腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的效果對比

胡榮生，吳小偉，莫鑒鋒 [廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)泌尿外科，廣東 清遠(yuǎn) 511500]

精索靜脈曲張是泌尿系統(tǒng)常見疾病，是青壯年男性不育的主要原因，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。高位結(jié)扎術(shù)是臨床上治療精索靜脈曲張的常用方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)和顯微技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡和顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)均得到廣泛應(yīng)用[2]。我院為了對比腹腔鏡和顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的效果，選取部分患者作為對象進(jìn)行分組對照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院于2014年5月～2019年5月期間收治的196例精索靜脈曲張患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，其中腹腔鏡組100例，年齡24～49歲，平均為(32.5±4.8)歲，左側(cè)曲張80例，右側(cè)曲張20例，曲張程度Ⅱ度52例，Ⅲ度48例；顯微鏡組96例，年齡23～48歲，平均為(33.6±4.5)歲，左側(cè)曲張78例，右側(cè)曲張18例，曲張程度Ⅱ度50例，Ⅲ度46例。所有納入患者均簽署知情同意書，且該研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法：腹腔鏡組：常規(guī)麻醉消毒后于臍下作10 mm弧形切口，建立二氧化碳?xì)飧?，置入腹腔鏡，然后分別在左側(cè)反麥?zhǔn)宵c及右側(cè)麥?zhǔn)宵c位置置入5 mm和5 mm套管方便器械操作。于內(nèi)環(huán)上方可見呈藍(lán)黑色的斜向外上方走形的精索靜脈及與其呈“人”字形分叉的輸精管，距內(nèi)環(huán)口2 cm將后腹膜提起并呈“T”形剪開約2 cm，暴露并游離精索血管束，予以4號絲線雙重集束結(jié)扎精索靜脈，同法處理對側(cè)，探查無遺漏的精索靜脈、創(chuàng)面無出血及腹腔內(nèi)無其他病變后排盡腹腔內(nèi)氣體縫合切口即可。顯微鏡組：常規(guī)麻醉消毒后于患側(cè)腹股溝外環(huán)上方2 cm處逐層切開皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜，提起精索將精索兩端用血管鉗固定；在10倍顯微鏡下切開精索外筋膜，將提睪肌提起切開精索內(nèi)筋膜，暴露輸精管后鈍性游離；在保護(hù)輸精管的前提下仔細(xì)分離出精索動靜脈及淋巴管，避開精索動脈及淋巴管逐條結(jié)扎精索靜脈，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)：對比兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、切口疼痛評分、精液質(zhì)量、性激素指標(biāo)、并發(fā)癥以及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。切口疼痛評分參照VAS視覺模擬評分法；精液質(zhì)量分析由同一醫(yī)師選用同一儀器按照同一方法進(jìn)行精液自動化分析和精子形態(tài)染色識別，主要對比精子密度、前向運(yùn)動比例(PR)以及精子存活率等指標(biāo)；性激素采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者體內(nèi)激素水平，主要檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)以及睪酮(T)等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各項指標(biāo)對比：兩組患者手術(shù)時間、住院時間以及切口疼痛評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)住院時間(d)切口疼痛評分(分)腹腔鏡組10045.6±4.85.8±0.74.8±0.6顯微鏡組9690.1±5.93.6±0.41.2±0.3t值10.2166.8127.218P值<0.05<0.05<0.05

2.2兩組患者精液質(zhì)量和性激素指標(biāo)對比：兩組患者治療前、后精液質(zhì)量和性激素指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后組間精液質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，性激素指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)精液質(zhì)量精子密度(106/ml)PR(%)精子存活率(%)性激素FSH(IU/L)LH(IU/L)T(nmol/L)腹腔鏡組100術(shù)前57.8±7.239.6±6.444.5±7.87.1±1.64.9±1.33.1±0.5術(shù)后109.6±9.862.1±9.368.9±6.24.3±0.93.3±1.14.5±0.6t值18.62510.2198.2156.8195.0835.212P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05顯微鏡組96術(shù)前58.9±7.541.2±6.842.8±7.67.1±1.25.0±1.13.2±0.6術(shù)后110.5±9.463.5±7.970.5±6.53.5±0.62.5±0.35.2±0.8t值16.98112.0989.2187.0846.2186.039P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05t值術(shù)后組間0.0420.1340.4564.9134.8164.613P值術(shù)后組間>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對比：腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)12例陰囊水腫，1年內(nèi)15例復(fù)發(fā)；顯微鏡組術(shù)后出現(xiàn)1例陰囊水腫，1年內(nèi)2例復(fù)發(fā)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

