旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣為預(yù)構(gòu)皮瓣血管載體的解剖＊

周 羽，韓中保

（江蘇鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 224005）

由于現(xiàn)代交通、工業(yè)等的快速發(fā)展，嚴(yán)重毀形性創(chuàng)傷呈逐年增多趨勢(shì)。皮瓣移植技術(shù)是這類創(chuàng)傷修復(fù)與再造的主要手段，隨意型皮瓣必須按長寬比例進(jìn)行設(shè)計(jì)，所以，局限較大。軸型皮瓣突破了這個(gè)限制，但組織皮瓣必須是有現(xiàn)成的知名血管分布。而預(yù)構(gòu)組織技術(shù)的出現(xiàn)，則進(jìn)一步?jīng)_破了傳統(tǒng)解剖學(xué)的束縛，在沒有知名血管分布的區(qū)域人為地重組解剖結(jié)構(gòu)，形成有軸型血管滋養(yǎng)的皮瓣，李青峰等［1－2］認(rèn)為預(yù)構(gòu)技術(shù)是人為地“制造”對(duì)供區(qū)損傷最小，且最符合受區(qū)要求的，可帶血供移植的組織瓣；并可結(jié)合皮膚擴(kuò)張，生物材料植入等技術(shù)，獲得“新的修復(fù)組織”，可以極大地提高療效，是修復(fù)復(fù)雜創(chuàng)傷畸形的新興技術(shù)。

作為一種有待成熟的新興技術(shù)，預(yù)構(gòu)技術(shù)在應(yīng)用過程中也遇到預(yù)構(gòu)組織壞死的問題，目前其機(jī)制研究及防治已逐漸成為研究的熱點(diǎn)［3］。研究證實(shí)，以血管載體進(jìn)行預(yù)構(gòu)的皮瓣成活面積較大，深入研究預(yù)構(gòu)技術(shù)的關(guān)鍵組織部分即血管載體的解剖學(xué)參數(shù)將有助于指導(dǎo)預(yù)構(gòu)技術(shù)手術(shù)方式、方法的選擇，使預(yù)構(gòu)組織瓣更加符合受區(qū)要求，成活率更高，應(yīng)用擴(kuò)大［4］。所以，本文選擇旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣的血管特征、載體面積、厚度等解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行觀測(cè)，探討其作為預(yù)構(gòu)組織瓣血管載體的可行性及優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1.1 一般資料 （1）尸體的收集，收集解剖6具共12側(cè)下肢，年齡19～56歲，其中，男8側(cè)，女4側(cè)。在揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室完成。（2）健康成人8例來自東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城市第三人民醫(yī)院，年齡21～57歲，其中，男5例，女3例，均取得知情同意做雙側(cè)下肢血管三維CT重建圖像（SCTA）觀測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 主要觀測(cè)指標(biāo) （1）尸體。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支血管內(nèi)徑在外側(cè)支起點(diǎn)處測(cè)量；長度為外側(cè)支血管起點(diǎn)至筋膜瓣的行程距離；外側(cè)支血管起點(diǎn)至降支血管起點(diǎn)的行程距離；筋膜瓣的最厚處為筋膜瓣厚度；筋膜瓣的面積采用長度×寬度計(jì)算，外側(cè)支分支用計(jì)數(shù)的方法。（2）健康人。測(cè)量旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支血管的長度、外側(cè)支血管起點(diǎn)至降支血管起點(diǎn)的行程距離、外側(cè)支血管內(nèi)徑、三維重建的數(shù)字化模型了解皮瓣筋膜叢的基本情況。

1.2.2 尸體解剖方法 在髂前上棘和髕骨外緣連線上作S形切口。切開皮膚、皮下組織至闊筋膜，縱行切開闊筋膜，鈍行分離，找到股外側(cè)肌、股直肌之間的間隙。分離股直肌后側(cè)肌膜、股中間肌和股外側(cè)肌的前側(cè)的肌膜，尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支［5］。游離內(nèi)側(cè)支伴行的神經(jīng)，形成內(nèi)含旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支，包括股直肌后側(cè)肌膜、股中間肌和股外側(cè)肌前側(cè)肌膜的筋膜瓣。

