瓷?？谈咔扼w修復(fù)根管治療后牙體缺損的臨床觀察

李珍+孫克勤

[摘要]目的 觀察瓷?？蹋–EREC）玻璃陶瓷高嵌體應(yīng)用于根管治療（RCT）后牙體缺損修復(fù)的臨床效果，為臨床提供參考。方法 對(duì)2015年4月～2016年3月就診于山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科的62例經(jīng)過(guò)完善RCT的70顆后牙行高嵌體修復(fù)。分別于修復(fù)術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)診，了解患牙臨床使用情況并用美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)（USPHS）修正標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)修復(fù)體的質(zhì)量。結(jié)果 62例除1例（1顆）失聯(lián)外；其余61例（69顆患牙）均按要求復(fù)診，隨訪時(shí)間3～15個(gè)月，隨訪率為98.39%（61/62）。復(fù)診病例中有1例（1顆患牙：左下第二磨牙）于修復(fù)后3個(gè)月出現(xiàn)修復(fù)體脫落，其余患者對(duì)修復(fù)體的臨床使用情況均較為滿意，患者滿意度為98.36%（60/61）。69顆患牙中有1顆3個(gè)月復(fù)診時(shí)出現(xiàn)修復(fù)體脫落，其余68顆全部達(dá)到A級(jí)和B級(jí)，修復(fù)成功率為98.55%（68/69）。結(jié)論 CEREC高嵌體修復(fù)RCT后大面積缺損的后牙，能獲得較高的修復(fù)質(zhì)量且患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]瓷?？?；高嵌體；牙體修復(fù)；根管治療

[中圖分類號(hào)] R783.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0096-04

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of glass ceramic onlay created with carved porcelain farce （CEREC） system in repairing tooth defect after root canal therapy （RCT），to provide referance for clinic.Methods 70 teeth of 62 cases of patients，who visited to Department of General of Shanxi Medical University from April 2015 to March 2016，were repaired by glass ceramic onlay by using CEREC system after perfect RCT.In 3，6，12 months of follow-up after repairing，clinical use of teeth were understood and the quality of fixed restorations was evaluated by the United States Public Health Service （USPHS） modified standards.Results One case was out of contact，other 61 patients （69 teeth） returned on time，3-15 months of follow-up，follow-up rate was 98.39% （61/62）.The prosthesis of 1 case （1 affected tooth：left lower the second molar） of follow-up cases 3 months after restoration falled off，the rest of the patients with the clinical usage of restoration were relatively satisfied，satisfaction rate of patients was 98.36% （60/61）.The prosthesis of 1 tooth falled off 3 months after restoration，the others for 68 teeth were all graded A and B，success rate of restoration was 98.55%（68/69）.Conclusion Clinical effect of glass ceramic onlay by using CEREC system repairing tooth defect after RCT is significant.It is deserving of clinical popularity and application.

[Key words]Carved porcelain farce；Onlay；Dental restoration；Root canal therapy

根管治療（root canal therapy，RCT）后的牙齒由于失去牙髓和存在較大的牙體缺損，抗折能力等物理性能明顯下降。如何在遵循微創(chuàng)原則的前提下，選擇合適的修復(fù)方法，在恢復(fù)牙體外形的同時(shí)，最大程度保證其功能的恢復(fù)，是每一位臨床醫(yī)生在診治該類患牙時(shí)必須考慮的重要問(wèn)題。隨著修復(fù)材料和修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，瓷?？蹋╟arved porcelain farce，CEREC）全瓷牙體修復(fù)技術(shù)已逐漸被應(yīng)用于臨床。為了探討其在RCT后牙體缺損修復(fù)中的可行性及修復(fù)效果，筆者經(jīng)完善RCT術(shù)后的患牙行CEREC高嵌體修復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年3月就診于山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科存在牙體缺損且需進(jìn)行RCT的患者62例70顆患牙。其中男28例，女34例；年齡21～63歲，平均（39.2±6.7）歲；磨牙54顆，前磨牙16顆；上頜牙28顆，下頜牙42顆；單面洞19顆，復(fù)面洞51顆。所有病例均知情同意并簽署知情同意書；備牙醫(yī)師均具有5年以上修復(fù)經(jīng)驗(yàn)，具備相同的專業(yè)水準(zhǔn)；掃描設(shè)計(jì)人員為經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并能熟練操作的同一技術(shù)人員。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

