孔源性視網(wǎng)膜脫離研究進展

黃星化　陳磊　楊主敏　蔣珺迪　王鮮

[摘要]孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是致盲性的疾病之一。RRD的病理解剖特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素層間分離。盡管我國RRD目前年發(fā)病率低，但是RRD起病急，致盲率高，治療效果不佳，因此早期預防、早期診斷、早期治療是關鍵。RRD主要的致病的危險因素包括年齡、近視、眼外傷、白內(nèi)障術后及遺傳因素。本文系統(tǒng)針對孔源性視網(wǎng)膜脫離的流行病學、危險因素、治療預后研究進展進行綜述，以便對將來的進一步研究提供參考。

[關鍵詞]孔源性視網(wǎng)膜脫離；危險因素；治療；預防；研究進展

[中圖分類號]R779.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2016）23-41-04

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinaldetachment，RRD），也稱作原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，主要以視網(wǎng)膜裂空形成為特征，病理解剖結構上出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素層分離?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離是一種非常嚴重的致盲性的眼病，如果不及時治療，致盲率極高?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離的形成必須要滿足以下兩條件：第一，視網(wǎng)膜退行性變，并裂孔的形成。第二，玻璃體變形、液化，并通過視網(wǎng)膜形成的裂孔進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素層之間，從而致使感光細胞的營養(yǎng)受損，最終導致感光細胞凋亡和變性。根據(jù)上述的兩個條件可知，任何影響到視網(wǎng)膜和玻璃體變性的病因，都可能增加患孔源性視網(wǎng)膜脫離的風險。檢索發(fā)現(xiàn)，既往綜述研究的重點體現(xiàn)在手術治療上，而在其流行病學、危險因素、預后等的綜述研究較少體現(xiàn)。因此，本研究系統(tǒng)針對孔源性視網(wǎng)膜脫離的流行病學、危險因素、治療預后等進行資料回顧，以便對將來的進一步研究提供參考。

1.RRD流行病學調查

研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)的孔源性視網(wǎng)膜脫離的年患病率不同，在荷蘭，2009年調查發(fā)現(xiàn)，RRD的年患病率18.2/10萬。在蘇格蘭的RRD的年患病率12.05/10萬。在亞洲國家中，韓國在2007年到2011年期間調查發(fā)現(xiàn)平均年發(fā)病率是10.39/10萬。目前國內(nèi)仍然缺少全國性的調查，只有部分區(qū)域性的調查，如在北京，對1999年10月到2000年9月對北京市城區(qū)和近郊區(qū)醫(yī)院初診的RRD患者進行調查，結合當時公布的人口學資料，估算出該年的RRD的年患病率是7.98/10萬。在上海，Zou等人調查108，132人發(fā)現(xiàn)，1996年年發(fā)病率是11.3/10萬，1997年年發(fā)病率是14.1/10萬，1998年年發(fā)病率是14.1/10萬，1999年是年發(fā)病率是17.9/10萬。基于上述研究數(shù)據(jù)推斷，我國的RRD的年患病率水平基本和世界其他國家基本一致。盡管不同地區(qū)的RRD的年患病率沒有明顯的差異，但有研究發(fā)現(xiàn)，不同的種族的RRD的首發(fā)年齡存在明顯差異。如Chandra等研究發(fā)現(xiàn)，歐洲白種人的首發(fā)年齡是58.3歲，而南亞人種的首發(fā)年齡是54.5歲，對于上述的差異，可能原因是不同人種的遺傳背景存在差異導致。RRD的患病率在不同性別和年齡段上也存在明顯的差異。在性別上，大量的研究發(fā)現(xiàn)男性的患RRD稍高于女性，如韓國調查研究發(fā)現(xiàn)嗍，男性的RRD年患病率是11.32/10萬，而女性的RRD患病率9.47/10萬。荷蘭的研究發(fā)現(xiàn)，男女的RRD患病率的比例是113：1。在年齡上，在70歲之前，基本上呈現(xiàn)出年齡越大，年患病率越高的特征，其中，55～69歲的年患病率最高。Mathijs等人研究也得出類似的結果，研究發(fā)現(xiàn)55-59歲的年齡段的RRD患病率最高，RRD的患病率是52.5/10萬，明顯高于其它年齡段。

2.危險因素研究

RRD的主要的病理改變在于視網(wǎng)膜和玻璃體變性的病因，因此只要對視網(wǎng)膜和玻璃體變性有影響的因素，都可能增加RRD的患病率?；仡櫦韧难芯堪l(fā)現(xiàn)，導致RRD的危險因素主要包括年齡、近視、眼創(chuàng)傷和遺傳因素等，因此本文主要通過以上幾個方面進行分別的討論。

