急性前顱底骨折重建并腦挫裂傷清除術(shù)

張尚明 陳其鉆 王守森

急性前顱底骨折重建并腦挫裂傷清除術(shù)

張尚明 陳其鉆 王守森

一、臨床基礎(chǔ)

額部暴力傷致前顱底骨折臨床上并不少見。由于眶板、篩板骨質(zhì)菲薄，與硬腦膜粘連緊密，暴力傳導(dǎo)至此可引起粉碎性骨折，造成骨片破碎重疊或缺損，硬腦膜撕裂缺損，額竇、篩竇開放形成腦脊液漏、逆行性感染，同時腦組織受損致腦挫裂傷、血腫等，嚴(yán)重時波及蝶竇、眶內(nèi)神經(jīng)、血管及眼肌。

急性前顱底粉碎性骨折常同時伴有非對稱性雙額葉挫裂傷和血腫，可使前額葉壓力迅速升高并向后正中傳遞，造成間腦及腦干相繼受壓，隨著遲發(fā)性血腫和腦水腫進(jìn)一步發(fā)展，易造成中央型腦疝。伴有鼻腔內(nèi)腦脊液漏及出血時，極易出現(xiàn)誤吸，造成肺功能急劇下降，加重腦組織缺氧，且持續(xù)的腦脊液鼻漏容易形成逆行性顱內(nèi)感染，致死致殘率增高。因此，術(shù)前及早行氣管插管或切開、開顱清除血腫并顱底重建、恢復(fù)前顱底的解剖屏障以阻隔鼻腔，對預(yù)防和減少并發(fā)癥有重要意義。

有學(xué)者將前顱底骨折分為3型：Ⅰ型累及單側(cè)額竇壁、篩板，為線性骨折，骨質(zhì)無明顯缺損；Ⅱ型累及雙側(cè)，但蝶竇無明顯受損，篩板出現(xiàn)缺損，面積小于前顱底2/3；Ⅲ型累及雙側(cè)，額竇、篩竇、蝶竇均不同程度受損，面積超過2/3骨質(zhì)。前顱底重建包括骨性重建和膜性重建，其中骨性重建可恢復(fù)顱底解剖結(jié)構(gòu)、支撐缺損和塌陷部位，而膜性重建對于急性損傷后期防止腦脊液漏極為重要。在實踐中，對于Ⅰ型和骨片無較大缺損的Ⅱ型骨折，單純膜性重建可達(dá)到目的，極少出現(xiàn)術(shù)后腦膨出、眼突等并發(fā)癥；對于粉碎性、骨片缺損較多的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折，應(yīng)同時行骨性重建，以預(yù)防腦膨出、眼突等并發(fā)癥。

目前國內(nèi)外多采用兩層骨膜或筋膜間填入自體顱骨或鈦網(wǎng)，進(jìn)行骨性重建，膜性重建多采用人工硬腦膜、自體骨膜、帽狀腱膜或顳肌膜，隨著技術(shù)的進(jìn)步帶血管蒂的游離組織瓣膜也有報道。這些修補(bǔ)材料各有優(yōu)缺，應(yīng)根據(jù)術(shù)中缺損面積、部位和程度選擇多種材料進(jìn)行修補(bǔ)，以恢復(fù)顱底支撐，預(yù)防后期腦脊液漏及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

二、手術(shù)指征

目前對于急性前顱底骨折的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為單純骨折伴腦脊液鼻漏者，應(yīng)絕對臥床治療，超過3～4周仍無自愈傾向或反復(fù)滲漏者需行手術(shù)修補(bǔ)。開放性損傷或合并腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、硬膜外/下血腫等出現(xiàn)顱高壓征需急診手術(shù)者，前顱底骨折伴腦脊液漏應(yīng)同期行顱底重建。若生命體征不平穩(wěn)，已出現(xiàn)腦疝體征，給予必要的損害控制后，可先行膜性重建，待病情穩(wěn)定仍有腦脊液漏時，完善MRI檢查查明瘺口二期行顱底修補(bǔ)術(shù)。

三、術(shù)式選擇

1.冠狀切口雙側(cè)骨瓣：伴有雙側(cè)額葉挫裂傷、血腫，雙側(cè)顱底骨折嚴(yán)重，彌漫性腦腫脹、術(shù)中可能出現(xiàn)惡性顱高壓需去骨瓣減壓，術(shù)前已出現(xiàn)腦疝體征。

2.跨中線切口單側(cè)額顳瓣或冠狀切口單側(cè)骨瓣：單側(cè)額葉挫裂傷、血腫伴同側(cè)顱底骨折腦脊液漏，一側(cè)損傷較重的非對稱性損傷，術(shù)中可切開大腦鐮以清除對側(cè)。

