后顱窩腫瘤并阻塞性腦積水圍手術(shù)期Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)應(yīng)用體會(huì)

許宏武 周文 楊文鵬 莊澤銳 顧嘉杰 陳劍

后顱窩腫瘤并阻塞性腦積水圍手術(shù)期Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)應(yīng)用體會(huì)

許宏武1周文2楊文鵬2莊澤銳2顧嘉杰1陳劍1

目的 探討Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)在圍手術(shù)期處理后顱窩腫瘤并腦積水的意義。方法回顧性分析自2005年1月至2015年1月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的12例確診為后顱窩腫瘤患者的臨床資料。所有患者術(shù)前顱腦CT或MRI均提示伴發(fā)不同程度梗阻性腦積水。開(kāi)顱術(shù)前手術(shù)植入Ommaya儲(chǔ)液囊8例，開(kāi)顱術(shù)中植入Ommaya儲(chǔ)液囊4例。結(jié)果12例患者均未發(fā)生腫瘤切除術(shù)前腦積水所致腦疝危象。其中有11例在腫瘤切除術(shù)后2周復(fù)查CT見(jiàn)小腦及腦干水腫消退、腦室大小正常，康復(fù)出院；1例因髓母細(xì)胞瘤侵犯腦干無(wú)法全切，術(shù)后需反復(fù)抽液緩解腦積水，故在術(shù)后3周時(shí)行姑息性腦室腹腔分流術(shù)，第5周時(shí)癥狀緩解后出院。12例患者均未發(fā)生術(shù)后傷口腦脊液漏或顱內(nèi)感染。結(jié)論Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)是預(yù)防圍手術(shù)期后顱窩腫瘤并梗阻性腦積水突發(fā)腦疝危象值得推薦的治療手段。

后顱窩； 腦腫瘤； 梗阻性腦積水； Ommaya儲(chǔ)液囊

后顱窩腫瘤在小兒及成人均可發(fā)生。后顱窩體積狹小，容積代償能力有限，第四腦室和中腦導(dǎo)水管在后顱窩中被腦干和小腦包圍[1]。后顱窩的占位性病變極易壓迫第四腦室和中腦導(dǎo)水管，導(dǎo)致阻塞性腦積水引起顱內(nèi)壓升高[2]。因此，后顱窩腫瘤早期常常出現(xiàn)頭痛和嘔吐等顱內(nèi)壓升高癥狀，而且往往比腫瘤的特異性表現(xiàn)先發(fā)生[3]。后顱窩腫瘤并阻塞性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高往往較為兇險(xiǎn)，易在后顱腫瘤切除術(shù)之前或在腫瘤切除術(shù)后早期突發(fā)腦積水加重，迅速引發(fā)枕骨大孔疝導(dǎo)致患者死亡，是后顱窩腫瘤圍手術(shù)期最棘手的并發(fā)癥之一[4]。因此后顱窩腫瘤并阻塞性腦積水的處理顯得非常重要，但目前的治療方案仍然存在不少爭(zhēng)議[5-6]。筆者利用Ommaya儲(chǔ)液囊可以反復(fù)穿刺抽液或注藥的特點(diǎn)，將Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)應(yīng)用于切除后顱腫瘤前植入做為處理梗阻性腦積水突發(fā)腦疝的預(yù)備方案；或在后顱腫瘤切除術(shù)中預(yù)見(jiàn)性的植入以便處理術(shù)后急性腦積水誘發(fā)的腦疝。本文回顧性分析汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2005年1月至2015年1月應(yīng)用Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)處理圍手術(shù)期后顱窩腫瘤并阻塞性腦積水患者資料12例，探討Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)在圍手術(shù)期處理后顱窩腫瘤并阻塞性腦積水的意義。