缺失約≤2個(gè)壁，壁厚約≥2 mm；患牙缺損位于齦上，無(wú)隱裂，松動(dòng)度<Ⅰ°，剩余牙體組織有足夠的強(qiáng)度（窩洞側(cè)壁厚度>1.5 ），牙槽骨吸收<1/3，無(wú)根分叉破壞、牙周炎癥，經(jīng)過(guò)完善RCT，觀察1周后無(wú)臨床癥狀；口腔衛(wèi)生良好，無(wú)牙齦炎癥；排除夜磨牙和咬 緊的患者。

1.3材料和設(shè)備

Diatech嵌體預(yù)備車針套裝[品牌：瑞士康特；Coltène/Whaledent AG；型號(hào)：252000AA；規(guī)格：9支/盒（金屬）]；CEREC AC Omnicam真彩攝像系統(tǒng)設(shè)備（西諾德牙科設(shè)備有限公司），CEREC AC牙科修復(fù)體計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制作系統(tǒng)（西諾德牙科設(shè)備有限公司），IPS e.max CAD 瓷塊，CEREC MC XL（西諾德牙科設(shè)備有限公司）瓷塊切割機(jī)，Variolink N黏接套裝（義獲嘉偉瓦登特，瑞士列支敦士登）。

1.4治療方法

①患牙先行完善的RCT，RCT完成后觀察1周，無(wú)臨床癥狀后復(fù)診行二矽酸鋰玻璃陶瓷高嵌體修復(fù)；對(duì)于有牙齦炎、牙周炎患者RCT的同時(shí)行牙周治療。②嵌體修復(fù)牙體預(yù)備方法，去盡腐質(zhì)，去除薄壁弱尖，充分清潔窩洞，光固化流動(dòng)樹脂行髓室底墊底和髓腔側(cè)壁倒凹消除； 面預(yù)備量為患牙與對(duì) 間在咬 狀態(tài)下有≥1 mm的空間，牙體缺損部位預(yù)備成洞深≤2 mm，側(cè)壁厚度≥1.5 mm的箱狀洞型，洞壁外展2°～5°，無(wú)倒凹，點(diǎn)線角圓鈍，外形線圓滑且盡量使洞型簡(jiǎn)化，洞型的內(nèi)洞緣應(yīng)圓鈍，外洞緣無(wú)斜面且邊界清晰，各邊緣線避開咬 接觸區(qū)1 mm且應(yīng)位于自潔區(qū)；內(nèi)部結(jié)構(gòu)精心打磨圓鈍，使預(yù)備體的邊緣、洞壁和洞底從咬 面清晰可見，無(wú)阻礙。③比色。④采集光學(xué)數(shù)據(jù)，由經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并能熟練操作的同一技術(shù)人員直接用CEREC AC Omnicam真彩攝像系統(tǒng)對(duì)口內(nèi)已經(jīng)預(yù)備的牙體及其所在半側(cè)的工作 ﹑對(duì) 的頰舌咬 面以及上下 在牙尖交錯(cuò) 狀態(tài)下的頰側(cè)進(jìn)行掃描，獲得精確的數(shù)據(jù)模型。⑤畫所得模型工作牙的邊緣線，CEREC AC牙科修復(fù)體計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制作系統(tǒng)輔助設(shè)計(jì)高嵌體。⑥CEREC MC XL 瓷塊切割機(jī)切割研磨瓷塊，使高嵌體一次成型。⑦上釉，燒結(jié)。⑧試戴，修復(fù)體行口內(nèi)試戴，檢查鄰接及邊緣適合性。⑨高嵌體的黏接，修復(fù)體試戴合適后使用5%氫氟酸酸蝕20 s，沖洗干燥并超聲震蕩5 min（去凈修復(fù)體上殘留的氫氟酸）；在預(yù)備好的牙釉質(zhì)表面涂37%磷酸凝膠，然后將酸蝕劑流到準(zhǔn)備好的牙本質(zhì)上（牙釉質(zhì)酸蝕劑30 s，牙本質(zhì)酸蝕10 s），沖洗至少5 s后吹干，得到微濕帶光澤的牙本質(zhì)表面（濕黏接）。使用義獲嘉的全瓷黏接系統(tǒng)Vatiolink N樹脂黏接劑黏接（黏接前基牙的近遠(yuǎn)中鄰接點(diǎn)下方放置牙線，避免黏接劑進(jìn)入基牙鄰面。黏接光照2 s后取出牙線，邊緣線處涂邊緣封閉劑，繼續(xù)光照）。⑩咬 調(diào)整，檢查并消除正中 、前伸 和側(cè)方 狀態(tài)下存在的早接觸及 干擾。 [1][1]修復(fù)體拋光。

