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      耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的臨床療效和應(yīng)用體會(huì)

      2017-04-14 09:16:09楊寧蔣凱苓王政
      當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2017年35期
      關(guān)鍵詞:耳屏乳突鼓室

      楊寧,蔣凱苓,王政

      (郴州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),湖南 郴州 423000)

      耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的臨床療效和應(yīng)用體會(huì)

      楊寧,蔣凱苓,王政

      (郴州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),湖南 郴州 423000)

      目的 探討耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的臨床療效和應(yīng)用體會(huì)。方法 回顧性分析用耳屏軟骨-軟骨膜行鼓室成形術(shù)76例患者(79例術(shù)耳)臨床資料,觀察術(shù)后鼓膜情況及比較術(shù)前術(shù)后聽力情況。結(jié)果 79例術(shù)耳中,術(shù)后復(fù)查3個(gè)月以上,1例耳屏軟骨-軟骨膜壞死,見大穿孔;2例鼓膜后方邊緣有針尖大小穿孔未愈合;3例鼓膜與外耳道前壁有粘連;其余術(shù)耳鼓膜均愈合。術(shù)后聽力較術(shù)前明顯改善。結(jié)論 耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓室成形取得良好的效果,可在臨床手術(shù)中推廣應(yīng)用。

      耳屏軟骨;中耳炎;鼓室成形術(shù)

      鼓室成形術(shù)是一種恢復(fù)聽力的手術(shù),中耳炎分類與手術(shù)分型指南(2012)[1],對(duì)鼓室成形術(shù)進(jìn)行了綜述,將鼓室成形分為3型。采用自體耳屏軟骨-軟骨膜做鼓室成形的材料,在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。我們自2015年來采用這一技術(shù)完成鼓室成形術(shù)76例患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 76例患者中男46例,女30例,年齡15~71歲。病史3個(gè)月~50年。外傷性鼓膜穿孔5例,慢性化膿性中耳炎30例,中耳膽脂瘤28例,鼓膜膨脹不全3例。其中術(shù)耳右側(cè)34例,左側(cè)39例,雙耳手術(shù)3例。術(shù)前均完善純音測(cè)聽、電子耳內(nèi)鏡、聽性腦干誘發(fā)反應(yīng)、40 Hz聽相關(guān)電位、顳骨薄層CT等術(shù)前檢查。根據(jù)術(shù)前診斷及術(shù)中情況選擇不同手術(shù)方式,其中鼓室成形Ⅰ型術(shù)(單純鼓膜成形術(shù))15例,開放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術(shù)48例,開放式乳突切開+鼓室成形Ⅲ型10例,完璧式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術(shù)2例,完璧式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術(shù)4例。

      1.2 方法 耳屏軟骨-軟骨膜的制作:所有患者全身麻醉后,取同側(cè)耳屏軟骨-軟骨膜,沿耳屏游離緣內(nèi)側(cè)弧形切開皮膚及皮下組織,保留部分軟骨游離緣,切開軟骨及軟骨膜,分離軟骨膜與皮下組織,向上、下、內(nèi)切除耳屏軟骨-軟骨膜,直徑約8~10 mm。將外側(cè)軟骨膜與軟骨分離,保留軟骨及內(nèi)側(cè)軟骨膜備用。

      鼓室成形Ⅰ型術(shù)(單純鼓膜成形術(shù)):取耳后切口,切開外耳道后壁皮膚,撐開器撐開切口,完全暴露好鼓膜。切除鼓膜穿孔邊緣處上皮層,形成新鮮創(chuàng)面的移植床。分離外耳道后壁皮瓣至鼓環(huán),保護(hù)好鼓索神經(jīng),剝離鼓環(huán)至最下方,再分離錘骨柄處鼓膜。根據(jù)穿孔大小修整耳屏軟骨-軟骨膜,并將錘骨柄處軟骨去除,保留好軟骨膜,形成一小槽嵌入錘骨柄,采用內(nèi)植法,鼓室內(nèi)外明膠海綿固定移植物,復(fù)位外耳道皮瓣,裸露的外耳道骨質(zhì)用剩余的外側(cè)軟骨膜覆蓋,明膠海綿固定,碘仿砂條填塞外耳道,縫合耳后切口。

