股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用于修復(fù)足踝區(qū)皮膚軟組織缺損患者的可行性分析

鐘家軍

安居區(qū)大安鄉(xiāng)衛(wèi)生院普外科，四川遂寧 629005

伴隨現(xiàn)代化社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，建筑行業(yè)、工業(yè)與交通業(yè)等發(fā)展也邁入高速時(shí)代，使得創(chuàng)傷所致高能量的肢體損傷逐年增加，尤其重物砸傷、機(jī)械絞傷與車(chē)輪卷傷等比較常見(jiàn)[1]。足踝部位皮膚角質(zhì)層比較厚，彈性較好、質(zhì)硬，并且皮下有皮下豐富感覺(jué)神經(jīng)的末梢與脂肪墊，一旦這個(gè)位置出現(xiàn)軟組織脫傷，就會(huì)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)的外露，若處理不及時(shí)，會(huì)引起肢體的殘疾[2]?，F(xiàn)階段，臨床上常用修復(fù)方式為股前外側(cè)皮瓣，這種方式治療效果較為顯著，臨床應(yīng)用較為廣泛。該次研究把2015年2月—2017年2月在該院治療的足踝區(qū)域皮膚的軟組織缺損患者76例作為對(duì)象，研究在足踝區(qū)域皮膚的軟組織缺損患者修復(fù)中應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2015年2月—2017年2月份在該院治療的足踝區(qū)域皮膚的軟組織缺損患者76例，全部患者都采取股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。所選的患者中42例患者是男性患者，34例患者是女性患者；年齡最小和年齡最大患者分別是15歲和67歲，年齡的均值是 （41±2.03）歲。車(chē)輪卷傷患者24例、重物砸傷患者38例、機(jī)械絞傷患者14例；患者皮瓣的面積在6 cm×4 cm～21 cm×12 cm之間。

1.2 治療方法

處理創(chuàng)面：應(yīng)用生理鹽水與雙氧水對(duì)患者創(chuàng)面實(shí)施常規(guī)的消毒，將壞死組織剪除，只需達(dá)到創(chuàng)面消毒目的與將創(chuàng)面上壞死組織清除，無(wú)需徹底擴(kuò)創(chuàng)，應(yīng)保留間生的組織。在實(shí)施一次擴(kuò)創(chuàng)以后，要行局部的換藥，濕敷鹽水紗布，換藥1次/d，一直到創(chuàng)面沒(méi)有壞死的組織。

切取皮瓣：選取對(duì)側(cè)股前的外側(cè)皮瓣，在髕骨外側(cè)和髂前上嵴做一條邊線，然后取中點(diǎn)，在中點(diǎn)和腹肌溝股動(dòng)脈博動(dòng)位置作連線，給旋股動(dòng)脈的降支體表進(jìn)行投影。再手術(shù)以前，采取多譜勒控查的血管穿支入皮點(diǎn)，并進(jìn)行標(biāo)記。在手術(shù)過(guò)程中，需要按照患者創(chuàng)面情況在穿刺點(diǎn)位置對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，皮瓣要大創(chuàng)面1 cm左右，沿著皮瓣內(nèi)側(cè)的邊緣，將皮膚切開(kāi)，一直到股直肌的表面，朝著內(nèi)側(cè)將股直肌拉開(kāi)，查找旋股動(dòng)脈的降支，找出皮瓣中可能進(jìn)入的分支，掀起皮瓣的外側(cè)，發(fā)現(xiàn)皮瓣入皮的穿只，通過(guò)會(huì)師方法對(duì)穿只進(jìn)行分離，可以帶部分的肌袖。將外側(cè)緣切開(kāi)，取皮瓣，分離到主干，達(dá)到需要長(zhǎng)度。

2 結(jié)果

在76例患者中，74例患者皮瓣存活，有3例患者皮瓣出現(xiàn)尖端的壞死，還有部分創(chuàng)面出現(xiàn)外露，但是經(jīng)1～2星期換藥以后，徹底愈合。全部患者的皮瓣和創(chuàng)面貼合較好，沒(méi)有皮下的積液，沒(méi)有形成竇道與空腔。

3 討論

3.1 分析在足踝區(qū)域皮膚的軟組織缺損患者修復(fù)中應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

其一，優(yōu)勢(shì)：由于足踝位置軟組織比較少，血供效果不夠顯著，容易發(fā)生骨外露、皮膚軟組織的缺損與骨折等情況，需要實(shí)施皮瓣的修復(fù)。并且足踝是關(guān)節(jié)的部位，經(jīng)常需要穿鞋，這對(duì)于皮瓣修復(fù)的要求相對(duì)較高[3]。過(guò)去，臨床上主要采取脛后動(dòng)脈穿支的皮瓣修復(fù)、腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)皮瓣以及腓動(dòng)脈的穿支皮瓣等，這些修復(fù)方式操作比較簡(jiǎn)單，然而外形比較臃腫，遠(yuǎn)端的血運(yùn)效果不好，大小容易受到限制。而股前外側(cè)的皮瓣手術(shù)，主要是對(duì)足踝區(qū)域的創(chuàng)面進(jìn)行游離移植，大小不容易受到限制，可以修薄。并且手術(shù)中不需要患者翻身，若切取皮瓣的寬度在8 cm以?xún)?nèi)，可以直接進(jìn)行縫合，并且可以分成兩組同時(shí)進(jìn)行，將手術(shù)時(shí)間縮短[4]。加之，旋股動(dòng)脈的降支比較恒定，切口徑相對(duì)粗大，比較容易吻合，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。該次研究中顯示，在76例患者中，74例患者皮瓣存活，有3例患者皮瓣出現(xiàn)尖端的壞死，還有部分創(chuàng)面出現(xiàn)外露，但是經(jīng)1～2周換藥以后，徹底愈合。全部患者的皮瓣和創(chuàng)面貼合較好，沒(méi)有皮下的積液，沒(méi)有形成竇道與空腔。

