LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤34例分析

徐廣建，吳紅星， 劉偉，馮冠軍,王東海，楊小朋(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子8000；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

·臨床研究·

LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤34例分析

徐廣建1，吳紅星2， 劉偉2，馮冠軍2,王東海3，楊小朋2
(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子832000；2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院；3山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

目的 探討LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的有效性與安全性。方法 采用LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療32例顱內(nèi)動脈瘤患者。結(jié)果 本組患者共有41個顱內(nèi)動脈瘤，其中34個動脈瘤運(yùn)用38個LVIS支架輔助彈簧圈栓塞進(jìn)行治療。術(shù)中支架均完全釋放，術(shù)后即刻造影示完全栓塞24個(70.6%),近全栓塞7個(20.6%)，部分栓塞3個(8.8%)。術(shù)后經(jīng)3個月～1年隨訪，完全栓塞率81.3%，復(fù)發(fā)率9.4%，療效良好者(GOS評分4～5分)28例，良好率87.5%。術(shù)中及術(shù)后隨訪時未見支架內(nèi)血栓形成、支架釋放處內(nèi)膜過度增生及出血發(fā)生。結(jié)論 LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤安全有效。

顱內(nèi)動脈瘤；LVIS支架置入術(shù)；有效性；安全性

顱內(nèi)動脈瘤的介入治療最初主要通過運(yùn)用彈簧圈對囊腔進(jìn)行物理填塞，由于在瘤徑處缺乏有效支撐，彈簧圈易疝入載瘤動脈，引起載瘤動脈遠(yuǎn)端供血區(qū)神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后[1]。顱內(nèi)血管支架通過在瘤徑處發(fā)揮機(jī)械阻擋作用有效阻止彈簧圈的逃逸,提高手術(shù)成功率[2]。LVIS支架是新一代顱內(nèi)專用編織式支架，具有多種優(yōu)勢,我們于2014年9月～2015年12月間采用LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療32例顱內(nèi)動脈瘤患者(34個動脈瘤)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男8例、女24例，年齡30～79歲、平均52歲。單發(fā)24例，多發(fā)8例，共有41個動脈瘤，我們僅對其中34個具有較高破裂風(fēng)險和已破裂的動脈瘤進(jìn)行介入手術(shù)治療。動脈瘤未破裂患者10例，均為體檢或因其他疾病在醫(yī)院完善相關(guān)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。動脈瘤已破裂患者(伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血)22例，Hunt-Hess分級Ⅰ級6例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例，Ⅳ級3例，以劇烈頭痛、嘔吐、腦神經(jīng)癥狀、意識障礙、癲癇等為主要表現(xiàn)。動脈瘤類型：夾層動脈瘤5例，囊狀動脈瘤29例。

1.2 LVIS支架置入和彈簧圈栓塞方法 在全麻下行顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)。未破裂動脈瘤患者術(shù)前3 d每日口服阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷75 mg；已破裂顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)前2～3 h給予負(fù)荷量阿司匹林腸溶片200 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg。術(shù)中均經(jīng)靜脈給予全量肝素抗凝。常規(guī)股動脈穿刺留置6 F動脈鞘，6 F導(dǎo)引導(dǎo)管接雙“Y”閥通過6 F動脈鞘在超滑泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入目標(biāo)動脈進(jìn)行腦動脈造影(先行責(zé)任側(cè)腦動脈造影)，腦動脈造影明確后行3D-DSA成像，選取合適工作角度并使用測量軟件記錄動脈瘤囊徑、瘤徑及載瘤動脈近端與遠(yuǎn)端直徑，為支架的正確選擇提供依據(jù)(一般要求完全釋放支架后支架兩端各超過動脈瘤瘤徑邊緣7 mm)，另外根據(jù)載瘤動脈與瘤徑的角度關(guān)系對栓塞微導(dǎo)管塑形。隨后運(yùn)用Traxcess14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Headway 21支架微導(dǎo)管至載瘤動脈遠(yuǎn)端，在由Traxcess14微導(dǎo)絲引導(dǎo)栓塞微導(dǎo)管Headway17進(jìn)入動脈瘤瘤腔，部分填塞動脈瘤后半釋放支架覆蓋大部分瘤徑后繼續(xù)行動脈瘤栓塞，盡可能使動脈瘤達(dá)到完全栓塞，隨后完全釋放支架。最后再次行腦動脈造影明確載瘤動脈通暢后撤出各級導(dǎo)管系統(tǒng)。術(shù)后6周內(nèi)每日口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg，術(shù)后6個月內(nèi)每日口服阿司匹林腸溶片100 mg。

