砷中毒所致皮膚毒性的臨床診斷及治療

陳靜++楊萬里　胡雪

[摘要] 目的 探討砷中毒所致皮膚毒性的臨床診斷及治療方法，為臨床治療提供治療思路。 方法 選取我院收治的160例砷中毒患者作為受試對象，隨機分為對照組與觀察組，其中對照組患者使用二巰丙磺鈉進行驅(qū)砷治療，皮膚治療使用潑尼松進行對癥治療；觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上口服維胺酯膠囊并外用維胺酯乳膏，同時給予維生素C。兩組患者均連續(xù)治療3個療程。觀察兩組患者治療前后尿砷、發(fā)砷濃度、血清中SOD水平、血紅蛋白（Hb）含量以及治療效果。 結(jié)果 160例患者中55例為輕度癥狀，74例為中度癥狀，31例為重度癥狀。三組患者發(fā)砷水平、尿砷水平和Hb水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組與觀察組患者治療后發(fā)砷水平、尿砷水平、Hb水平和SOD水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組與觀察組治療后發(fā)砷水平、尿砷水平之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而兩組治療后Hb、SOD水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組80例患者中35例有效，45例無效，有效率為43.75%；觀察組80例患者中57例有效，23例無效，有效率為71.25%，觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 皮膚角化過度是最常見的砷中毒所致的皮膚癥狀，及早診斷疾病、隔離砷源是最為重要的預(yù)防措施。在砷中毒皮膚損傷患者的治療過程中使用維胺酯治療皮膚損傷效果明顯，可以在臨床上推薦應(yīng)用，但是必須明確適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞] 砷中毒；皮膚損傷；診斷；治療

[中圖分類號] R595.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0078-04

Clinical diagnosis and treatment of skin toxicity caused by arsenic poisoning

CHEN Jing1 YANG Wanli2 HU Xue3

1.Department of Occupational Disease， Hangzhou Occupational Disease Prevention and Treatment Hospital， Hangzhou 310014， China； 2.Department of Pharmacy， Hangzhou Occupational Disease Prevention and Treatment Hospital， Hangzhou 310014， China； 3.Department of Occupational Disease， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of skin toxicity caused by arsenic poisoning to provide therapeutic ideas for clinical treatment. Methods A total of 160 cases of arsenic poisoning patients admitted in our hospital were chosen and randomly divided into control group and observation group. The patients in the control group were treated with dicumylsulfonate for eliminating arsenic treatment， and prednisone for symptomatic treatment methods in skin treatment. Patients in observation group were given oral viaminate capsules， external viaminate cream and VC based on the treatment in the control group. The patients in two groups were treated continuously for 3 courses. The concentration of urinary arsenic， hair arsenic， serum SOD level， hemoglobin（Hb） content and therapeutic effect were observed before and after treatment in both groups. Results In 160 cases， 55 patients symptoms were mild， and 74 cases were moderate， and 31 cases were severe. There were significant difference in hair arsenic levels， urinary arsenic levels and Hb levels among the three groups， indicating a significant correlation between the severity of skin lesions and arsenic levels， urinary arsenic levels and Hb levels. There was significant difference in hair arsenic level， urinary arsenic level， Hb level and SOD level before and after treatment in observation group and control group（P<0.05）. There was no significant difference in hair arsenic levels， urinary arsenic levels between the control group and the observation group after treatment（P>0.05）. The levels of Hb and SOD were significantly different between the control group and the observation group after treatment（P<0.05）. In the control group of 80 patients， 35 cases were effective and 45 cases were ineffective， with the effective rate 43.75%. Of the 80 patients in the observation group， 57 cases were effective and 23 cases were ineffective， with the effective rate 71.25%. Compared with the control group， the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Skin hyperkeratosis is the most common skin symptoms caused by arsenic poisoning. Early diagnosis of disease and isolating arsenic source are the most important prevention measures. The therapic effect of viaminate on skin injury in the treatment course of arsenic poisoning in patients with skin damage damage is obvious. Viaminate can be clinically recommended， but the indications must be clear.