股前外側(cè)的皮瓣治療缺陷如下：血管的蒂管徑比較小，其靜脈比較薄，對(duì)于技術(shù)的要求相對(duì)較高；超薄皮瓣制作的難度比較大，但是一般股前外側(cè)的皮瓣相對(duì)較厚，在對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)時(shí)，經(jīng)常會(huì)顯得比較臃腫，并且外形不夠美觀；穿支的血管解剖容易出現(xiàn)變異，尤其旋股外側(cè)的動(dòng)脈解剖會(huì)有諸多變異，容易因?yàn)槠渌难芗∑ぶ艿礁蓴_，應(yīng)用多普勒的血流儀檢測(cè)時(shí)，皮血管的位置和術(shù)中所見(jiàn)基本吻合或是完全吻合的患者比較少，還要在術(shù)中對(duì)患者血管隸屬的關(guān)系進(jìn)行辨認(rèn)[5]。在手術(shù)前，應(yīng)用多普勒超聲的血流儀輔助診斷血管的走行，能夠加大手術(shù)治療的成功率，然而，依然存在手術(shù)失敗情況，主要因?yàn)槭中g(shù)切取過(guò)程中導(dǎo)致主血管受到損傷。在臨床實(shí)踐中，很多術(shù)者會(huì)因?yàn)樾g(shù)中發(fā)生血管的變異，而不得不將股前外側(cè)的皮瓣移植方式放棄，這勢(shì)必需要相關(guān)人員研究相關(guān)替代治療方式。

3.2 手術(shù)治療的體會(huì)

在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，在髂-髕線的中點(diǎn)外側(cè)0.5 m位置作一個(gè)B點(diǎn)，于B點(diǎn)遠(yuǎn)近端的4 cm位置做一個(gè)A點(diǎn)與C點(diǎn)。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用多普勒的超聲進(jìn)行診斷，并且確保B點(diǎn)附近3 cm范圍處于皮瓣切取的范圍中。趙飛等人[6]研究文獻(xiàn)報(bào)道中指出，將近2.7%出現(xiàn)穿支缺失情況，1例患者在A點(diǎn)、B點(diǎn)、C點(diǎn)3個(gè)點(diǎn)都沒(méi)有出現(xiàn)穿支的穿出，而后向上進(jìn)行解剖，可見(jiàn)橫支分支經(jīng)股前的外側(cè)肌，同時(shí)在肌內(nèi)出現(xiàn)向下的穿行，切行程比較長(zhǎng)，需要對(duì)股前外側(cè)的皮瓣進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，把皮瓣向上制成橫支，作為蒂皮瓣。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需要將皮瓣內(nèi)管蒂部與內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)，于股直肌表面將肌膜切開(kāi)，把肌肉和肌瓣在肌肉的表面向外側(cè)掀開(kāi)，同時(shí)需要穿支血管進(jìn)行密切觀察，一些較大穿支需要注意保留。通常情況下較粗穿支產(chǎn)生于骨外側(cè)肌的表面、肌直肌、肌外側(cè)肌的肌間隔，穿過(guò)股外的側(cè)肌比較多[7]。同時(shí)向內(nèi)側(cè)將股直肌拉開(kāi)，對(duì)降只整個(gè)過(guò)程進(jìn)行暴露，以便清楚觀察分支情況。醫(yī)務(wù)人員需要采取會(huì)師方法對(duì)穿只全過(guò)程進(jìn)行暴露，以便對(duì)穿支進(jìn)行保護(hù)，防止穿支過(guò)程刺激血管，確保皮瓣的遠(yuǎn)端有豐富血運(yùn)。

在分離穿支以后，需要分離和穿支相連接的相關(guān)主干支，通常是旋股動(dòng)脈的降支外側(cè)的分支。整個(gè)分離的過(guò)程中，需要注意保護(hù)骨外側(cè)肌，防止誤傷以后引發(fā)股外側(cè)的肌肉癱瘓。在手術(shù)的過(guò)程中，需要沿著旋股外側(cè)的動(dòng)脈降對(duì)股外側(cè)的動(dòng)脈降支所伴行神經(jīng)進(jìn)行分離，并且不可以切斷與損傷到神經(jīng)，例如：血管和神經(jīng)交叉時(shí)，先要游離血管，將主干切斷以后，抽出血管[8]。供區(qū)血管主要選擇脛后的動(dòng)脈，由于足踝區(qū)域形成創(chuàng)面，容易引發(fā)局部組織的增生與慢性炎癥，會(huì)導(dǎo)致脛后血管出現(xiàn)變性。在皮瓣中，旋股外側(cè)的動(dòng)脈降支會(huì)伴行兩條條靜脈，而2條靜脈之中僅有一條和穿支靜脈連接，在手術(shù)中，需要先對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行吻合，再選擇大回流量的一條靜脈實(shí)施吻合，為加大回流量，可在下肢的周?chē)x取淺靜脈進(jìn)行吻合。在進(jìn)行股前外側(cè)的皮瓣時(shí)，需要取下闊筋膜張的張筋膜，在確保皮瓣血供的同時(shí)，強(qiáng)化跟腱力量。

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[2]王磊,張申申,郭衛(wèi)中.游離肩胛皮瓣修復(fù)足踝部大面積軟組織缺損的臨床體會(huì)[J].中華顯微外科雜志,2015,38(4):399-401.

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