了一些新的嘗試和探索，對于其他章節(jié)的教學(xué)同樣也值得借鑒。作為教師，我們需要以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、開拓學(xué)生的臨床思維為原則，精心準(zhǔn)備每一堂見習(xí)課，以達(dá)到理想的教學(xué)目標(biāo)。

[1]李雪娜． 腦卒中失語癥患者采用語言功能康復(fù)治療臨床療效觀察[J]． 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，17（6）：208-210．

[2]劉仁群，田瑞華，徐文． 手指圖在格拉斯哥昏迷評分課堂教學(xué)中的應(yīng)用[J]． 護(hù)理實踐與研究，2013，10（17）：103-104．

[3]Potapov AF，Matveev AS，Ignatiev VG，et al． Simulation of general anesthesia on the "SimMan 3G" and its efficiency[J]． Wiad Lek．，2015，68（4）：565-566．

[4]Clinkard D，Stuart K，Stuart L，et al． Improving CPR training by tracking: a free open-source computer program to collect laerdal SimMan 3G CPR performance data[J]． Prehosp Emerg Care，2015，19（2）：342．

[5]朱蕭玲，董海龍，陳紹洋，等． SimMan 綜合模擬人系統(tǒng)在麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)中的作用[J]． 西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（1）：194-196．

[6]A Blaye，P Light，R Joiner，et al． Collaboration as a facilitator of planning and problem solving on a computer-based task[J]．British Journal of Developmental Psychology，1991，9（4）：471-483．

[7]胡中揚，宋治，劉鼎． 計算機模擬病例聯(lián)合SimMan模擬人在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]． 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（29）：9-11．

[8]黃丹琳，何慶南，吳小川，等． SIMBABY與學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的模擬病例培訓(xùn)在八年制兒科臨床教學(xué)中的實施[J]． 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（5）：69，79．

New Teaching Methods on Advanced Brain Function Examination

LIU Ding SONG Zhi HU Zhongyang Internal Medicine-Neurology, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu’nan 410013, China

Advanced brain function examination is a complex part in the neurological examination and a difficult task in neurology teaching, how to make the students to systematically master the content and the skill of advanced brain function examination is an important issue in neurology teaching. Based on a variety of clinical scales and clinical experience, we developed a concise procedure of advanced brain function examination, which combines a wide range of variable teaching methods and provides a new idea for the reform of neurology teaching.

advanced brain function examination; procedure; SimMan patient simulators

G642

A

1674-9308（2017）05-0042-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．021

本研究受中南大學(xué)教育教學(xué)改革研究課題《基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的“神經(jīng)解剖—影像—臨床”整合式教學(xué)模式探索》（2016jy99）資助

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410013

胡中揚