論醫(yī)院建設(shè)管理成本控制的主要環(huán)節(jié)

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，石河子市，832008）

動態(tài)管理貫穿全過程，成本控制是整個項目建設(shè)過程中最為關(guān)鍵、最為重要的環(huán)節(jié)，也是每個建設(shè)單位最為關(guān)注的部分。它是一個系統(tǒng)化、動態(tài)化的管理過程，其運行的好壞直接影響著整個建設(shè)項目的最終投資，因此，對于建設(shè)項目管理成本控制的重要性認知要貫穿于整個項目的實施過程，實時、有效監(jiān)控并積極采取有效措施來控制項目建設(shè)成本，從前期手續(xù)、限額設(shè)計著手直至交工驗收，不斷對材料品種、裝修檔次、設(shè)備設(shè)施、二次深化設(shè)計等所有流程所需成本，認真梳理、及時調(diào)整使得項目投資不超概算同時，發(fā)揮使用后的最大效益。

1 可行性研究及立項環(huán)節(jié)內(nèi)容全面、準確

科學、嚴謹、規(guī)范、專業(yè)的完成項目實施可行性研究，明確該建設(shè)項目的用途，項目具備的使用功能范疇，遵守醫(yī)院建設(shè)的規(guī)范，環(huán)境安全的充分評估、明確項目實施的風險、效益評估等等任何一個必要的子目的不夠嚴謹與疏漏，都會造成投資的不合理性和功能的不完善，直接影響投資估算的準確性。在編制可行性投資估算時，沒有詳細的設(shè)計施工圖，僅有建設(shè)單位提出的科室功能用途、參考的基本建設(shè)標準，所以編制單位只能根據(jù)既有的項目資料和投資估算的指標，加上自身的經(jīng)驗進行編制，所以造成投資估算不準確，更多的是投資估算不足，根據(jù)規(guī)范要求，給后期項目方案深化實施形成操作管理瓶頸。

要使項目功能詳盡，投資估算科學、準確客觀，必須充分了解醫(yī)院發(fā)展決策精神，明確項目建設(shè)目標；必須充分與使用部門進行溝通，需求細致完善；選擇經(jīng)驗豐富的實力咨詢服務(wù)機構(gòu)；合法合規(guī)落實。最后建設(shè)單位要對咨詢服務(wù)機構(gòu)編制的可行性研究報告和投資估算進行全面的審查，重點應(yīng)審查投資估算編制是否全面、合理，是否已經(jīng)包含了工程建設(shè)過程中可能發(fā)生的全部費用等核心內(nèi)容，以確保投資估算科學合理、準確客觀。

2 方案比選環(huán)節(jié)定位清晰

在充分提供客觀完善的功能需求，明確項目建設(shè)目標的前提下，集思廣益，采取方案招標競選機制，方案比選主要從功能性、經(jīng)濟性、環(huán)保、美觀性等方面綜合選擇。不同的效果方案，項目品質(zhì)定位不同，選擇裝飾材料、安裝材料及設(shè)備品質(zhì)具有很大差異空間，直接影響項目投資，可委托工程造價咨詢單位提供專業(yè)咨詢意見，在投資估算合理的范疇綜合選擇設(shè)計方案。

3 初步設(shè)計環(huán)節(jié)完善功能

設(shè)計概算是初步設(shè)計文件的重要組成部分，主要依據(jù)初步設(shè)計圖紙，初設(shè)概算總投資原則必須控制在已立項批復的項目投資估算內(nèi)。初步設(shè)計圖紙的使用功能必須完善，不可遺漏，醫(yī)療流程科學合理，設(shè)計深度需滿足要求，材料配設(shè)科學合理等是保證投資概算準確性主要依據(jù)。所以，與臨床科室對接溝通；醫(yī)院基建管理人員與各專業(yè)設(shè)計對接溝通，保證初步設(shè)計圖的詳實、專業(yè)設(shè)計深度對成本控制尤其突出和重要。

