血液灌流對血液透析患者睡眠障礙的療效觀察

張以勤++沈志清++葉婧++周麗娜

[摘要] 目的 觀察血液灌流對維持性血液透析患者睡眠障礙的療效。 方法 選擇2014年1～6月我科維持性血液透析伴有睡眠障礙患者40例，加用血液灌流治療，每周1次，治療3個月。采用自身對照的方法，觀察血液灌流前后患者睡眠質(zhì)量評分（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，PSQI）、血紅蛋白、血小板、鈣、磷、甲狀旁腺激素（iPTH）、β2-微球蛋白水平的變化。 結(jié)果 血液灌流治療后患者睡眠質(zhì)量明顯改善。除催眠藥物外，PSQI各因子及總分明顯降低（P<0.05）。血清磷、甲狀旁腺激素（iPTH）、β2-微球蛋白水平也較治療前下降（P<0.01）。 結(jié)論 血液灌流可改善透析患者的睡眠質(zhì)量，提高血透患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流；血液透析；睡眠障礙；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0076-03

Observation on the curative effect of hemoperfusion on sleep disorders in hemodialysis patients

ZHANG Yiqin SHEN Zhiqing YE Jing ZHOU Li'na WANG Yuxin

Department of Nephrology， Xiamen Second Hospital， Xiamen 361021， China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of hemoperfusion on sleep disorders in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 40 patients with maintenance hemodialysis accompanied with sleep disorders who were admitted to our department from January to June 2014 were treated with hemoperfusion therapy once a week for 3 months. Changes of sleep quality score（PSQI）， hemoglobin， platelet， calcium， phosphorus， parathyroid hormone （iPTH） and β2-microglobulin before and after hemoperfusion were observed by self-control method. Results The quality of sleep was significantly improved after hemoperfusion. In addition to hypnotic drugs， PSQI factors and total score were significantly lower（P<0.05）. The levels of serum phosphorus， parathyroid hormone（iPTH） and β2-microglobulin were lower than those before treatment（P<0.01）. Conclusion Hemoperfusion can improve the quality of sleep and improve the quality of life of dialysis patients.

[Key words] Hemoperfusion； Hemodialysis； Sleep disorders； Curative effects； PSQI

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，終末期腎病患者的生存期得到進(jìn)一步提高，相對于普通人群而言，血透患者的生活質(zhì)量低下一直以來都是困擾患者的重要問題，生活質(zhì)量低下導(dǎo)致血透患者具有較高的住院率和死亡率。睡眠障礙在血透患者中發(fā)生率高，并與血透患者生活質(zhì)量下降及死亡率增高相關(guān)[1，2]。我科在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上，運(yùn)用血液灌流治療具有睡眠障礙的透析患者，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1～6月我院維持性血液透析具有睡眠障礙患者40例，男22例，女18例，平均年齡（51.0±16.2）歲，原發(fā)性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎病2例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例。使用碳酸氫鹽透析，透析液流量500 mL/min，每次透析4.5 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>18歲，透析齡3個月～6年，每周規(guī)律透析2～3次，無明確病因的皮膚疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析齡小于3個月或大于6年，透析不規(guī)律者，有明確皮膚疾病患者，依從性差患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 睡眠障礙評估 給患者發(fā)放匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI），采用問卷式調(diào)查，對患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量評分，PSQI包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個因子，每個因子按0～3分等級評分，累計(jì)各因子得分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[3]。治療前及治療3個月后各評分1次。

1.2.2 治療方法 采用珠海健帆樹脂血液灌流器（HA-130），每周1次，將血液灌流器串聯(lián)在透析器前，透析器采用金寶公司6LR聚酰胺膜透析器。用2500 mL 肝素鹽水（每500 mL生理鹽水加20 mg肝素）沖洗灌流器及管路，以排除氣泡及清除脫落的微粒，沖洗時間不少于20 min，使樹脂顆粒吸水膨脹并保證灌流器充分肝素化。最后用無肝素生理鹽水500 mL將殘留肝素沖洗干凈，以降低出血的風(fēng)險。建立血管通路，采用全身肝素化抗凝，方法同普通透析。血流量控制在180～200 mL/min，治療2.5 h后用生理鹽水200 mL從動脈端回血，去除灌流器并繼續(xù)血液透析至結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

