顯性臍帶脫垂7例的原因，預(yù)防及應(yīng)急處理分析

解蓓蓓　李芳枝

【摘 要】 目的：探討臍帶脫垂的原因，預(yù)防，并早期發(fā)現(xiàn)和處理。方法：對(duì)7例發(fā)生臍帶脫垂病例的診斷及臨床處理方法進(jìn)行回顧。結(jié)果：7例顯性臍帶脫垂產(chǎn)婦（含1例雙胎）2例陰道分娩，5例行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，6例活胎伴顯性臍帶脫垂產(chǎn)婦從發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂到胎兒娩出時(shí)間為15-25分鐘，平均約20分鐘。產(chǎn)后出血約200-300ml。新生兒重度窒息2例，輕度窒息5例，死胎1例。產(chǎn)后均無并發(fā)癥，傷口愈合良好。結(jié)論：分析臍帶脫垂原因主要為胎先露未入盆，胎位不正，胎兒過小，早產(chǎn)，羊水過多，伴胎膜破裂，或陰道手術(shù)操作導(dǎo)致胎膜破裂等，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，警惕發(fā)生，一旦臍帶脫垂發(fā)生，緊急處理，以減少圍產(chǎn)兒的死亡率。

【關(guān)鍵詞】 臍帶脫垂 應(yīng)急處理

臍帶脫垂是產(chǎn)科的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，因臍血管在胎先露與產(chǎn)道之間受壓，致胎兒宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息需搶救，甚至死亡，其發(fā)生率為0.1%-0.6%[1]。胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱為臍帶先露或隱性臍帶脫垂。胎膜破裂臍帶脫出宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為顯性臍帶脫垂，尤以顯性脫垂危害最大。

1 臨床資料

1.1 一般資料。收集2010年1月-2016年1月共 4300例產(chǎn)婦在我院住院分娩，發(fā)生顯性臍帶脫垂共7例，其發(fā)生率為0.16%。年齡23-36歲，平均27.4歲，經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦3例。院外1例，院內(nèi)6例。胎位異常3例，雙胎1例，胎先露未入盆3例，早產(chǎn)2例，羊水過多1例，宮口開大4-10cm，自然破膜6例，人工破膜1例。

1.2 診斷 胎膜破裂臍帶脫出宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，可診斷顯性臍帶脫垂。7例中均為胎膜破裂，其中院外1例，臍帶已脫出陰道（臍帶波動(dòng)已消失，胎兒已死）；院內(nèi)一例為雙胎，一胎臍帶已脫出陰道（臍帶波動(dòng)明顯減慢），胎心最低達(dá)60次/分，一胎胎膜未破，胎心好；其余5例破膜后急聽胎心，胎心減慢，急行陰道檢查，在陰道內(nèi)觸及波動(dòng)臍帶而確診。

1.3 治療 此7例產(chǎn)婦中，院外一例，胎兒已死，陰道分娩；雙胎，早產(chǎn)一例，宮口已開全，給予吸氧，第一胎為臀位，行臀牽引分娩，第二胎頭位，陰道檢查胎先露下方或側(cè)方無臍帶，行人工破膜，陰道分娩；余5例宮口均未開全，胎心明顯下降，不能短時(shí)間陰道分娩，給予立即吸氧，取臀高頭低位，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，給予單手置入陰道上推胎先露部，手指分開保護(hù)臍帶，防止臍帶受壓，同時(shí)靜點(diǎn)硫酸鎂抑制宮縮，立即通知搶救組人員到場(chǎng)，并同時(shí)聯(lián)系兒科醫(yī)師到場(chǎng)做好搶救新生兒的準(zhǔn)備工作，在產(chǎn)房局麻下急行下腹部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，保持陰道內(nèi)上推胎先露及上托臍帶之手位置不變，直至剖宮產(chǎn)胎兒娩出后取出。

2 結(jié)果

7例顯性臍帶脫垂產(chǎn)婦（含1例雙胎）2例陰道分娩，5例行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，6例活胎伴顯性臍帶脫垂產(chǎn)婦從發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂到胎兒娩出時(shí)間為15-25分鐘，平均約20分鐘。產(chǎn)后出血約200-300ml。新生兒重度窒息2例，輕度窒息5例，死胎1例。產(chǎn)后均無并發(fā)癥，傷口愈合良好。