精索靜脈曲張作為困擾男性健康的常見疾病，主要臨床表現(xiàn)是陰囊疼痛不適，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致不育，對男性的生理及心理健康均造成不同程度的影響[3]。精索靜脈具有獨(dú)特的解剖特點，靜脈壁和周圍結(jié)締組織比較薄弱，收縮方面欠佳，從而影響精索靜脈的血液回流，這也是構(gòu)成精索靜脈曲張的主要病因[4]。精索靜脈曲張會引起陰囊溫度升高和代謝產(chǎn)物反流，造成睪丸局部缺氧和DNA損傷，這些都是導(dǎo)致不育的病理機(jī)制。外科手術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方法，通過手術(shù)將曲張的精索內(nèi)靜脈進(jìn)行結(jié)扎，能夠有效阻斷靜脈血液反流，可避免腎和腎上腺毒性物質(zhì)等代謝產(chǎn)物對睪丸和DNA的進(jìn)一步損傷，同時可解除精索靜脈血淤滯留狀態(tài)，疏通精索靜脈循環(huán)路徑，從而達(dá)到治療的目的[5]。

傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療精索靜脈曲張雖然能夠取得一定的效果，但經(jīng)過多年的臨床實踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)導(dǎo)致誤扎和漏扎的幾率較大，原因是肉眼下精索靜脈比較難識別。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在臨床獲得了非常廣泛的應(yīng)用，逐漸取代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)[6]。劉太陽等研究報道顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有并發(fā)癥少、術(shù)后不容易復(fù)發(fā)、療效好的優(yōu)點[7]，有望替代腹腔鏡成為治療精索靜脈曲張的首選方法。唐啟勝等研究報道保留睪丸動脈及淋巴管的腹腔鏡下選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與顯微鏡外環(huán)口下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效相當(dāng)，并發(fā)癥無明顯差異，但復(fù)發(fā)率高[8]。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組的手術(shù)時間明顯少于顯微鏡組，住院時間和切口疼痛評分明顯高于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前、后精液質(zhì)量和性激素指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后組間精液質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，性激素指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率12.2%明顯高于顯微鏡組的1.0%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率15.3%明顯高于顯微鏡組的2.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的療效更優(yōu)。顯微鏡下進(jìn)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡操作相比，手術(shù)所需時間更長，是因為在腹腔鏡下操作可在高位直接分離并結(jié)扎精索血管，而顯微鏡下的手術(shù)操作對術(shù)者有更高的要求，術(shù)者因看不到自己的雙手，需要完全靠感覺配合，一般會延長手術(shù)時間。精液質(zhì)量和性激素作為精索靜脈曲張治療中兩項重要評價指標(biāo)，術(shù)后均得到明顯改善，在精液質(zhì)量方面腹腔鏡和顯微鏡下操作無明顯影響，但在性激素改善方面顯微鏡明顯優(yōu)于腹腔鏡。陰囊水腫是精索靜脈曲張手術(shù)治療過程中最常見的并發(fā)癥，從本研究結(jié)果來看腹腔鏡組陰囊水腫發(fā)生率明顯高于顯微鏡組，分析原因可能是：腹腔鏡下不易分辨靜脈周圍的淋巴管，一旦損傷淋巴管就會增加陰囊水腫的發(fā)生率。腹腔鏡組復(fù)發(fā)率明顯高于顯微鏡組，這主要取決于手術(shù)操作過程中是否存在誤扎和漏扎，顯微鏡下操作由于是在放大10倍的視野下操作，能夠明顯減少誤扎和漏扎的情況；同時跟精索靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，精索靜脈分支比較多，如果在手術(shù)過程中不能清楚地分辨其分支結(jié)構(gòu)進(jìn)行結(jié)扎，會增加患者復(fù)發(fā)的幾率，而顯微鏡與腹腔鏡下操作相比視野更清晰，從而降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，不易復(fù)發(fā)，具有一定的臨床應(yīng)用價值，值得臨床推廣，也為臨床上精索靜脈曲張的治療提供有價值的參考依據(jù)。