1.3 隨訪及療效評價方法 術(shù)后即刻腦動脈造影時根據(jù)Raymond分級標(biāo)準(zhǔn)評價動脈瘤栓塞程度，分為完全栓塞、近全栓塞和部分栓塞，完全栓塞和近全栓塞為有效栓塞。術(shù)后隨訪3個月～1年，依據(jù)GOS預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)對患者的臨床療效進(jìn)行評價，1分為患者死亡；2分為患者處于植物生存狀態(tài)，對外界刺激無反應(yīng)，不能與之發(fā)生互動；3分為患者重度殘疾，能遵囑，但不能自理生活；4分為患者輕度殘疾，能自理生活，但不能回到工作崗位；5分為患者預(yù)后良好，能夠自理生活和正常工作。GOS預(yù)后評分4～5分為療效良好。

2 結(jié)果

41個動脈瘤中有34個動脈瘤運(yùn)用38個LVIS支架輔助彈簧圈栓塞進(jìn)行治療，其中有5例夾層動脈瘤，其余為囊狀動脈瘤。前循環(huán)動脈瘤29個(頸內(nèi)動脈動脈瘤19個，后交通動脈瘤9個，前交通動脈瘤1個)，后循環(huán)動脈瘤5個(椎動脈動脈瘤4個，基底動脈尖動脈瘤1個)，34個動脈瘤中運(yùn)用單支架輔助彈簧圈栓塞治療的30個，運(yùn)用雙支架輔助彈簧圈栓塞治療的4個。術(shù)中支架均完全釋放，術(shù)后即刻造影示完全栓塞24個(70.6%),近全栓塞7個(20.6%)，部分栓塞3個(8.8%)。1例患者術(shù)后處于昏迷狀態(tài)合并肺部感染，家屬放棄治療后死亡。1例患者術(shù)后2 h發(fā)生腦出血，死亡。其余30例顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后隨訪3個月～1年，術(shù)后即刻造影完全栓塞的動脈瘤在隨訪時未見復(fù)發(fā)，術(shù)中即刻造影近全栓塞的顱內(nèi)動脈瘤中4個轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆ㄈ糠炙ㄈ?個動脈瘤復(fù)發(fā)，完全栓塞率81.3%，復(fù)發(fā)率9.4%。術(shù)中及術(shù)后隨訪時未見支架內(nèi)血栓形成、支架釋放處內(nèi)膜過度增生及出血發(fā)生。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，療效良好28例，良好率87.5%。

3 討論

顱內(nèi)血管支架用于治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤通過在瘤徑處發(fā)揮機(jī)械阻擋作用有效阻止彈簧圈的逃逸，提高手術(shù)的安全性，尤其是對于寬徑動脈瘤而言，顯著降低了顱內(nèi)動脈瘤介入治療后的復(fù)發(fā)率[2]。另外支架的血流導(dǎo)向作用及促進(jìn)載瘤動脈內(nèi)膜增生的作用有助于載瘤動脈的重建[3]。為了支架能夠更好的發(fā)揮以上作用，理想的支架在具有高金屬覆蓋率、良好的徑向支撐力的同時兼有良好的順應(yīng)性及支架的整體可視性。LVIS支架正是在這一理念的推動下由Microvention公司近年推出的新一代顱內(nèi)專用密網(wǎng)編織式支架。本組患者術(shù)中即刻造影示完全栓塞24個(70.6%),近全栓塞7個(20.6%)，部分栓塞3個(8.8%)。文獻(xiàn)報(bào)道完全栓塞和近全栓塞術(shù)后再出血率為0.8 %(2/254)，而部分栓塞的患者術(shù)后再出血率高達(dá)24.5%(12/90) ，因此完全栓塞和近全栓塞為有效栓塞[3]，本組的有效栓塞率為91.2%。LVIS支架術(shù)后即刻完全栓塞率為17%～85%[5～9]，即刻全栓率的波動可能與術(shù)者的治療策略有關(guān)。本組在栓塞過程中盡可能對動脈瘤進(jìn)行完全栓塞，即刻全栓率低于85%的原因考慮為本組中含有夾層動脈瘤及血泡樣動脈瘤有關(guān)。