3 討論

3.1 臍帶脫垂的常見原因。常見原因有胎頭未銜接時(shí)（如經(jīng)產(chǎn)婦，頭盆不稱，胎頭入盆困難），胎位異常（如臀先露，肩先露，枕后位等），胎兒過小或羊水過多，臍帶過長(zhǎng)，臍帶附著異常，低置胎盤，陰道手術(shù)操作（如胎頭位置較高而行人工破膜；徒手轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭位置，胎頭被推得過高或轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭后，術(shù)者的手過早退出陰道），雙胎或多胎妊娠等。

3.2 臍帶脫垂的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。

3.2.1 重視圍產(chǎn)期保健，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)（定期產(chǎn)前檢查和胎兒監(jiān)護(hù)），做好產(chǎn)前宣教工作，普及孕期保健知識(shí)。若妊娠30周后仍為臀先露，應(yīng)盡早予以矯正。

3.2.2 重視臍帶脫垂的高危因素。①積極治療產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，防止早產(chǎn)兒和低體重兒。②應(yīng)用彩色B型超聲等孕前輔助檢查手段，加強(qiáng)孕期胎兒監(jiān)護(hù)，如產(chǎn)前B超檢查提示胎兒有臍帶先露等，應(yīng)警惕臍帶脫垂的發(fā)生，產(chǎn)前評(píng)估頭盆情況，如為巨大兒，頭盆不稱，應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠；如頭盆相稱，臨產(chǎn)后應(yīng)密切觀察病情變化，一旦胎膜破裂，胎心異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)陰道檢查，了解有關(guān)臍帶脫垂情況。③加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，未住院且胎頭未銜接者，一旦出現(xiàn)胎膜早破，應(yīng)取臀高頭低位，尤其是胎頭高浮者，切忌起床活動(dòng)，應(yīng)立即車推入院。④住院孕婦一旦發(fā)生自然破膜，立即聽胎心，并決定臥床休息，若發(fā)現(xiàn)胎心有異常，及時(shí)行陰道檢查。⑤掌握人工破膜的指征及方法，破膜前必須檢查有無臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行，可行高位小孔破膜，使羊水緩慢流出，破膜后術(shù)者手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)，經(jīng)過1-2次宮縮待胎頭入盆后，術(shù)者再將手指取出，以免臍帶脫垂[2]。此5例顯性臍帶脫垂有一例為人工破膜后出現(xiàn)的。

3.3 重視臍帶脫垂診斷。胎膜破裂后，立即聽胎心，若胎心明顯異常，應(yīng)立即陰道檢查，且陰道內(nèi)胎先露下方或側(cè)方觸及波動(dòng)的條索狀組織，考慮顯性臍帶脫垂的診斷成立。若臍帶受壓較重持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎心消失，觸及臍帶無波動(dòng)，考慮臍帶脫垂，胎死宮內(nèi)。

3.4 重視臍帶脫垂的處理。臍帶血循環(huán)阻斷超過7-8分鐘可胎死宮內(nèi)[3]，因此迅速解除臍帶受壓，恢復(fù)臍帶血循環(huán)是搶救臍帶脫垂成功的關(guān)鍵。根據(jù)宮口擴(kuò)張程度及胎兒情況，迅速采取不同的措施。一旦確認(rèn)為臍帶脫垂，應(yīng)抬高臀部，將胎先露上推，靜點(diǎn)硫酸鎂抑制宮縮，以緩解臍帶受壓，同時(shí)中流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心。若胎心存在，胎兒存活，宮口開全，先露部較低，已有陰道分娩的條件，頭盆相稱者，估計(jì)能在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒，立即行產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)陰道助娩，臀牽引協(xié)助分娩，否則應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。臍帶脫垂時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高，胎兒的預(yù)后取決于臍帶受壓至胎兒娩出時(shí)間的長(zhǎng)短，故原則上應(yīng)從速結(jié)束分娩。若胎心消失超過10分鐘，臍帶波動(dòng)也消失，確定胎死宮內(nèi)，應(yīng)立即將情況通知家屬，將產(chǎn)婦損傷降低到最小，多經(jīng)陰道自然分娩，使產(chǎn)婦免受無謂手術(shù)。

綜上所述，臍帶脫垂是產(chǎn)科的急癥。提高重視，加以預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，是圍產(chǎn)兒能否存活的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]袁雨，漆洪波 英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《臍帶脫垂指南》2014版要點(diǎn)解讀，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2015，31（4）：276-279.

[2]謝幸，茍文麗，婦產(chǎn)科學(xué)第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：189.

[3]謝幸，茍文麗，婦產(chǎn)科學(xué)第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：140.