4 施工圖設(shè)計環(huán)節(jié)限額設(shè)計

鑒于醫(yī)院項目建設(shè)管理的現(xiàn)狀，建設(shè)單位專業(yè)管理人員配置少，通常情況下，建設(shè)單位將設(shè)計階段的工作委托給專業(yè)設(shè)計師完成，除了提供使用功能，科室需求等必要的設(shè)計條件之外對設(shè)計工作不參與或簡單參與，缺乏對設(shè)計服務(wù)工作的監(jiān)督與管理。實際設(shè)計服務(wù)工作存在部分設(shè)計人員責任心不強，造成施工圖紙設(shè)計粗糙、深度不夠；有些設(shè)計人員過于保守或盲目夸大安全系數(shù)；設(shè)計專業(yè)與專業(yè)的溝通不到位甚至沒有溝通造成專業(yè)建設(shè)實施過程中存在碰撞點過多現(xiàn)象，后期施工過程中的返工量大，嚴重影響工程項目預算制作的準確性和科學性，失去成本控制的指導性意義，致使項目預算形同虛設(shè)。

因此，建設(shè)單位與設(shè)計團隊的約定明確，項目專業(yè)深化設(shè)計必須在投資投資概算的框架下，保證投資總額不被突破。其次建設(shè)單位牽頭設(shè)計團隊與各相關(guān)使用科室進行新一輪對接，涉及大到基本的使用功能復核，避免遺漏，小到每一個強弱電點位具體位置的確認，這一步工作很繁瑣，不可能做的很完美，但是我們可以將后期的變更減少。另外施工圖設(shè)計的詳細及深度也影響到招標清單的編制，目前很多設(shè)計院設(shè)計的施工圖存在各專業(yè)之間沖突、詳細做法選型上有多重選擇、飾面做法不能符合建設(shè)單位的要求等，這些問題都影響到工程量清單的準確描述。因此，建設(shè)單位必須組織對施工圖進行審查，是控制成本浪費、重復投資、科學使用的重要環(huán)節(jié)和途徑。

5 招投標環(huán)節(jié)厘清界面

醫(yī)院建設(shè)項目十分復雜，不可能在一個標段內(nèi)包完。在劃分標段的時候，要注意明確各個標段的工作范圍和內(nèi)容，盡量減少各個標段之間的工作干擾和碰撞，避免在施工過程中因為工作界面不清而出現(xiàn)相互扯皮的現(xiàn)象，有利于后期現(xiàn)場施工管理。

招標文件中規(guī)定的各項標準和交易條件直接影響到投標報價，投標報價的高低決定著中標價格的高低，因此，按規(guī)范委托專業(yè)、實力、豐富醫(yī)院服務(wù)經(jīng)驗的招標代理咨詢服務(wù)公司。

工程量清單是招標文件必不可少的組成部分，根據(jù)招標文件、施工圖和相關(guān)技術(shù)資料、定額、施工場地條件等編制，編制人應(yīng)全面了解工程的相關(guān)資料、實際的施工條件、技術(shù)規(guī)范，準確描述項目作業(yè)內(nèi)容，認真解讀圖紙避免遺漏，核算工程量；子目劃分要細，避免不平衡報價。專業(yè)的施工圖紙、編制人員的專業(yè)性、豐富經(jīng)驗、規(guī)范服務(wù)態(tài)度是高質(zhì)量的工程量清單編制文件的重要保障。必要時聘請第三方咨詢服務(wù)公司對文件進行專業(yè)審核。

設(shè)定招標控制價，根據(jù)工程量清單編制合理的招標控制價，一定程度上可以避免投標人圍標，哄抬項目投標價格。

6 合同簽訂環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移風險

施工合同一般都是參照合同范本，分為協(xié)議書、通用條款、專用條款等部分。其中專用條款無疑是最為關(guān)鍵的部分，一份合同是否完善、是否具體、是否明確，大部分都體現(xiàn)在專用條款，對于整個項目的成本控制起著關(guān)鍵作用，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

6.1 合同價的確定方式

有固定總價、固定單價和可調(diào)價三種。合同工期較短且工程合同總價較低的工程，可以采用固定總價合同方式。固定單價系雙方在合同中約定綜合單價包含的風險范圍和風險費用的計算方法，在約定的風險范圍內(nèi)綜合單價不再調(diào)整，風險范圍以外的綜合單價調(diào)整方法在合同中另行約定?？烧{(diào)價格包括可調(diào)綜合單價和措施費等，雙方應(yīng)在合同中約定綜合單價和措施費的調(diào)整方法。建設(shè)單位應(yīng)結(jié)合工程的具體情況妥善選擇合同價的類型。

6.2 風險條款的約定

對于主要由市場價格波動帶來的價格風險，如工程造價中的主要材料鋼筋、混凝土等材料價格風險，應(yīng)在合同中注明風險的范圍和幅度，進行合理分攤。根據(jù)工程特點和工期要求，可提出承包人承擔5%以內(nèi)的材料及人工價格風險和10%的施工機械使用風險費用。

