LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤

冀方愿,宋英,楊新健(首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院，北京0600；北京市神經(jīng)外科研究所，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)

·論著·

LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤

冀方愿1,宋英1,楊新健2
(1首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院，北京102600；2北京市神經(jīng)外科研究所，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)

目的 觀察LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效，并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。方法 回采用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者53例(動脈瘤62個)。結(jié)果 62個動脈瘤均栓塞成功。術(shù)后即刻評價栓塞結(jié)果完全栓塞42個(68%)、近全栓塞16個(26%)、部分栓塞4例(6%)，栓塞有效率94%。術(shù)中LVIS支架完全打開56例，未完全打開6例。3例患者(均為單發(fā))出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。LVIS支架未完全打開者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于完全打開者，P=0.015。術(shù)后隨訪6個月，mRS評分0分49例、1分2例、2分1例、3分1例、良好率為98%。術(shù)后6個月3個動脈瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后即刻完全栓塞者無復(fù)發(fā)，近全栓塞者復(fù)發(fā)2例，部分栓塞者復(fù)發(fā)1例。 結(jié)論 LVIS支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤療效滿意。LVIS支架打開程度與患者術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。

顱內(nèi)動脈瘤；寬頸動脈瘤；LVIS支架；彈簧圈栓塞術(shù)

顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療相對于開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點。近年來已成為顱內(nèi)動脈瘤治療的首選方法。特別是支架輔助技術(shù)的應(yīng)用，使介入治療適應(yīng)證逐漸擴大[1,2]。然而，傳統(tǒng)顱內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤仍有諸多不足，例如無法致密栓塞、彈簧圈突入載瘤動脈以及存在較高的復(fù)發(fā)率等[3]。輔助應(yīng)用新型密編LVIS支架是克服這些不足的手段[4]，但目前關(guān)于LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤療效和手術(shù)經(jīng)驗的報道較少。2015年6月～2016年1月，我們采用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤53例，現(xiàn)觀察其療效并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男20例、女33例，年齡40～70歲、平均52歲。動脈瘤已破裂7例，未破裂46例。Hunt-Hess分級0級46例，Ⅰ級5例，Ⅱ級2例。所有患者均經(jīng)全腦血管造影明確診斷，并行三維重建觀察動脈瘤的部位、大小、瘤頸寬度以及頸/體比、形態(tài)及毗鄰血管關(guān)系。動脈瘤62個，均為寬頸動脈瘤(頸寬>4 mm或瘤體/瘤頸<2),最大徑為2.5～14 mm，瘤頸寬2.6～8 mm，頸/體比0.5～1.2。前交通動脈瘤2個，后交通動脈瘤6個，頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤28個，頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤4個，椎動脈動脈瘤3個，大腦后動脈動脈瘤1個，基底動脈動脈瘤3個，大腦中動脈動脈瘤2個，脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤1個，胼周動脈動脈瘤1個，椎動脈夾層動脈瘤10個。

1.2 LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞方法 所有支架輔助病例接受規(guī)范化的術(shù)前、術(shù)后抗血小板和術(shù)中抗凝措施。53例患者在全身麻醉下進行，用改良Seldinger技術(shù)成功穿刺股動脈，置入6 F或8 F動脈鞘，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段或椎動脈頸2椎體水平，造影測量動脈瘤大小、瘤體/頸比值及瘤頸寬度、載瘤動脈近端及遠(yuǎn)端直徑，并確定栓塞工作角度，將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔，Synchro或Traxcess微導(dǎo)絲攜Headway-21微導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管進入載瘤動脈，并跨越動脈瘤頸進入遠(yuǎn)端動脈備用，管腔接高壓肝素生理鹽水持續(xù)滴注。LVIS支架導(dǎo)絲頭端根據(jù)遠(yuǎn)端動脈走形塑形，一般塑成大角度彎即可，再經(jīng)Headway-21導(dǎo)管引入LVIS支架，成功釋放支架覆蓋動脈瘤瘤頸，使支架兩端至少超過動脈瘤頸各7 mm，并在瘤頸處采用燈籠技術(shù)推送LVIS支架以增加其對瘤頸的覆蓋率。在路圖模式下，踩透視踏板，當(dāng)顯示器顯示將變路圖時(稱之為“半踩路圖”)，可清晰看到支架影像。如果發(fā)現(xiàn)支架打開不良，可利用仍留在載瘤動脈中的支架導(dǎo)管，用導(dǎo)管頭端頂在支架的不同部位促進其充分打開。再經(jīng)微導(dǎo)管引入彈簧圈栓塞動脈瘤，將動脈瘤致密填塞，彈簧圈解脫前均行經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影，確定栓塞情況后再行解脫，動脈瘤致密填塞完成后，采用CT容積圖像技術(shù)(DynaCT)評估支架釋放效果。撤出各級導(dǎo)管，手術(shù)完畢。術(shù)中患者均給予全身肝素化。