      開放式乳突切開+鼓室成形術(shù):取耳后切口,切取蒂在前的骨膜瓣,切開外耳道后壁皮膚,撐開器撐開切口,暴露鼓膜。在鼓膜松弛部錘骨頸處縱行切開外耳道皮膚,向內(nèi)、下分離外耳道后壁皮瓣,置于外耳道前方予以保護(hù),行乳突切開術(shù)和上鼓室鼓竇切開術(shù),清除乳突腔和鼓竇內(nèi)病灶,從鼓竇和外耳道探查鼓室內(nèi)病灶和聽小骨情況,決定是否保留外耳道后壁。如聽小骨被肉芽包裹或鼓室內(nèi)見膽脂瘤,則磨除外耳道后壁,去除砧骨及錘骨頭,開放上鼓室前上隱窩。分離殘余鼓膜及鼓環(huán),盡可能保護(hù)好鼓索神經(jīng)及保留錘骨柄和鼓膜張肌腱,探查咽鼓管鼓口以確保其通暢。磨低面神經(jīng)嵴,暴露后鼓室,若鐙骨上結(jié)構(gòu)完整,鐙骨足板活動(dòng),采用部分人工聽小骨(PORP)行聽骨鏈重建手術(shù);若鐙骨上結(jié)構(gòu)缺損,鐙骨足板活動(dòng),使用全人工聽小骨(TORP)行聽骨鏈重建手術(shù)。根據(jù)穿孔大小修整耳屏軟骨-軟骨膜,如錘骨柄保留,則去除條形軟骨形成一小槽嵌入錘骨柄,采用內(nèi)植法,放置聽小骨,鼓室內(nèi)外明膠海綿固定移植物,乳突腔內(nèi)填塞骨膜瓣,復(fù)位外耳道皮瓣,行耳甲腔成形,乳突腔及外耳道填塞碘礬紗條,縫合耳后切口。

      完璧式乳突切開+鼓室成形術(shù):取耳后切口,切取蒂在前的骨膜瓣,切開外耳道后壁皮膚,撐開器撐開切口,暴露鼓膜。分離外耳道鼓膜皮瓣進(jìn)入鼓室,清理中耳病變,暴露探查聽骨鏈。由篩區(qū)向內(nèi)開放鼓竇及乳突腔,清理病灶,由鼓竇注水檢測(cè)鼓竇與中鼓室是否通暢。如果注水通暢則取耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜。如果不通暢,則分離砧鐙關(guān)節(jié),開放上鼓室,清除上鼓室病灶、砧骨、錘骨頭。對(duì)氣化型乳突則開放面神經(jīng)隱窩,若乳突腔較小則從耳道探查鐙骨情況,清理后鼓室及鐙骨周圍病灶,鐙骨上結(jié)構(gòu)完整,并取耳屏軟骨-軟骨膜及部分人工聽小骨(PORP)行鼓室成形Ⅱ型術(shù)。

      術(shù)中使用人工聽小骨為賓格鈦質(zhì)人工聽小骨,部分人工聽小骨(PORP)為2.5 mm,全人工聽小骨(TORP)為4 mm。術(shù)中通過加墊軟骨片和用軟骨片及筋膜加高面神經(jīng)水平段或重建上鼓室外側(cè)壁,從而調(diào)節(jié)和維持好移植物的高度及傾斜角度以形成密閉的中耳腔。術(shù)中用小粒明膠海綿固定移植物,外側(cè)用一小碘仿紗條輕壓覆蓋明膠海綿,再用大碘仿紗條固定外耳道皮瓣。術(shù)后予以抗炎治療,術(shù)后7 d拆線、拔除外耳道大碘仿紗條后出院,出院后予以氧氟沙星滴耳液加5 mg地塞米松混合液滴耳,術(shù)后14 d復(fù)查拔除外耳道內(nèi)小碘仿紗條。

      2 結(jié)果

      所有患者均復(fù)查3個(gè)月以上,79耳術(shù)后均無(wú)面癱,1例耳屏軟骨-軟骨膜壞死,見大穿孔,人工聽小骨與殘余鼓膜畸形愈合。2例鼓膜后方邊緣有針尖大小穿孔未愈合,但無(wú)膿性分泌物。其余術(shù)耳鼓膜均愈合,3例鼓膜與外耳道前壁有粘連。聽力水平以500、1 000、2 000、4 000 Hz的純音氣導(dǎo)聽閾均值及氣骨導(dǎo)差計(jì)算,術(shù)前氣導(dǎo)聽閾均值為(56.00±12.56)dB,術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差為(43.25±11.09)dB。術(shù)后3個(gè)月氣導(dǎo)聽力均值為(40.00±11.36)dB,術(shù)后3個(gè)月平均氣骨導(dǎo)差為(21.00±10.28)dB。術(shù)后聽力較術(shù)前明顯改善。