2.1年齡

年齡是RRD的危險因素，主要表現(xiàn)為年齡是玻璃體和視網(wǎng)膜變性的危險因素。正常情況下，玻璃體為無色透明膠質液體，主要成分包括水、膠原、透明質酸、非膠原蛋白及玻璃體細胞，呈透明凝膠狀，然而，隨著年齡的增長，玻璃體發(fā)生液化的體積越大。如Balazs等研究發(fā)現(xiàn)，14～18歲，20%的玻璃體的體積發(fā)生液化，到80～90歲，超過一半的玻璃體的體積發(fā)生液化。另外，玻璃體后脫離與RRD發(fā)生密切相關，正常的情況下，玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)界面通過膠原細纖維的鏈接。當玻璃體的脫離時，產(chǎn)生的向前的牽引力加強，容易在格子樣變性的視網(wǎng)膜上牽引形成馬蹄裂空，裂空的形成可能導致液化的玻璃體進入視網(wǎng)膜，最終形成RRD。而玻璃體后脫離隨著年齡的增加，發(fā)生率也逐漸增加，如劉曉瑞研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體后脫離的發(fā)生率與年齡呈現(xiàn)正相關，40～49歲的發(fā)生率是25%，50～65歲的發(fā)生率52.9%，到65～75歲的發(fā)生高達72.7%。符敏等也報道，隨著年齡的增加玻璃體后脫離的發(fā)生率越來越高，50歲以上的人群玻璃體后脫離的發(fā)生率達到50%，69歲以上的人群的玻璃體后脫離的發(fā)生率達到63%。因此綜上，年齡是RRD的重要危險因素，隨著年齡增加，玻璃體和視網(wǎng)膜均可能發(fā)生病理f生的改變，從而增加RRD的發(fā)生。

2.2近視

近視是眼部最常見的疾病之一，也是常見的致盲的原因，近視已經(jīng)是世界范圍的嚴重的公共衛(wèi)生問題。我國的近視的患病人數(shù)超過3億人，其中有近視眼底改變的患者大于1千萬。在我國廣州，基于小學生的兒童近視調查發(fā)現(xiàn)近視的發(fā)生率38.1%。近視是RRD公認的重要危險因素，Chang等研究發(fā)現(xiàn)近視是RRD最普遍的因素，占所有導致RRD病因的37.5%。近視也是兒童RRD的主要的因素，F(xiàn)ang等在香港研究發(fā)現(xiàn)，高度近視占導致兒童RRD的發(fā)生病因的24.5%。近視導致眼軸延長，從而導致牽拉視網(wǎng)膜的牽引力增加，最終使視網(wǎng)膜變薄，增加視網(wǎng)膜變性風險。而視網(wǎng)膜變性是導致RRD的重要的危險因素?；翥y平等人在調查大學生發(fā)現(xiàn)，低、中、高度近視的周邊視網(wǎng)膜變性檢出率分別是34.09%，48.09%，60.56%，而格子樣變性在低、中、高度近視的大學生的檢出率分別是5.30%，11.45%和11.28%。在玻璃體變形和玻璃體后脫離上，近視也是重要的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，近視能加速玻璃體的液化，同時，近視也能導致后鞏膜的擴張，導致玻璃體腔的增大，從而增加玻璃體后脫離風險。綜上所述，近視是形成RRD的重要危險因素，近視能夠影響視網(wǎng)膜和玻璃體的病理性的改變，從增加RRD的患病風險。

2.3眼外傷和白內(nèi)障手術

眼外傷作用于眼球，導致眼球變形，鞏膜向外擴張，同時通過玻璃體的基底部對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽引作用，最終可能導致視網(wǎng)膜的脫離，因此眼外傷的是RRD的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)男性的RRD的患病率較女性的高的可能性的原因是由于男性從事的工作性質較危險，容易導致眼部受傷，從而增加男性RRD的患病率。另外，眼外傷也是兒童RRD的主要的因素。我國學者楊秀芬等人在2002到2006年收治了99例兒童RRD，分析原因發(fā)現(xiàn)眼外傷是兒童RRD的重要原因，占22.7%，并且男孩多于女孩。另外，白內(nèi)障術后也是RRD的重要危險因素。張靜研究發(fā)現(xiàn)，收治的150位RRD患者中，有12位患者是有白內(nèi)障手術史的，約占8%。在兒童RRD中，白內(nèi)障術后并發(fā)RRD的患病率為11.8%。宋雪玲研究白內(nèi)障術后的RRD發(fā)現(xiàn)，晶狀體后囊破裂是白內(nèi)障手術后較常見的并發(fā)癥，這并發(fā)癥可能導致玻璃體的脫失，牽引周邊的視網(wǎng)膜組織，最終導致RRD發(fā)生。