40例伴有睡眠障礙的維持性血液透析患者，在原有血液透析的基礎(chǔ)上加上每周1次的血液灌流，睡眠障礙都得到不同程度的改善。治療后睡眠質(zhì)量較治療前明顯改善（表1）。治療前后血紅蛋白、血清鈣無明顯變化；血液灌流后血小板可出現(xiàn)下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后血清磷、iPTH及β2-微球蛋白均較治療前明顯下降（表2）。40例血液灌流患者中有1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹，予靜脈推注地塞米松5 mg，癥狀好轉(zhuǎn)，未中斷治療，余患者未見其他不良反應(yīng)。

3 討論

雖然針對終末期腎病的治療藥物在不斷改進(jìn)，治療技術(shù)在不斷提高，尿毒癥透析患者的生活質(zhì)量還是比較低下。對于尿毒癥其他并發(fā)癥經(jīng)常會有創(chuàng)新性研究提供干預(yù)措施，但像睡眠障礙這類日常問題卻較少引起關(guān)注，沒有得到足夠重視。維持性血液透析患者中有70%～89%的患者存在睡眠障礙[4，5]，睡眠障礙直接影響了血透患者的心情和精神狀態(tài)，從而導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降及死亡率增高，改善血透患者的睡眠質(zhì)量可以提高患者的生活質(zhì)量并延長患者的生存期。

失眠常常讓患者感到苦惱，并影響到患者的日常生活及行為。如失眠的人常常在白天思睡及感到疲乏困倦、愛打瞌睡、認(rèn)知能力下降、工作時力不從心甚至發(fā)生夢游及出現(xiàn)其他問題。引起透析患者睡眠障礙的具體病理生理機(jī)制并不清楚，考慮為多因素所致，包括透析本身、尿毒癥毒素、藥物、機(jī)體代謝異常、營養(yǎng)不良、疲乏、肌肉痙攣、外周神經(jīng)病變、情緒及精神異常[6-9]。研究表明，睡眠不好的透析患者往往有較高的血磷水平，鈣磷代謝紊亂與血透患者的睡眠障礙相關(guān)，這主要與合并鈣磷代謝紊亂的血透患者常常合并較多的器官病變有關(guān)[10，11]。體內(nèi)炎癥因子的增多也可影響血透患者的睡眠質(zhì)量，多種因素都可導(dǎo)致血透患者體內(nèi)炎癥因子釋放增多，從而導(dǎo)致炎癥負(fù)荷加重影響患者的睡眠質(zhì)量[12，13]。

維持性血液透析患者的睡眠障礙目前缺乏有效的治療手段，患者常常合并多器官病變及藥物間的相互作用，限制了安眠藥的運(yùn)用。根據(jù)已知的影響因素，目前的治療措施主要包括兩個方面：藥物和透析模式的調(diào)整。