[Key words] Arsenic poisoning； Skin damage； Diagnosis； Treatment

由于我國是工業(yè)生產(chǎn)大國，且在20世紀80～90年代由于環(huán)保意識落后，地下水污染嚴重，導(dǎo)致許多地區(qū)地下水砷濃度含量遠遠超過國家標(biāo)準(zhǔn)。而中藥材的不斷濫用，也會導(dǎo)致部分人群長期食用大量砷化物。砷化物中毒在臨床上非常危險，由于砷化物可以影響神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝、腎等多組織多臟器的損傷，因此砷中毒患者如在臨床上不能及時診斷清除、迅速使用專用的解毒劑，往往會導(dǎo)致患者致殘或致死，嚴重影響患者健康和生命安全[1-3]。目前砷中毒癥狀最主要的癥狀之一是皮膚改變，其中皮膚色素沉著或流失、皮膚過度角化或者角化不全、潰爛或增生等均是較為嚴重的砷中毒所致的皮膚癥狀[4，5]。普通醫(yī)院的化驗室并不一定常備砷化物試劑，且備有試劑的醫(yī)院化驗室往往由于很難接觸到相應(yīng)的病患，極少使用，所以存在技術(shù)上的不足，易導(dǎo)致診斷不準(zhǔn)確。本研究主要系統(tǒng)性總結(jié)醫(yī)院收治的砷中毒所致的皮膚毒性的診斷關(guān)鍵點并探索相關(guān)治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取我院2012年3月～2015年1月收治的160例砷中毒患者，其中男82例，女78例，平均年齡（42.2±12.5）歲；中毒潛伏期為7 d～2年，相關(guān)中毒原因主要是由于飲用水污染所致，也有局部使用雄黃等中藥材所導(dǎo)致者。所有受試對象均無主訴攝入類似砷化物。將患者按照治療方法的不同分為對照組與觀察組，兩組患者年齡、性別、中毒潛伏期、中毒原因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床診斷

根據(jù)藥典規(guī)定方法，測定患者尿液中砷濃度水平，砷濃度的測定采用低溫捕獲-還原氣化-原子吸收分光光度計測定尿液中的總砷水平。對患者的皮膚損害程度分為輕度（掌、跖部有散在的點狀角化）、中度（掌跖部有明顯的丘疹樣、雞眼樣角化疣）和重度（除掌、跖外，手背也有明顯的角化疹，分布較密集，有皸裂或潰瘍）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《職業(yè)性慢性砷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ83-2013）和《職業(yè)性畸形化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合尿砷值、臨床皮膚癥狀等資料。

1.3 治療方法

對照組患者使用二巰丙磺鈉（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31021514，規(guī)格：2 mL∶0.125 g，每次2.5～5 mg/kg，肌注，1次/d，用藥3 d停4 d為1個療程）進行驅(qū)砷治療，皮膚治療方面采用對癥治療，使用潑尼松[國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字026H13406，1次5～10 mg（1～2片），10～60 mg/d（2～12片），連續(xù)2周為1個療程]治療；觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上口服維胺酯膠囊[重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H50021842，規(guī)格：25 mg/粒，1～2.0 mg/（kg·d）計算，每次25～50 mg（1～2粒），每日2～3次，連續(xù)治療2周為1個療程]，并外用維胺酯乳膏（重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H50021843，外用。每日1～2次，先將患部用溫水洗凈擦干后，均勻涂搽一層，睡前使用更佳），同時口服維生素C[湖南方盛制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021101，2 g（含維生素C 0.1 g），每次1～2包，2周為1個療程]。兩組患者均連續(xù)治療3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

測定患者治療前后發(fā)砷、尿砷濃度、血清中SOD水平、血紅蛋白（Hb）含量。療效評價判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者角化疹或疣縮小、變平，皮損變軟活疣狀增生物生長緩慢患者血清中SOD水平、Hb含量變化有統(tǒng)計學(xué)意義為有效，否則為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料均使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。其中組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用Lsd-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者皮膚癥狀嚴重程度與患者發(fā)砷和尿砷水平之間的關(guān)系

見表1。160例患者中55例為輕度癥狀，74例患者為中度癥狀，31例患者為重度癥狀。三組患者發(fā)砷水平、尿砷水平和Hb水平之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明皮膚損傷的嚴重程度與發(fā)砷水平、尿砷水平和Hb水平有顯著的相關(guān)性。