1.5定期隨訪和療效評(píng)定

于高嵌體黏接修復(fù)后3、6、12個(gè)月復(fù)診，了解患牙臨床使用情況并按照改良美國(guó)公共衛(wèi)生署（United States Public Health Service，USPHS）修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1-2]對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中A級(jí)和B級(jí)為成功，C級(jí)為失?。ū?）。

2結(jié)果

2.1隨訪情況

本組病例除1例（右上第二磨牙）失聯(lián)外，其余61例（69顆患牙）均按要求復(fù)診，39例修復(fù)后12個(gè)月復(fù)診，隨訪時(shí)間3～15個(gè)月，隨訪率為98.39%（61/62）。

2.2患者滿意度

復(fù)診病例中有1例（1顆患牙：左下第二磨牙）于修復(fù)后3個(gè)月出現(xiàn)修復(fù)體脫落，其余患者對(duì)修復(fù)體的臨床使用情況均較為滿意，患者滿意度為98.36%（60/61）。

2.3修復(fù)體評(píng)價(jià)結(jié)果（改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)）

1顆患牙因發(fā)生修復(fù)體脫落評(píng)定為C級(jí)，其余均為A級(jí)和B級(jí)，修復(fù)成功率為98.55%（68/69）（表2）。

3討論

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造（computer assisted design/computer assisted manufacturing，CAD/CAM）作為一種新型的數(shù)字化技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于牙體修復(fù)中。目前臨床上的CAD/CAM系統(tǒng)主要分為兩類：一類是主要集中在技工室的Cercon、Lava、Procera、Everest等系統(tǒng)（需在口內(nèi)取模后，在技工室經(jīng)技工和計(jì)算機(jī)共同設(shè)計(jì)制作完成修復(fù)體）；另一類是在椅旁操作的E4D和CEREC系統(tǒng)（直接在患者口內(nèi)掃描獲得數(shù)字化印模，然后經(jīng)計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)，切割機(jī)切削、研磨一次完成修復(fù)體的制作）。CEREC AC Omnicam真彩攝像系統(tǒng)是目前市場(chǎng)上最新一代的CEREC椅旁掃描系統(tǒng)，由Sirona公司于2012年推出。與傳統(tǒng)的CAD/CAM技術(shù)比較，該系統(tǒng)具有如下特點(diǎn)：取像時(shí)無(wú)需噴涂光學(xué)成像粉，且1 h左右就可以完成從預(yù)備﹑制作到黏接的全過(guò)程，不用患者多次就診，使臨床醫(yī)師操作和患者就診都更簡(jiǎn)潔；采用CEREC椅旁真彩掃描系統(tǒng)，掃描獲得的3D圖像呈現(xiàn)口腔軟硬組織的天然色彩，并且制取的單顆牙體數(shù)字化印模精度可以達(dá)到20 μm，因而制作的修復(fù)體更加逼真﹑精確[3-4]；該系統(tǒng)掃描手柄上的取像鏡頭高度和寬度分別為16、16 mm，較傳統(tǒng)的操作系統(tǒng)更為小巧，臨床操作更加方便。