1.3 隨訪及療效評價方法 術(shù)后即刻采用Raymond分級標(biāo)準(zhǔn)評價栓塞結(jié)果，分為完全栓塞、近全栓塞和部分栓塞。完全栓塞為動脈瘤體及瘤頸均無對比劑充盈，近全栓塞為動脈瘤頸有對比劑充盈，瘤體無對比劑充盈，部分栓塞為動脈瘤體有造影劑充盈。完全栓塞和近全栓塞為栓塞有效。術(shù)后隨訪6個月，采用mRS評分評價療效，0～2分為恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

62個動脈瘤均栓塞成功。術(shù)后即刻評價栓塞結(jié)果為完全栓塞42個(68%)、近全栓塞16個(26%)、部分栓塞4例(6%)，栓塞有效率94%。術(shù)中LVIS支架完全打開56例，未完全打開6例。44個前循環(huán)動脈瘤中，39個LVIS支架完全打開，5個LVIS支架未完全打開，未完全打開率為11%；18個后循環(huán)動脈瘤中，17個LVIS支架完全打開，1個LVIS支架未完全打開，未完全打開率為6%。二者未完全打開率經(jīng)校正的χ2檢驗，P=0.819。3例患者(均為單發(fā)顱內(nèi)寬頸動脈瘤)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。2例為術(shù)中未完全打開支架的病例。其中1例栓塞過程中支架內(nèi)形成血栓，給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧)10 mL局部給藥后血栓消失，但術(shù)后出現(xiàn)部分運動性失語。1例右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤栓塞術(shù)后2 h出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱。急診再次行腦血管造影，示右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段血栓形成，右側(cè)大腦前動脈顯影差，給予欣維寧12 mL入壺，15 min后再次查體患者左上肢肌力3級，左下肢肌力4級。右側(cè)頸內(nèi)動脈再次造影示右側(cè)大腦中動脈及大腦前動脈顯影較前改善，給予欣維寧微量泵靜脈泵入6 mL/h。6個月后復(fù)查無神經(jīng)功能障礙。術(shù)中LVIS支架完全打開的病例中，有1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例大腦后動脈P1段巨大動脈瘤術(shù)后出現(xiàn)腦積水，給予腦室穿刺引流術(shù)，3 d后好轉(zhuǎn)，拔除引流管，無明顯神經(jīng)功能障礙。經(jīng)校正的χ2檢驗，LVIS支架未完全打開者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于完全打開者，P=0.015。術(shù)后隨訪6個月，mRS評分0分49例、1分2例、2分1例、3分1例，良好率為98%。6個月內(nèi)回院復(fù)查DSA 41例(45個動脈瘤)，3枚動脈瘤瘤腔內(nèi)有少量造影劑滯留，考慮復(fù)發(fā)，但均未破裂，其中1例以微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管在原支架與原彈簧圈間隙再次填塞數(shù)枚彈簧圈，另外2例微導(dǎo)管無法進入動脈瘤腔。余42枚動脈瘤無明顯造影劑顯影，載瘤動脈通暢，治療效果滿意。術(shù)后即刻完全栓塞者無復(fù)發(fā)，近全栓塞者復(fù)發(fā)2例，部分栓塞者復(fù)發(fā)1例。

3 討論

單純微彈簧圈栓塞治療非寬頸動脈瘤能取得較高的栓塞率和治愈率，但對于寬頸動脈瘤，完全閉塞成功率僅為30%～40%[5]。

我們在實際操作中發(fā)現(xiàn)對于形狀不規(guī)則、寬頸的動脈瘤，基于彈簧圈的固態(tài)特性，做到對動脈瘤完全致密栓塞仍有很大難度，栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。對此類患者可以輔助應(yīng)用顱內(nèi)血管支架。當(dāng)血流通過支架網(wǎng)孔而流入或流出動脈瘤時，會將瘤內(nèi)的渦流改變?yōu)閷恿?，從而使動脈瘤內(nèi)的血流動力學(xué)發(fā)生改變，誘發(fā)瘤體內(nèi)血栓形成[6]。有研究證明，當(dāng)血流可以通過的支架網(wǎng)孔面積與支架的金屬網(wǎng)格圍成的菱形面積之比值小于0.6時，就能使流經(jīng)支架進入動脈瘤內(nèi)的血流發(fā)生明顯衰減，從而促使動脈瘤內(nèi)血栓形成[7]。