2.2 兩組患者治療前后發(fā)砷、尿砷、Hb水平和SOD水平比較

見表2。對照組與觀察組患者治療后發(fā)砷水平、尿砷水平、Hb水平和SOD水平與治療前相比均有顯著性差異（P<0.05）；對照組與觀察組治療后發(fā)砷水平、尿砷水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但對照組和觀察組治療后Hb水平和SOD水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療后療效比較

見表3。對照組80例患者中35例有效，45例無效，有效率為43.75%；觀察組80例患者中57例有效，23例無效，有效率71.25%，觀察組有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

3 討論

由于工業(yè)污染、中藥材的濫用以及相關(guān)職業(yè)因素，導(dǎo)致人體長時間接觸砷化物或短時間接觸大量砷化物[6-7]。砷化物中毒在臨床上非常危險，由于砷化物可以影響神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝、腎等多組織多臟器的損傷，因此砷中毒患者如在臨床上不能及時診斷清除、迅速使用專用的解毒劑，往往會導(dǎo)致患者致殘或致死[8-9]，甚至影響患者健康和生命安全[6]。而慢性砷中毒所導(dǎo)致的皮膚問題往往會導(dǎo)致色素沉著或流失，導(dǎo)致皮膚角化嚴重[10-11]，難以治愈，嚴重影響患者的美觀，對患者造成很大的心理困擾[12]。而砷中毒所致的皮膚損傷可能會導(dǎo)致皮膚癌的發(fā)生[13-14]。目前臨床上對于慢性砷中度的治療仍然是通過使用二巰基丙磺酸鈉進行較長周期的治療[15]。雖然這類藥物對急性砷中毒有著較為理想的治療結(jié)果，但是對于慢性砷中毒的患者療效一般，且由于這類藥物有著較大的副作用，患者往往難以完全按照療程堅持完成治療[16-17]。目前對于砷中毒所導(dǎo)致的皮膚損傷，使用該類藥物沒有顯著療效。

為了更好地治療砷中毒所致的皮膚損傷，本研究使用維胺酯膠丸聯(lián)合傳統(tǒng)藥物進行治療，旨在為臨床提供相關(guān)治療思路[18]。160例患者中55例為輕度癥狀，74例患者為中度癥狀，31例患者為重度癥狀。三組患者發(fā)砷水平、尿砷水平和Hb水平之間有顯著性差異，表明皮膚損傷的嚴重程度與發(fā)砷水平、尿砷水平和Hb水平有顯著相關(guān)性。提示尿砷和發(fā)砷濃度較高的患者可能砷中毒所致的皮膚損傷也更為嚴重。對照組與觀察組患者治療后發(fā)砷水平、尿砷水平、Hb水平和SOD水平與治療前比較均有顯著性差異（P<0.05）；對照組與觀察組治療后發(fā)砷水平、尿砷水平之間無顯著性差異（P>0.05）；而對照組和觀察組治療后Hb水平、SOD水平比較，有顯著性差異（P<0.05）。提示兩組患者在尿砷和發(fā)砷濃度上沒有顯著性差異，而使用維胺酯膠丸的患者Hb水平和SOD水平顯著優(yōu)于對照組。進一步的療效評價指標(biāo)也表明，觀察組與對照組相比，觀察組總體有效率顯著優(yōu)于對照組，提示維胺酯膠丸能夠顯著提高患者的總體治療有效率。維胺酯是維甲酸類衍生物，可以促進患者上皮細胞的正常分化，促進上皮細胞分化速度、增加患者表皮更新的速度，使角質(zhì)層細胞粘合、疏松并脫落，有利于皮損部位的恢復(fù)[19-20]。

綜上所述，皮膚角化過度是最常見的砷中毒所導(dǎo)致的皮膚癥狀，及早診斷疾病、隔離砷源是最為重要的預(yù)防措施。因此臨床上對于莫名的皮膚角化過度患者需要進行砷中毒診斷。而在砷中毒皮膚損傷患者的治療過程中使用維胺酯治療皮膚損傷效果明顯，可以在臨床上推薦應(yīng)用，但是必須明確適應(yīng)證。

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（收稿日期：2016-11-30）