RCT后的牙齒由于抗折性減弱，牙體折裂發(fā)生率明顯升高[5-6]。目前全冠和樁核冠是RCT后牙體缺損的主要修復(fù)方式[7-8]，而這些傳統(tǒng)修復(fù)方式因需磨除的牙體組織較多及需行樁道的預(yù)備，會(huì)進(jìn)一步削弱牙體和牙根的抗折能力，使得臨床上根折發(fā)生率明顯增加[9-11]。嵌體修復(fù)具有保護(hù)牙尖的作用，且牙體預(yù)備較全冠，樁核冠磨除牙量少，是RCT后牙體缺損的一種比較理想的修復(fù)方式[12-13]，但傳統(tǒng)的嵌體修復(fù)需要經(jīng)過(guò)取模、灌模等步驟，程序復(fù)雜且容易產(chǎn)生誤差而影響到修復(fù)體的精準(zhǔn)性。隨著CEREC技術(shù)的逐漸成熟，不斷有學(xué)者將其應(yīng)用于RCT后牙體缺損的修復(fù)中，并取得了良好的效果[14-15]。本組資料顯示患者對(duì)修復(fù)體臨床應(yīng)用的滿意度較高，且修復(fù)體外形、邊緣密合性、顏色匹配、牙齦炎癥反應(yīng)等方面均達(dá)到B級(jí)以上，也進(jìn)一步說(shuō)明CEREC高嵌體是臨床RCT后牙體缺損的一種行之有效的修復(fù)方法。

了解CEREC修復(fù)原理，規(guī)范臨床操作是保證修復(fù)體質(zhì)量的關(guān)鍵。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐并借鑒其他學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臨床應(yīng)用CEREC玻璃陶瓷高嵌體進(jìn)行RCT后牙體缺損修復(fù)時(shí)應(yīng)注意以下方面：①嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，使預(yù)備后的牙體各解剖結(jié)構(gòu)的邊緣能完整清晰地暴露，以確保掃描完整準(zhǔn)確；同時(shí)要評(píng)估影響修復(fù)體質(zhì)量的其他因素，以提升患者對(duì)修復(fù)體的滿意度。本文中出現(xiàn)修復(fù)體脫落的1例患者為37遠(yuǎn)中鄰 面缺損，患者同時(shí)存在修復(fù)時(shí)未拔除的38低位阻生。分析其發(fā)生修復(fù)體脫落的原因，可能與38低位阻生導(dǎo)致遠(yuǎn)中面預(yù)備不良及掃描欠精準(zhǔn)有關(guān)，而黏接后遠(yuǎn)中邊緣嵴存在一定的 干擾也是不容忽視的原因。在2例顏色匹配稍差的病例中，除1例為患者本身牙齒色澤難以匹配外，另1例與患者的抽煙習(xí)慣有關(guān)。1例出現(xiàn)牙齦炎癥反應(yīng)與食物嵌塞有關(guān)，而修復(fù)前即已存在的牙齦乳頭萎縮是導(dǎo)致出現(xiàn)水平食物嵌塞的重要原因。②高嵌體邊緣線應(yīng)避開咬 接觸區(qū)1 mm，并達(dá)自潔區(qū)，以減少繼發(fā)齲和修復(fù)體裂的發(fā)生。③牙體預(yù)備外邊緣線要清晰，避免出現(xiàn)短斜面和釉質(zhì)突，以提升掃描設(shè)計(jì)人員確定修復(fù)體邊緣線時(shí)的精準(zhǔn)性，確保修復(fù)體邊緣的密合性，同時(shí)也應(yīng)避免修復(fù)體邊緣由于過(guò)薄而發(fā)生折裂[16]。在本文中有2例在12個(gè)月的隨訪復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)邊緣不夠光滑，邊緣密合性被評(píng)判為B級(jí)，即可能與備牙時(shí)存在釉質(zhì)突或短斜面，導(dǎo)致畫邊緣線時(shí)出現(xiàn)偏差有關(guān)。④確保牙體預(yù)備完成后所有過(guò)渡區(qū)內(nèi)的洞緣都應(yīng)圓鈍，因?yàn)樘沾煽箟簭?qiáng)度高，而抗折裂能力差、脆性高，有銳角的過(guò)渡區(qū)容易導(dǎo)致應(yīng)力集中，引起修復(fù)體折裂。⑤應(yīng)重視修復(fù)體黏接后的咬 調(diào)整及拋光，以減少修復(fù)體及對(duì) 的磨耗，防止修復(fù)體磨損、斷裂，延長(zhǎng)修復(fù)體的使用壽命[17-18]。

本文顯示CEREC二矽酸鋰玻璃陶瓷高嵌體進(jìn)行RCT后牙體缺損修復(fù)獲得了較為滿意的近期效果，但因病例資料較少，觀察時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：方菊花）

[作者簡(jiǎn)介]李珍（1983-），女，本科，主治醫(yī)師，專業(yè)方向：口腔內(nèi)科學(xué)疾病