四、手術(shù)要求

開顱過程保持骨膜、帽狀腱膜及顳肌筋膜的完整性，嚴(yán)密封閉額竇，快速清除挫裂傷灶、血腫減輕顱內(nèi)壓，仔細(xì)耐心止血，根據(jù)顱底硬腦膜及骨質(zhì)缺損情況同期行膜性重建，必要時行骨性重建，根據(jù)減壓效果及腦腫脹預(yù)期決定骨瓣去留，減少臨床并發(fā)癥。

五、合并雙側(cè)腦挫裂傷手術(shù)步驟

1.患者資料：男性，50歲，以“外傷后意識不清伴嘔吐5 h”之主訴入院。入院時神志淺昏迷，GCS評分8分，雙側(cè)鼻腔可見大量淡紅色血性液體流出，右側(cè)眉弓及額部裂傷，未及帽狀腱膜，雙側(cè)肢體肌張力正常，病理征陰性，頸略抵抗，腦膜刺激征陰性。急診頭顱CT平掃提示：（1）雙側(cè)額葉多發(fā)挫裂傷；（2）右側(cè)顱底粉碎性骨折、雙側(cè)顴弓及額骨骨折伴全組鼻竇內(nèi)積血（圖1）。

2.體位及切口：患者取仰臥位，氣管插管下全麻，頭部抬高約15°，設(shè)計弧形切口起于耳前顴弓上發(fā)跡內(nèi)2～3 cm水平，沿冠狀縫前向上、前跨中線，止于對側(cè)瞳孔或外眥矢狀平面發(fā)跡內(nèi)。

圖1 急性前顱底骨折患者術(shù)前頭顱CT

3.修補(bǔ)材質(zhì)準(zhǔn)備：切開皮膚，分離帽狀腱膜及顳淺筋膜的淺層，向前額側(cè)翻起，顳肌不予切開，保留骨膜層，額區(qū)單獨行骨膜剝離至眶上緣，防止骨膜破損；骨膜完整性差時，可在皮下層剝離帽狀腱膜，小心剝離防止皮下脂肪外露；將留置的瓣膜向下翻起。

4.骨窗制作：設(shè)計以額底眶上、顳上線、冠狀縫前1～2 cm、中線旁0.5 cm的骨瓣，有骨折線時觀察其走向，小心銑開防止骨塊移位造成二次損傷或出血，雙側(cè)骨瓣時中間留1 cm骨橋。檢查額竇，開放時按常規(guī)流程封閉。小心清除部分陷入的游離骨折片或異物，尤其矢狀竇旁。對于眼眶上壁及眉弓的骨折，不可輕易去除。

5.打開硬腦膜暴露挫裂傷灶：打開硬腦膜前使用雙氧水沖洗術(shù)野，可去除骨渣、異物及殺菌。X或U型剪開硬腦膜，基底位于矢狀竇，下界達(dá)額底部，距離骨緣0.5 cm，便于縫合。翻開硬腦膜時行梯度減壓以預(yù)防急性腦膨出可能，向內(nèi)側(cè)翻起時注意挫傷腦組織表面及矢狀竇旁的引流靜脈，以防撕裂出血。

6.清除挫裂傷灶、減輕顱內(nèi)壓：顯微鏡下操作，由額葉外側(cè)向內(nèi)側(cè)逐步清除挫裂傷組織及血腫，顱內(nèi)壓適度降低后調(diào)整角度，在內(nèi)側(cè)可及雞冠和大腦鐮，仔細(xì)辨認(rèn)解剖，避免損傷額葉內(nèi)側(cè)后方的胼胝體前部及大腦前動脈轉(zhuǎn)折，雙側(cè)入路時同樣清除對側(cè)挫裂傷。單側(cè)入路可沿胼胝體前部、大腦鐮下緣縱向剪開大腦鐮至矢狀竇下緣，形成約2 cm的硬膜開窗，經(jīng)此窗口由內(nèi)向外清除對側(cè)額葉挫裂傷灶，可結(jié)合內(nèi)鏡操作、止血。耐心仔細(xì)止血，直到腦組織創(chuàng)面無活動性出血，為進(jìn)一步顱底重建創(chuàng)造條件。

7.重建顱底：雙氧水或慶大霉素鹽水沖洗顱底，由硬膜下探查前顱底硬腦膜結(jié)構(gòu)完整性，去除部分嵌入的游離碎骨片，對于腦膜破口較小者可嘗試縫合，破口較大或無法縫合者可用人工腦膜或顳肌筋膜修補(bǔ)，并使用生物膠（EB膠）黏貼防止移位。硬膜下修補(bǔ)結(jié)束后，再向硬膜外探查眶板、篩板的骨質(zhì)損傷情況，帶蒂的小骨片或較大的游離骨質(zhì)不予清除，以保持前顱底的骨質(zhì)完整。清除破碎骨片并平復(fù)顱底骨質(zhì)后，將預(yù)留的骨膜或帽狀腱膜瓣翻轉(zhuǎn)平鋪在顱底，使用生物膠固定，必要時可將瓣膜邊緣縫合固定在顱底腦膜上防止移位。如骨質(zhì)缺損較大，可將額部骨瓣部分內(nèi)板銑下或鈦網(wǎng)填入顱底，以支撐顱底結(jié)構(gòu)。