      3 討論

      自從Heermann[2]率先開始采用條柵狀軟骨技術(shù)修補(bǔ)鼓膜大穿孔后,軟骨技術(shù)在中耳手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)已得到廣泛承認(rèn)。賈歡等[3]提出軟骨具有一定的硬度,能保持固定的形態(tài),更容易術(shù)中放置;其次,能對(duì)抗中耳負(fù)壓,保持良好的形態(tài);第三、軟骨抗感染能力強(qiáng),術(shù)后因局部感染出現(xiàn)再穿孔的幾率較低。我科行單純鼓膜修補(bǔ)15例均獲成功,在2015年以前均取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜,但術(shù)中放置顳肌筋膜時(shí)操作較難,使用軟骨-軟骨膜后,放置時(shí)較簡(jiǎn)單,縮短了手術(shù)時(shí)間,放置后形態(tài)較顳肌筋膜穩(wěn)定。我們對(duì)較小的鼓膜穿孔,只取軟骨膜修補(bǔ)穿孔,軟骨膜與顳肌筋膜比較,更不易回縮,不容易發(fā)生邊緣殘留穿孔。對(duì)穿孔已達(dá)鼓環(huán)邊緣的穿孔,本科室則采用軟骨-軟骨膜修補(bǔ),在對(duì)應(yīng)錘骨部位我們將軟骨切除部分,形成凹槽,保留好軟骨膜,這樣更有利于移植物放置和固定。沙曉錚等[4]在鼓膜膨脹不全患者中采用軟骨-軟骨膜修復(fù)鼓膜取得了良好的效果。本科室3例鼓膜膨脹不全患者將內(nèi)陷、變薄的鼓膜切除,清除硬化灶,探查聽骨鏈情況,采用耳屏軟骨-軟骨膜修復(fù)鼓膜,術(shù)后患者鼓膜愈合,耳悶等癥狀改善。耳屏軟骨-軟骨膜在鼓膜膨脹不全和粘連性中耳炎[5]治療過程中為可選的移植材料。

      慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤為耳科常見病,主要癥狀以耳漏和聽力下降,主要治療原則是徹底清除病灶同時(shí)行鼓室成形術(shù),以達(dá)干耳和恢復(fù)聽力。本報(bào)道中本科室在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上,1期行鼓室成形,均用耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜穿孔。文獻(xiàn)報(bào)道軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜有足夠的抗張力,又有很好的傳音效果[6-7]。同時(shí)本科室應(yīng)用鈦質(zhì)人工聽小骨重建聽骨鏈,能更好的恢復(fù)聽力。很多學(xué)者將鈦質(zhì)人工聽骨應(yīng)用于鼓室成形術(shù)中進(jìn)行聽骨鏈重建,并取得了良好的療效[8-9]。術(shù)前我們根據(jù)患耳乳突氣化程度和病變范圍決定是否切除外耳道后壁,對(duì)氣化好的乳突腔考慮術(shù)后術(shù)腔較大,上皮化時(shí)間較長(zhǎng),盡量行完璧式乳突切除+鼓室成形。對(duì)病變范圍局限在乳突腔及鼓竇,術(shù)中注水鼓竇與中鼓室通暢的術(shù)耳,保留外耳道后壁,耳道進(jìn)路探查聽骨鏈,行鼓室成形。對(duì)開放式乳突切除術(shù),術(shù)中在斷橋前將砧蹬關(guān)節(jié)分離,清理鐙骨上及后鼓室時(shí)動(dòng)作輕柔,以免損失內(nèi)耳。切除錘骨頭時(shí)保護(hù)好鼓膜張肌腱,劉林等[10]認(rèn)為,鼓膜張肌腱完整有利于維持鼓室成形術(shù)后鼓膜的正常位置和形態(tài),保留鼓膜張肌腱有利于保證和維持聽力重建術(shù)后聽力改善效果。放置軟骨-軟骨膜前,切除穿孔鼓膜邊緣及鈣化灶,探查咽鼓管鼓口,鹽水沖洗術(shù)腔,可將小的病變組織清除。我們將骨膜及顳肌筋膜鋪于乳突腔,以縮小乳突腔,減少乳突腔上皮化時(shí)間,加快術(shù)后干耳。