資料與方法

一、一般資料

12例后顱窩腫瘤患者，排除了有手術(shù)禁忌證或者不同意手術(shù)的患者。其中男性9例，女性3例；最大年齡77歲，最小年齡9歲，年齡中位數(shù)為58.5歲。所有患者術(shù)前顱腦CT或MRI均提示后顱窩腫瘤并伴有不同程度梗阻性腦積水。其中小腦蚓部血管母細(xì)胞瘤2例，小腦半球星形細(xì)胞瘤2例，小腦半球毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤1例，橋小腦角腦膜瘤2例，后顱窩腦膜瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例，小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤1例，第四腦室室管膜瘤1例，聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤1例。開(kāi)顱術(shù)前手術(shù)植入Ommaya儲(chǔ)液囊8例，開(kāi)顱術(shù)中植入Ommaya儲(chǔ)液囊4例。腫瘤全切8例，次全切4例。所有患者在開(kāi)顱手術(shù)中均在第四腦室內(nèi)見(jiàn)到幕上腦脊液流出，說(shuō)明梗阻在手術(shù)中解除。

二、Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)手術(shù)操作與方法

1.腫瘤切除術(shù)前植入：手術(shù)前評(píng)估一般情況較差需要內(nèi)科調(diào)整的，術(shù)前腦積水較嚴(yán)重的，予腫瘤切除術(shù)前行Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)。8例術(shù)前植入者選擇側(cè)腦室額角穿刺，通常選擇右側(cè)側(cè)腦室額角為穿刺點(diǎn)，在該穿刺點(diǎn)處做發(fā)際內(nèi)直切口，顱骨鉆單孔，尖刀切開(kāi)硬腦膜。將Ommaya儲(chǔ)液囊導(dǎo)管腦室端經(jīng)顱骨鉆孔穿刺進(jìn)入側(cè)腦室額角，明確腦脊液引流通暢，導(dǎo)管接儲(chǔ)液囊，將儲(chǔ)液囊埋于距離切口1～2 cm的頭皮下，縫合傷口。

2.腫瘤切除術(shù)中植入：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法全切的，手術(shù)比較困難手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的，在后顱腫瘤切除術(shù)中同時(shí)行Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)。4例術(shù)中植入者選擇側(cè)腦室后角穿刺。穿刺點(diǎn)位于枕外隆突上方6～7 cm，中線旁開(kāi)3～4 cm。在該穿刺點(diǎn)處做直切口，顱骨鉆單孔，尖刀切開(kāi)硬腦膜。將Ommaya儲(chǔ)液囊導(dǎo)管腦室端經(jīng)顱骨鉆孔穿刺進(jìn)入側(cè)腦室后角，明確腦脊液引流通暢，導(dǎo)管接儲(chǔ)液囊，將儲(chǔ)液囊埋于距離切口1～2 cm的頭皮下，縫合傷口。

3.Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)后的處理：腫瘤切除術(shù)前植入Ommaya儲(chǔ)液囊的，在開(kāi)后顱術(shù)前每6～8 h或在病情需要時(shí)進(jìn)行穿刺，無(wú)菌條件下以直徑0.5mm的注射器針頭穿刺Ommaya儲(chǔ)液囊后抽出10～20 ml腦脊液，為調(diào)整全身一般情況爭(zhēng)取時(shí)間，降低突發(fā)致命性腦疝的風(fēng)險(xiǎn)；開(kāi)顱術(shù)后若必要時(shí)也可以繼續(xù)穿刺抽腦脊液緩解術(shù)后腦積水突發(fā)腦疝。腫瘤切除術(shù)中植入Ommaya儲(chǔ)液囊的，術(shù)后7～14 d內(nèi)每6～8 h或在病情需要時(shí)進(jìn)行穿刺，無(wú)菌條件下以直徑0.5mm的注射器針頭穿刺Ommaya儲(chǔ)液囊后抽出適量的腦脊液，緩解高顱壓，降低突發(fā)致命性腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，待患者渡過(guò)腦水腫高峰期后逐漸減少穿刺次數(shù)或停止穿刺。