作為密網(wǎng)編織支架，LVIS支架正常狀態(tài)下的金屬覆蓋率為23%，通過運(yùn)用推拉釋放技術(shù)可提高局部金屬覆蓋率至35%[10]，遠(yuǎn)高于Enterprise支架(10%)、Neuroform 支架(10%)、Solitaire支架(6%)[11],其所具有的血流導(dǎo)向作用及促進(jìn)內(nèi)膜增生覆蓋瘤徑的生物學(xué)作用均得到了加強(qiáng)[5]。本組患者在隨訪過程中有4例由近全栓塞轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆ㄈS訪全栓率提高至81.3%,而在另外兩項(xiàng)研究中術(shù)后隨訪時的完全栓塞率較術(shù)后即刻均具有較大提升[5，6]，因此要重視LVIS支架在栓塞術(shù)后所發(fā)揮的持續(xù)生物學(xué)效應(yīng)及血流導(dǎo)向作用。另外本組在隨訪過程中有2個動脈瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.4%，高于相關(guān)研究報(bào)道的2.8%[8]，考慮為本組中部分動脈瘤形態(tài)復(fù)雜(夾層動脈瘤、血泡樣動脈瘤、巨大動脈瘤)，介入行血管重建治療后再次復(fù)發(fā)率高有關(guān)。

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤時血栓及出血性事件的發(fā)生率分別為8.7%(8/92)、2.2%(2/92),本組中支架100%釋放到位，無血栓及出血事件發(fā)生,考慮為本組病例數(shù)較少所致，另外要注意的是在運(yùn)用推拉釋放技術(shù)時一定要在支架遠(yuǎn)端充分打開并提供足夠支撐時在對支架進(jìn)行推擠，否則容易造成支架移位，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷增加出血及血栓發(fā)生率。支架釋放后打開不完全或支架貼壁不良導(dǎo)致載瘤動脈內(nèi)膜與支架形成腔隙，是引起血栓形成后內(nèi)膜過度增生的主要因素[16]。本組患者治療過程中有一例患者在支架釋放后出現(xiàn)彈簧圈疝出被壓迫在血管內(nèi)壁與支架之間，考慮為支架貼壁不良引起，術(shù)后3個月復(fù)查示未見狹窄及疝出彈簧圈移位。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道LVIS支架術(shù)中的不完全打開率為9.0%，可通過支架的回收再釋放、支架微導(dǎo)管的“按摩”或在支架未完全打開處進(jìn)行球囊擴(kuò)張來實(shí)現(xiàn)支架的完全打開及充分貼壁[17]。

LVIS支架作為新一代編織支架，其用于顱內(nèi)動脈瘤的介入治療是安全有效的，通過發(fā)揮多種作用可提高顱內(nèi)動脈瘤的有效栓塞率并改善術(shù)后隨訪結(jié)果。本研究樣本容量較少且隨訪時間短，其長期有效性仍需進(jìn)一步觀察。另外對于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤(血泡樣、巨大、夾層、梭形)，多LVIS支架輔助栓塞介入治療已成為一種新的選擇，但目前尚缺乏其有效性相關(guān)研究，是我們下一步需研究的方向。

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新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目(201591158)。

楊小朋(E-mail： Yxp9972@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.013

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