因非承包人原因引起的工程量增減，要在合同中約定，該項工程量變化在合同約定幅度以內(nèi)的，執(zhí)行原有的單價；該項工程量變化在合同約定幅度以外的，其單價及措施費項目應(yīng)進行調(diào)整。一般工程量變化幅度約定為10%。

發(fā)包人提供的工程量清單項目漏項，或設(shè)計變更引起新的工程項目，或“暫定價”的項目，其相應(yīng)單價的確定方式應(yīng)約定為：合同中有類似工程項目單價的，可以參照合同中類似項目的單價；合同中無類似工程項目單價的，由承包人根據(jù)合同中約定組價原則或參考“清單計價依據(jù)”提出適當單價，經(jīng)發(fā)包人或其委托的工程造價咨詢單位審定。

6.3 合同其他部分

雙方責任的劃分；成品保護費、檢測費相關(guān)費用的承擔等等都應(yīng)在合同中明確，盡可能的詳細完善，這對后期現(xiàn)場施工管理以及最終的項目成本都將起到很大的作用。

7 施工管理環(huán)節(jié)到位、細致

首先開工前必須加強設(shè)計交底和圖紙會審。其目的一是讓施工方、監(jiān)理單位等進一步熟悉圖紙，了解工程特點、設(shè)計意圖以及關(guān)鍵部位的質(zhì)量技術(shù)要求；二是設(shè)計圖紙難免有漏項、矛盾等錯誤，能夠及早發(fā)現(xiàn)并讓設(shè)計人員糾正；這樣既可以保證工程質(zhì)量、減少返工浪費，也能夠避免后期造成的返工、增加合同外工作等，合理控制工程投資。

其次要控制變更，減少變更的發(fā)生，對必須進行的變更，應(yīng)盡早提出，以減少因變更引起的返工損失。引起變更的原因是多方面的，既有因醫(yī)療建筑的復雜性而設(shè)計者不夠?qū)I(yè)及設(shè)計專業(yè)之間相互溝通不充分引起施工圖紙“錯、漏、碰、缺”所致的設(shè)計變更；又因醫(yī)院建設(shè)單位前期考慮不周全或設(shè)計階段與使用科室溝通不到位等原因引起的功能增加、調(diào)整而導致的變更；還有施工（或監(jiān)理）單位為保證工程質(zhì)量優(yōu)化施工方案等提出的具體做法上的設(shè)計變更等。無論何種原因引起的設(shè)計變更都會導致現(xiàn)場施工方案的調(diào)整，工程量的變化，嚴重的造成現(xiàn)場返工，停工，現(xiàn)場管理混亂不可避免，造成醫(yī)院項目投資增加、工期延長，也可能會成為后期施工單位審計過程中進行索賠的矛盾和理由。

因此在施工過程中，醫(yī)院基建管理者要提高工作責任心，加強現(xiàn)場管控，監(jiān)督發(fā)揮監(jiān)理、審計等第三方服務(wù)公司的專業(yè)管理力量。

8 竣工結(jié)算環(huán)節(jié)真實有據(jù)可依

在結(jié)算時施工單位勢必會采用多計工程量、高套定額單價、巧立名目爭取較高的費用索賠等方法提高工程結(jié)算，高估冒算現(xiàn)象非常普遍。我們可以利用合同對竣工結(jié)算送審金額進行?？罴s定，審定金額不得超過送審金額的5%，否則產(chǎn)生的審計費由施工單位承擔。

在這一階段，施工過程中產(chǎn)生的水電費、相關(guān)罰款、工期延誤等等都需要一一羅列，計入竣工結(jié)算，建設(shè)單位一定要在施工過程中保存好相關(guān)資料，對施工單位結(jié)算不利的因素，施工單位基本都不會在竣工結(jié)算中體現(xiàn)，這就需要建設(shè)單位仔細審核竣工結(jié)算資料的真實性和完善性。

建設(shè)單位應(yīng)選擇誠信有實力的工程造價咨詢單位做為竣工結(jié)算審核單位，另外在委托協(xié)議中應(yīng)有審核結(jié)果誤差超過一定范圍的處罰條款，以對工程造價咨詢單位予以約束。

9 結(jié)束語

醫(yī)院建設(shè)項目成本控制并不是某一個環(huán)節(jié)的控制管理工作，也不僅僅是管理部門的工作，而是整個項目的實施過程，需要醫(yī)院各個部門相互配合，是一個全方位的管理工作。