結(jié)果

本研究12例患者中，所有患者均未發(fā)生腫瘤切除術(shù)前腦積水所致腦疝危象。8例由于術(shù)前評(píng)估一般情況差需要內(nèi)科調(diào)整的或術(shù)前腦積水較嚴(yán)重的患者在等待腫瘤切除術(shù)過(guò)程中均未發(fā)生致命性腦疝。由于腫瘤切除術(shù)前反復(fù)間斷抽出腦脊液，這8例患者術(shù)中開(kāi)顱后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓不高，為腫瘤切除手術(shù)提供方便。4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法全切的或手術(shù)比較困難手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，因術(shù)中植入Ommaya儲(chǔ)液囊并在術(shù)后反復(fù)穿刺抽出腦脊液，術(shù)后均未因后顱水腫導(dǎo)致急性腦積水誘發(fā)致命性腦疝。12例中有11例在腫瘤切除術(shù)后2周復(fù)查CT或磁共振見(jiàn)小腦及腦干水腫較術(shù)前消退、腦室擴(kuò)大較術(shù)前恢復(fù)，康復(fù)出院。典型病例見(jiàn)圖1，該患者預(yù)先植入Ommaya泵也是由于患者存在較嚴(yán)重的高血糖，同時(shí)顱高壓癥狀較明顯，術(shù)前需先控制血糖等待手術(shù)。另外1例因髓母細(xì)胞瘤侵犯腦干無(wú)法全切，術(shù)后需反復(fù)抽液緩解腦積水，故在術(shù)后3周時(shí)行姑息性腦室腹腔分流術(shù)，癥狀緩解后出院。12例患者均未發(fā)生術(shù)后傷口腦脊液漏或顱內(nèi)感染。

圖1 后顱窩占位并慕上腦積水術(shù)前術(shù)后影像對(duì)比

討論

后顱窩的解剖特點(diǎn)決定了后顱窩腫瘤往往壓迫或侵襲腦干并容易引起阻塞性腦積水，誘發(fā)致命性枕骨大孔疝。后顱窩手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)切除術(shù)后也容易因小腦和腦干水腫并發(fā)急性腦積水誘發(fā)腦疝。國(guó)內(nèi)有神經(jīng)外科專家統(tǒng)計(jì)后顱窩腫瘤切除術(shù)后急性腦積水發(fā)病率大致波動(dòng)于7%～15%，而一旦發(fā)生術(shù)后急性腦積水則死亡率達(dá)20%左右[7-8]。臨床上后顱窩腫瘤患者就診時(shí)已存在嚴(yán)重梗阻性腦積水或者存在手術(shù)禁忌證需要先內(nèi)科治療的患者不少見(jiàn)，而患者術(shù)前腦積水的發(fā)展情況是影響手術(shù)結(jié)果的主要因素之一[5,9]。因此，為了處理開(kāi)后顱腫瘤切除術(shù)前嚴(yán)重的梗阻性腦積水，或?yàn)榱颂幚黹_(kāi)后顱腫瘤切除術(shù)后的急性腦積水，后顱窩腫瘤圍手術(shù)期有必要進(jìn)行腦脊液引流或分流術(shù)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于術(shù)前有嚴(yán)重阻塞性腦積水（尤其是兒童）的患者，或者存在需要延期手術(shù)的情況的患者，有必要在開(kāi)后顱術(shù)前進(jìn)行Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)并定時(shí)抽出一定的腦脊液，降低術(shù)前致命性枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)以及利于先降低顱壓方便腫瘤切除；對(duì)于后顱窩腫瘤術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦腫脹嚴(yán)重，或手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)對(duì)小腦牽拉較嚴(yán)重，或腫瘤侵犯腦干無(wú)法全切的患者，也有必要在術(shù)中進(jìn)行Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)并在術(shù)后定時(shí)抽出一定的腦脊液，降低術(shù)后急性腦積水誘發(fā)致命性枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)。