血液透析主要是借助溶質(zhì)彌散的原理，有效清除血液中的水分及小分子水溶性毒物如肌酐、尿素氮等，可有效糾正透析患者的水電解質(zhì)及酸堿平衡，但無法清除與蛋白結(jié)合的脂溶性較高的大分子毒物。血液灌流是利用吸附作用來清除外源性或內(nèi)源性的毒素、藥物以及代謝廢物等有害物質(zhì)，其清除炎癥介質(zhì)及中大分子尿毒癥毒素能力明顯優(yōu)于血液透析[14-16]，卻不能有效糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，必須與血液透析聯(lián)合應(yīng)用，使兩種不同的血液凈化方式優(yōu)勢互補(bǔ)，起到協(xié)同作用，增加透析充分性。本研究在常規(guī)血液透析的基礎(chǔ)上，加上每周一次的血液灌流，結(jié)果表明，加用血液灌流治療后，血清磷、iPTH及β2-微球蛋白均較治療前明顯下降，降低了患者體內(nèi)的炎癥負(fù)荷和中大分子毒素水平?；颊叩腜SQI總分、睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間，睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙評分均明顯低于治療前，說明血液灌流可有效改善透析患者的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，血液灌流作為血液凈化治療技術(shù)的一種方法在臨床中越來越普及，除用于毒物及藥物中毒的治療外，其治療范圍也日益擴(kuò)大。血液灌流對于改善維持性血液透析患者的睡眠障礙，提高生活質(zhì)量是行之有效的治療措施，并且不需要增加額外的設(shè)備，值得在基層醫(yī)院推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] La Manna G，Pizza F，Persici E，et al. Restless legs syndrome enhances cardiovascular risk and mortality in patients with end-stage kidney disease undergoing long-term haemodialysis treatment[J]. Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）：1976-1983.

[2] Masuda T，Murata M，Honma S，et al. Sleep-disordered breathing predicts cardiovascular events and mortality in hemodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant，2011， 26（7）：2289-2295.

[3] Mahnaz EN，Mehdi QK. Quality of Life and Sleep in Hemodialysis Patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（3）：514-518

[4] Tel H. Determining quality of life and sleep in hemodialysis patients[J]. Dial Transplant，2009，38（6）：210-215.

[5] Edalat-Nejad M，Qlich-Khani M. Quality of life and sleep in hemodialysis patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（3）：514-518.

[6] Koch BC，Nagtegaal JE，Kerkhof GA，et al. Circadian sleep-wake rhythm disturbances in end-stage renal disease[J]. Nat Rev Nephrol，2009；5（7）：407-416.

[7] Perl J，Unruh ML，Chan CT. Sleep disorders in end-stage renal disease：‘Markers of inadequate dialysis[J]. Kidney Int，2006，70（10）：1687-1693.

[8] Gusbeth-Tatomir P，Boisteanu D，Seica A，et al. Sleep disorders：A systematic review of an emerging major clinical issue in renal patients[J]. Int Urol Nephrol，2007，39（4）：1217-1226.

[9] Maryam M，Afsoon EN，Rozita A，et al. Sleep quality in patients on maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis[J]. Int J Prev Med，2013，4（2）：165-172.

[10] Unruh ML，Hartunian MG，Chapman MM，et al. Sleep quality and clinical correlates in patients on maintenance dialysis[J]. Clin Nephrol，2003，59（4）：280-288.

[11] 蘭薇，李寶華，陳麗娟，等. 血液灌流串聯(lián)血液透析治療對甲狀旁腺激素的影響[J]. 罕少疾病雜志，2016，23（3）：56-58.

[12] Maes M，Kubera M，Obuchowiczwa E，et al. Depression's multiple comorbidities explained by（neuro） inflammatory and oxidative and nitrosative stress pathways[J]. Neuro Endocrinol Lett，2011，32（1）：7-24.

[13] Li J，Guo Q，Ye X，et al. Prevalence and risk factors of sleep disturbance in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients in Guangzhou，southern China[J]. Int Urol Nephrol，2012，44（3）：929-936.

[14] 張宏，李新倫，高卓，等. 血液灌流對血液透析患者體內(nèi)蛋白結(jié)合類毒素的清除效果[J]. 中國血液凈化，2016，15（2）：77-81.

[15] 滕琰，丁銘，李昊，等. 血液灌流治療膿毒癥時對炎癥因子的影響[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（5）：114-117.

[16] 賀曉雯，劉曉渭，徐玉祥，等. 血液灌流聯(lián)合血液透析對慢性腎衰竭患者炎性指標(biāo)及同型半胱氨酸、甲狀旁腺素、β2-微球蛋白的影響研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（6）：11-17.

（收稿日期：2016-10-13）