2.4遺傳因素

目前，已經(jīng)明確與視網(wǎng)膜脫離相關遺傳研究報告中主要有一些全身綜合癥，包括Stickler綜合癥、Wagner綜合癥和Knobloch綜合癥等，這些綜合癥除了表現(xiàn)出全身癥狀以外，還有視網(wǎng)膜和玻璃體的變性，以及視網(wǎng)膜脫離。除了上述的有明顯的家族遺傳特征的綜合癥以外，遺傳因素在普通人群的RRD中也有明顯的影響，如Kirin等在全基因組掃描結合meta分析，發(fā)現(xiàn)CERS2基因rs267738多態(tài)位點的錯譯突變（谷氨酸一丙氨酸）與RRD有密切的關聯(lián)性。另外，遺傳因素也通過基因對RRD的易感因素的調控包括近視、視網(wǎng)膜格子化變性等的影響。研究發(fā)現(xiàn)，近視是具有家族遺傳，Xiang等也研究發(fā)現(xiàn)，父母雙方或者一方有近視對孩子的近視有預測作用。Wang等也研究發(fā)現(xiàn)，GRM6基因的多態(tài)性與高度近視有關系。除了遺傳作用近視的發(fā)病風險以外，遺傳因素也對近視的發(fā)病年齡和進展也有關系。在一個23年的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)父母的近視與孩子的近視進展情況有關系。Chathrath等也發(fā)現(xiàn)，近視的首發(fā)年齡和進展速度和基因和環(huán)境的交互作用?；蛟诓Ａw和視網(wǎng)膜變性上也有密切的關聯(lián)性。如Meguro等研究發(fā)現(xiàn)COL4A4基因的nD2S0276i和rs7558081與視網(wǎng)膜格子樣變形有密切的關系。因此，根據(jù)上述的研究，我們可以推斷遺傳因素也在RRD上扮演著重要的角色。

3.治療及其預后

RRD是一種十分嚴重的眼科疾病，發(fā)病急，且進展快，如不及時的治療，視網(wǎng)膜細胞會發(fā)生變性和萎縮，致盲率幾乎是100%，其中治療主要以手術治療為主。手術的主要治療原則是裂孔封閉和復位視網(wǎng)膜。目前常用的手術的方法是鞏膜扣帶術和玻璃體切害蟲術。國內(nèi)目前手術復位率可以達到88%-100%之間，盡管復位率較高，但是視力的恢復情況不容樂觀，部分患者可能出現(xiàn)永久性的視力損害。張明媚等人在研究99例102眼RRD報道，復位術后52%眼的視力得到提高，32.3%眼視力不變，15.7%眼視力下降。當然，患者手術后的視力恢復情況受到多種因素的影響，如術前的PVR的分級、視網(wǎng)膜的脫離時間和范圍、年齡等，另外，視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑區(qū)也是影響術后療效的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)累及黃斑區(qū)RRD的術后解剖復位率低于沒有累及黃斑區(qū)的RRDt30J。除了手術治療以外，其他的一些藥物也起到輔助治療的作用。如口服乙酰唑胺能有效治療視網(wǎng)膜脫離術后黃斑囊樣水腫。梁軍等人也研究發(fā)現(xiàn)，使用曲安奈德染色的玻璃體切割視網(wǎng)膜復位手術能夠降低RRD的復發(fā)率，同時使用曲安奈德并沒有增加手術的并發(fā)癥。另外，一些中藥也對RRD有一定術后輔助作用，如馬宏杰等人研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)脫平復湯對孔源性視網(wǎng)膜脫離復位術后患者視力恢復有一定的效果。周尚坤等人也研究發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合眼底激光治療對于部分上方孔源性視網(wǎng)膜脫離患者有一定的效果。

4.預防

對RRD預防應該采取三級預防的方式，一級預防主要針對高危人群，包括近視者、有RRD家族史者、中年人群、有白內(nèi)障手術史者需要每年定期檢查。二級預防主要針對一只眼發(fā)生過RRD的個體，需要定期檢查另外一只眼，如果該眼發(fā)生視網(wǎng)膜周邊變性，需行激光預防性治療。三級預防主要針對出現(xiàn)RRD癥狀者，如飛蚊癥、黑影遮擋、散光感等癥狀需要及時就診檢查，避免導致視力不可逆性的損害。

5.展望

目前，RRD發(fā)病機制仍然不是很清楚，而國內(nèi)對于RRD的研究很少涉及到病因的探索，因此將來有必要經(jīng)一步加強基礎性的研究，以便于進一步理解RRD的發(fā)生、發(fā)展。其次，我國僅有某些發(fā)達地區(qū)的RRD的流行病學調查，仍然缺少RRD的全國性的流行學的調查，因此有必要進一步展開全國性的調查。另外，在治療方面，盡管RRD的手術復位率較高，但是視力的恢復程度仍然不是很理想，因此對于手術的方式的對癥選擇尤為重要。最后，盡管RRD的患病率并不高，但是RRD對患者的生活質量影響極大，因此，我國應該加強對健康人群宣傳，做到早期預防，早期診斷，早期手術治療，從而避免導致視力不可逆性的損害。