相較于其他腦脊液引流或分流術(shù)，Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)有自身的優(yōu)點(diǎn)：（1）Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)過(guò)程類似于腦室鉆孔外引流，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可以局麻手術(shù)[10]，相比腦室腹腔分流術(shù)和第三腦室底造瘺術(shù)在保證相近的效果情況下，能大大減少手術(shù)時(shí)間、減少患者創(chuàng)傷并降低手術(shù)費(fèi)用；（2）Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)無(wú)引流管外露問(wèn)題，相比腦室鉆孔外引流能降低術(shù)后顱內(nèi)感染、切口感染的發(fā)生率；（3）Ommaya儲(chǔ)液囊抽取腦脊液的量可控性高，由醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整，避免過(guò)度分流和分流不足的情況，優(yōu)于腦室腹腔分流術(shù)和第三腦室底造瘺術(shù)；（4）后顱腫瘤切除并解除梗阻的患者，即使術(shù)后發(fā)生急性腦積水[11]，在水腫消退之后腦脊液通路往往能夠通暢，無(wú)需長(zhǎng)期額外的腦脊液分流，Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)后再次手術(shù)取出比腦室腹腔分流管取出操作更簡(jiǎn)單創(chuàng)傷更小，甚至若患者能接受可以長(zhǎng)期閑置Ommaya儲(chǔ)液囊無(wú)需取出；（5）若開(kāi)后顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，有Ommaya儲(chǔ)液囊植入者還可以用于注入敏感抗生素治療顱內(nèi)感染[12]；（6）兒童后顱窩腫瘤以惡性腫瘤占多數(shù)，Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)后穿刺抽液可避免腦室腹腔分流潛在的惡性腫瘤腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但是，Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)也存在抽液過(guò)程可能造成感染以及人工反復(fù)抽液增加工作量等缺點(diǎn)。但是相比上述的幾大優(yōu)點(diǎn)，筆者認(rèn)為Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)還是能大大降低后顱窩腫瘤并梗阻性腦積水圍手術(shù)期突發(fā)致命性腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，是值得推薦的治療手段。

此外，當(dāng)后顱窩腫瘤患者術(shù)后發(fā)生較嚴(yán)重的腦積水、顱內(nèi)感染、腦室內(nèi)出血等不良情況時(shí)，還可以將預(yù)先植入Ommaya儲(chǔ)液囊用頭皮針穿刺后固定并接引流袋持續(xù)引流腦脊液[14,15]。當(dāng)患者恢復(fù)良好，不需要經(jīng)Ommaya儲(chǔ)液囊抽液并且復(fù)查頭顱CT或磁共振證明梗阻性腦積水已緩解時(shí)，可以視患者自身意愿行手術(shù)取出Ommaya儲(chǔ)液囊，或無(wú)需取出可長(zhǎng)期閑置。

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Application of Ommaya reservoir im plantation in obstructive hydrocephalus com plicated w ith posterior cranial fossa tumor in perioperative period

Xu Hongwu1,Zhou Wen2,Yang Wenpeng2, Zhuang Zerui2,Gu Jiajie1,Chen Jian1.1Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China;2Department of Neurosurgery,the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China

Chen Jian,Email:dr.sword@163.com

Objective To investigate the clinical effect of Ommaya reservior implanation in obstructive hydrocephalus complicated with posterior cranial fossa tumor in perioperative period.M ethodsData of 12 confirmed cases with posterior cranial fossa tumor admitted to research center for translational medicine,the second affiliated hospital of shantou university medical college and department of neurosurgery,the first affiliated hospital of shantou university medical college were retrospectively reviewed.All the patients appeared obstructive hydrocephalus in different degrees through the CT or MRI scan.Ommaya reservoirs implanation was applied on 8 cases before and 4 cases during the posterior cranial fossa tumor resection.ResultsThere were no cerebral hernia caused by obstructive hydrocephalus before tumor resection in all cases.The cerebellum and brainstem edema recede and normal ventricle size were found through CT scan two weeks after tummor resection in 11 cases,who were successfully discharged.One patient underwent ventriculoperitoneal shunt (VPS)3 weeks after operation since of the Medulloblastomas invaded the brainstem and couldn’t be totally removed.This patient discharged in the 5th week.All the 12 caseswere no cerebrospinal fluid leakages or intracranial infections postoperative.ConclusionThis study suggests that Ommaya Reservoir implanation isworth a recommendation for obstructive hydrocephalus complicated with posterior cranial fossa tumor in perioperative period.

Posterior cranial fossa; Brain tumor; Obstructive hydrocephalus; Ommaya reservior

2016-12-24）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.006

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013B021800259）；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（A2016496）

515041汕頭，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科1；515041汕頭，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2

陳劍，Email：dr.sword@163.com

許宏武,周文,楊文鵬,等.后顱窩腫瘤并阻塞性腦積水圍手術(shù)期Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)應(yīng)用體會(huì)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(2):085-088.