1.2.3 數(shù)字化皮瓣的三維重建數(shù)據(jù)獲取 螺旋CT掃描：術(shù)前實(shí)驗(yàn)對(duì)象碘過敏試驗(yàn)陰性，經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型造影劑偶耐派克350［碘海醇注射液，成分：碘海醇755.0mg／mL，氨丁三醇1.2mg／mL，通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司］，美國GE64排螺旋CT掃描參數(shù)：120kV、200mA：層厚5mm（最后可拆成0.625mm的原始圖像），掃描范圍由髂前上棘至髕骨上緣，將其數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)出。

1.2.4 影像數(shù)據(jù)測(cè)量 利用AW4.4三維重建軟件，將獲取的CTA資料導(dǎo)入個(gè)人計(jì)算機(jī)，采用表面重建方法重建股部血管的圖像。應(yīng)用AW4.4三維重建軟件自帶測(cè)量工具測(cè)量旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支血管管徑。

2 結(jié) 果

2.1 健康成人下肢三維測(cè)量 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支下行約3～5cm即找到外側(cè)支起始處，繼續(xù)下行16～20cm至筋膜瓣，具體數(shù)值見表1。

2.2 重建旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與股骨毗鄰結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系 見圖1。

2.3 解剖學(xué)走行 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支入肌分支數(shù)4～7支分布，富含血管網(wǎng)。股直肌后側(cè)肌膜、股中間肌和股外側(cè)肌前側(cè)肌膜形成預(yù)構(gòu)組織的“三明治”筋膜瓣；旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支為血供血管，形成“血管載體”，見圖2。

2.4 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣解剖學(xué)示意圖 見圖3。

表1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣的解剖學(xué)數(shù)據(jù)（）

表1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣的解剖學(xué)數(shù)據(jù)（）

－：表示此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目 性別 n 外側(cè)支血管內(nèi)徑（mm） 主干分支數(shù) 外側(cè)支起點(diǎn)至降支起點(diǎn)的距離（cm） 長度（cm） 筋膜瓣面積（cm2）筋膜瓣厚度（mm）10 0.97±0.16 － 3.77±0.38 20.55±2.35 － －女 6 0.65±0.08 － 3.57±0.21 16.70±1.00 － －尸體下肢解剖 男 8 0.90±0.11 － 4.03±0.31 19.55±1.48 108.20±18.26 2.63±0.27女 4 0.71±0.13 － 3.13±0.39 17.30±0.39 87.85±13.94 1.15±0.42合計(jì) 28 0.84±0.18 4～7 3.71±0.43 18.98±2.28 93.16±14.33 2.13±0.7血管造影 男9

圖1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支造影

圖2 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支的解剖

圖3 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣解剖學(xué)示意圖

3 討 論

3.1 預(yù)構(gòu)移植技術(shù)血管載體的重要性 創(chuàng)傷修復(fù)皮瓣預(yù)構(gòu)的成功與植入的軸型血管蒂和血管化息息相關(guān)，而血管載體無疑是其中關(guān)鍵的因素，對(duì)預(yù)構(gòu)皮瓣的構(gòu)建、血管化程度、成活面積都有較大的影響。Tark等［6］認(rèn)為預(yù)構(gòu)皮瓣的血管化過程與植入的血管筋膜的面積、與被血管化組織接觸的程度、被血管化的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，他用大鼠的腹壁淺血管及其周圍的筋膜片預(yù)構(gòu)腹壁皮瓣，發(fā)現(xiàn)血管筋膜片大小與預(yù)構(gòu)皮瓣成活面積之比為1∶13。同年又用大鼠的股血管束、股血管束連同其周圍的筋膜片或肌肉塊分別預(yù)構(gòu)腹部雙蒂皮瓣，7d后制成島狀皮瓣，發(fā)現(xiàn)后兩組血管載體預(yù)構(gòu)的皮瓣成活面積較大，組織學(xué)檢查證實(shí)肌肉作為血管載體組血管化最充分，說明不同類型的血管載體其血管化效率也不一樣。在隨后的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步研究不同血管載體對(duì)預(yù)構(gòu)皮瓣的影響，實(shí)驗(yàn)中分別選用肌血管蒂、腹壁淺血管、腹壁淺血管及周圍筋膜作為血管載體，結(jié)果表明肌血管蒂組的皮瓣存活面積較其他兩組大：并且預(yù)構(gòu)皮瓣存活面積與血管載體植入的面積相關(guān)，皮瓣存活的寬度為植入血管蒂組織寬度的4倍，面積則是其13倍［7－8］。國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為，利用血管載體可以提供薄而大的皮瓣用于復(fù)雜缺損的修復(fù)；并且要求供區(qū)損傷小、功能障礙輕；組織浪費(fèi)少［9］。