      在79例術(shù)耳中,有1例耳屏軟骨-軟骨膜壞死,見大穿孔,人工聽小骨與殘余鼓膜畸形愈合,術(shù)后感染是主要原因。該患者65歲,女性老年患者,并且有中度貧血,術(shù)后第4天出現(xiàn)傷口滲出增多,而未行特殊處理導(dǎo)致最終結(jié)果。術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者全身情況,術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察患者傷口,出現(xiàn)滲出增多時(shí)需拔除外耳道填塞物,并行細(xì)菌培養(yǎng),局部和全身加強(qiáng)抗感染。2例邊緣有針尖大小穿孔未愈合,主要原因是術(shù)中鼓膜后方邊緣遺留穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)移植物過小,有遺留穿孔時(shí)可取顳肌筋膜或皮下軟組織覆蓋穿孔部位。術(shù)后干耳后發(fā)現(xiàn)小穿孔可予以硝酸銀燒灼促進(jìn)其愈合。3例鼓膜與外耳道前壁有粘連,主要發(fā)生在前上方,術(shù)中因注意勿損失外耳道前壁,術(shù)后換藥時(shí)應(yīng)注意是否因鼓膜腫脹與外耳道前壁有粘連,需盡早放置明膠海綿分開。

      綜上所述,耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓室成形取得良好的效果,手術(shù)操作簡(jiǎn)捷,手術(shù)成功率較高,可在臨床手術(shù)中推廣應(yīng)用。

      [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)耳科學(xué)組,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)耳科組.中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(1):5-6.

      [2] Heemann J.Auricular cartilage palisade.Tympano-epitympano-antrumandmastoidplastics[J].ClinOtolaryngol,1978,3:433-446.

      [3] 賈歡,汪照炎,黃琦,等.自體軟骨在聽力重建手術(shù)中的應(yīng)用[J].聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2013,24(5):443-446.

      [4] 沙曉錚,孫淑萍,盧偉,等.鼓膜膨脹不全的臨床特征及治療[J].聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2009,15(5):252-255.

      [5] 張志鋼,陳穗俊,劉翔,等.軟骨鼓膜修補(bǔ)聯(lián)合Ⅲ型鼓室成形治療黏連性中耳炎[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2009,15(5):359-362.

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      [7] ZAHNERT T,HüTTENBRINK KB,MüRBE D,et al.Experimentalinvestigationsoftheuseofcartilagein tympanic membrane reconstruction[J]. The American journal of otology,2000,21:322-328.

      [8] 張治華,黃琦,汪照炎,等.開放式鼓室成形術(shù)中聽骨鏈重建效果及其影響因素[J].中華耳科學(xué)雜志,2010,8(3):244-247.

      [9] 劉斌,江育玲,肖旭平.鈦質(zhì)人工聽小骨在開放式鼓室成形術(shù)中的療效觀察與應(yīng)用體會(huì)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2016,30:10-12.

      [10]劉林,秦兆冰,李素娟,等.鼓膜張肌腱對(duì)鼓室成形術(shù)后聽力重建效果的影響[J].聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2014,22(6):573-576.

      Clinical effect and application of tragus cartilagecartilage membrane in tympanoplasty

      Yang Ning,Jiang Kai-ling,Wang Zheng
      (Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,Chenzhou First People's Hospital,Chenzhou,Hunan,423000,China)

      Objective To explore the clinical efficacy and application of trabecular cartilage-perichondrocytes in tympanoplasty.Methods Retrospective analysis of 76 patients(79 cases)with trabeculectomy,To observe the postoperative tympanic membrane and compare the preoperative and postoperative hearing.Results 79 cases of surgical ears,postoperative review more than 3 months,1 case of cartilage cartilage-cartilage necrosis,see the large perforation;2 cases of tympanic membrane edge of the tip of the size of the perforation did not heal;3 cases of tympanic membrane attached to the anterior wall of the external auditory canal;The rest of the ear capsules are healing.Postoperative hearing was significantly improved compared with preoperative.Conclusion The tragus cartilage-cartilage membrane for the tympanoplasty achieved good results and can be used in clinical surgery.

      Tragus cartilage;Otitis media;Tympanoplasty

      10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.020

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