8.去骨瓣減壓：經(jīng)減壓后若腦組織持續(xù)腫脹，或血運(yùn)恢復(fù)較差、腦搏動微弱，或合并顱內(nèi)多發(fā)傷者應(yīng)減張縫合硬腦膜，骨窗周圍及上矢狀竇處硬腦膜予以懸吊，并去除骨瓣減壓。

9.逐層關(guān)顱：清點物品完整后，硬膜外或皮下放置引流管，逐層縫合帽狀腱膜、皮下層及皮膚。

六、注意事項

1.開顱過程盡可能保持修補(bǔ)材質(zhì)的完整性，帽狀腱膜與皮下層分離時應(yīng)保持皮膚層的厚度，注意顳淺動脈額支及眶上動脈的保護(hù)，以免術(shù)后菲薄的皮膚壞死。

2.骨折線延伸至眉弓、中顱窩底時，制作骨瓣應(yīng)輕柔。保留眶上壁及眉弓，必要時鈦鏈固定，預(yù)防眼球內(nèi)陷，為二期顱骨修補(bǔ)創(chuàng)造條件。額竇較大并已開放時，應(yīng)在硬腦膜剪開前確切封閉，并使用雙氧水清潔術(shù)以及已使用器械，減少術(shù)后感染及腦脊液漏。

3.腦組織張力較高，可暫不予懸吊周圍硬腦膜，尤其是靠近矢狀竇一側(cè)，可減壓后再懸吊，以免損傷皮層靜脈。開放硬腦膜時，應(yīng)階梯性減壓，減少急性腦膨出、繼發(fā)出血幾率。

4.嗅神經(jīng)池、視神經(jīng)、大腦前動脈、胼胝體膝部等常被挫傷組織包繞，向內(nèi)側(cè)清除時需耐心辨認(rèn)，避免盲目電凝，借助反復(fù)沖水、明膠海綿、棉片壓迫止血，減少醫(yī)源性損傷。

圖2 急性前顱底骨折患者術(shù)后復(fù)查的影像學(xué)資料

5.顱底重建應(yīng)根據(jù)大小、部位個體化選擇修補(bǔ)材料，首先恢復(fù)硬腦膜結(jié)構(gòu)的完整性，其次恢復(fù)顱底骨性結(jié)構(gòu)，多層次填補(bǔ)顱底能減少術(shù)后并發(fā)癥。對于骨性結(jié)構(gòu)，游離的移位小骨片可予以清除，大片游離骨片、帶蒂骨瓣術(shù)中不應(yīng)過多去除，盡可能保持顱底骨結(jié)構(gòu)完整。不推薦在開放性損傷術(shù)中使用人工硬腦膜，有增加感染的風(fēng)險；部分病例自體骨膜粘連緊密，分離可造成破損；帽狀腱膜過分剝離有皮膚壞死風(fēng)險，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)適度分離；顳肌微血管豐富，游離后易存活，其筋膜面積大、韌性強(qiáng)，適合大面積的顱底缺損。

6.骨折線延伸至蝶鞍、中顱窩底可能損傷重要的動脈及神經(jīng)，術(shù)中生命體征不平穩(wěn)，腦膨出嚴(yán)重，可不予顱底重建或單純膜性重建。

7.術(shù)中清除挫裂傷灶后，腦腫脹無改善甚至加重，需減張縫合硬腦膜，預(yù)防腦脊液滲出，硬膜外放置引流管，去除骨瓣。

七、術(shù)后管理

術(shù)后復(fù)查頭顱CT，并三維重建顱底，了解重建情況（圖2）。絕對臥床，抬高床頭15°～20°，給予抗生素預(yù)防感染，糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，避免過度使用激素治療，影響重建組織愈合。多次行腰穿釋放腦脊液，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，預(yù)防腦脊液局部積聚。3～4周后仍有腦脊液漏無感染征象者需行MRI檢查以明確瘺口位置，再次行手術(shù)修補(bǔ)。

2017-02-27）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.017

350025福州，福州總醫(yī)院神經(jīng)外科

張尚明，Email：zhangshangming03@qq.com

張尚明,陳其鉆,王守森.急性前顱底骨折重建并腦挫裂傷清除術(shù)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(2):126-128.