3.2 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣血管載體的特點(diǎn)及應(yīng)用可行性 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣血管載體是由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支作為供血血管，股直肌后側(cè)肌膜、股中間肌和股外側(cè)肌前側(cè)肌膜以“三明治”方式構(gòu)成富含血管網(wǎng)的筋膜瓣。其特點(diǎn)是血供可靠、筋膜瓣血液豐富，薄而大，利于與其他預(yù)構(gòu)組織血管化充分，預(yù)構(gòu)組織壞死率率。并具有操作簡便，對(duì)供區(qū)影響小的優(yōu)點(diǎn)［10］。作者解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支起點(diǎn)走行3～5cm即分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，在股直肌深面發(fā)出一外側(cè)分支，向外下降于股直肌內(nèi)側(cè)面，縫匠肌和股內(nèi)側(cè)肌之間，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11－12］，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣血管載體具備以下優(yōu)勢(shì)：（1）與股前外側(cè)穿支皮瓣比較：選用外側(cè)支作為筋膜瓣的供應(yīng)血管完全可行而且供區(qū)較隱蔽，該動(dòng)脈外側(cè)支血管口徑較粗，平均0.84mm，筋膜瓣移植時(shí)吻合血管的成功率得到了提高，而且術(shù)中操作相對(duì)簡便 ；且外側(cè)支較長，平均18.98cm，約有4～7支分支血管，供應(yīng)范圍廣，臨床應(yīng)用時(shí)皮瓣的設(shè)計(jì)更加靈活。而近年來股前外側(cè)穿支皮瓣發(fā)展雖然較快，但其存在所用穿支動(dòng)脈變異多、口徑相對(duì)較小、手術(shù)顯露難度大和切取范圍有限等缺點(diǎn)，因此應(yīng)用受到限制較多。（2）與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、橫支、升支或高位皮支皮瓣比較。解剖過程中發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支較旋股外側(cè)動(dòng)脈主干位置表淺，所以易于切取。切取時(shí)完全可避開位于旋股外側(cè)動(dòng)脈幾個(gè)分支起點(diǎn)處的股神經(jīng)肌支，不易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、橫支、升支或高位皮支位置較深，顯露存在困難，如果以其蒂，切取過程中會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生較大的損傷：比如股神經(jīng)肌支大多從旋股外側(cè)動(dòng)脈降支起點(diǎn)處橫跨而過，切取時(shí)易損傷該神經(jīng)，引起供區(qū)周圍肌肉力量減弱。（3）與旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支、升支皮瓣比較：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支筋膜瓣預(yù)構(gòu)的皮瓣面積較大、薄而且平整。本組最大切取面積為6.33×21.37cm2，并且含豐富血管神經(jīng)的肌肉、肌膜。而旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支、升支走行較短，可供切取的皮瓣面積有限，應(yīng)用時(shí)限制較多。因此，作者認(rèn)為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支為血供的筋膜瓣供血血管蒂長，莖粗，血供豐富，皮瓣薄且面積大，操作簡便，可作為預(yù)構(gòu)皮瓣理想的血管載體之一。

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