LVIS支架是一種新型自膨式支架，由復(fù)合式單根金屬絲編織閉環(huán)設(shè)計，直徑2.5～5.5 mm不等，網(wǎng)眼直徑為1 mm，既具有閉環(huán)支架的使用方便的特點，同時具有開環(huán)支架的貼壁良好與最小橢圓化的優(yōu)點[8～11]。LVIS支架與目前國內(nèi)可以應(yīng)用于臨床的顱內(nèi)支架，如Neuroform支架、Enterprise支架和Salitaire支架等相比，LVIS支架的網(wǎng)孔更密，能夠提供更好的順應(yīng)性以及血管腔內(nèi)支撐[4]。本組栓塞有效率為94%，出院隨訪6個月mRS評分良好率為98%，療效滿意。通過結(jié)果分析，我們看到支架是否完全打開與術(shù)后并發(fā)癥有一定相關(guān)性，術(shù)中支架未完全打開者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。主要考慮以下原因：①支架在載瘤動脈中未完全打開，致血流動力學(xué)改變；②術(shù)中支架未完全打開者支架與血管內(nèi)膜未完全貼敷，彈簧圈可能脫出，致血栓形成。因此，LVIS支架在血管內(nèi)治療中的釋放技術(shù)就成為治療中的關(guān)鍵。

筆者總結(jié)本組病例的手術(shù)過程，提出以下釋放LVIS支架技術(shù)要點：①選擇合適大小的LVIS支架。術(shù)前通過三維成像技術(shù)，測量載瘤動脈近段及遠(yuǎn)段的直徑，選擇大小合適的支架。在前循環(huán)或動脈迂曲處，一般根據(jù)載瘤動脈遠(yuǎn)段直徑選擇支架大小，在后循環(huán)，一般根據(jù)載瘤動脈近段直徑選擇支架大小。支架的有效長度首先要超過瘤頸寬度，釋放后支架兩端至少超過動脈瘤頸各7 mm(其中2 mm為無效長度)。其次，盡量減少支架在血管轉(zhuǎn)彎處的長度。② LVIS支架導(dǎo)絲要塑形。支架導(dǎo)絲相對于微導(dǎo)絲硬度大，在支架釋放時很可能刺破血管壁，因此，根據(jù)術(shù)前載瘤動脈三維圖像，對支架導(dǎo)絲適當(dāng)塑形，使支架到位時導(dǎo)絲能順應(yīng)載瘤動脈的彎度，減少刺破血管壁的風(fēng)險。③支架釋放過程中，及時評估支架打開程度。在支架釋放時，通過“半踩路圖”可清晰看到支架影像，根據(jù)影像及時調(diào)整釋放策略，通過增加導(dǎo)管張力，可使支架網(wǎng)孔更密，對瘤頸的支撐力更強。④支架完全釋放后行DynaCT進一步評估支架打開程度。如果支架打開不良，通過載瘤動脈中的支架導(dǎo)管頭端頂在支架的不同部位來調(diào)整支架的打開程度。

本組前循環(huán)動脈瘤患者術(shù)中LVIS支架打開的難度要高于后循環(huán)動脈瘤患者，主要考慮以下原因：①前循環(huán)載瘤動脈迂曲，特別是頸內(nèi)動脈眼段；②前循環(huán)載瘤動脈近端和遠(yuǎn)端直徑相差較大。

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LVIS stents assisted coil embolization in treatment of intracranial wide-necked aneurysms

JIFangyuan1,SONGYing,YANGXinjian

(1DaxingTeachingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing102600,China)

Objective To investigate the curative effect of LVIS stents assisted coil embolization in treatment of intracranial wide-necked aneurysms, and to summarize the experience of operation. Methods Fifty-three patients (62 aneurysms) with intracranial wide-necked aneurysms treated with LVIS stents assisted coil embolization were retrospectively analyzed.Results Sixty-two aneurysms were embolized successfully. Raymond classification right after the surgery hinted grade I in 42 aneurysms (68%), grade II in 16 aneurysms (26%), and grade III in 4 aneurysms (6%). In total, initial complete and near-complete obliteration were achieved in 94%. Intraoperative LVIS stents were completely open in 56 cases, not completely open in 6 cases. Perioperative complications occurred in 3 patients. The incidence of complications in LVIS stents opened incompletely was higher than the LVIS stents opened completely, P=0.015. The patients were followed up for 6 months, mRS scored 0 in 49 cases, scored 1 in 2 cases, scored 2 in 1 case, scored 3 in 1 case, and in total the favorable rate was 98%. Three aneurysms recurred, no case recurred in Class I group, 2 cases recurred in Class II group and 1 case recurred in Class III group. Conclusion The LVIS stents assisted coil embolization in treatment of intracranial wide-necked aneurysms is safe and effective. The open degree of intraoperative LVIS stents is directly related to the postoperative complications and prognosis.

intracranial aneurysms;wide-necked aneurysms; LVIS stents; coil embolization

國家重點研發(fā)計劃項目 (2016YFC1300800)；國家自然科學(xué)基金資助項目(81301003,81371315,81471167,81220108007)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目 (2014-1-1071)。

冀方愿(1981-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要研究方向為神經(jīng)介入。E-mail： ji007007@126.com

楊新健(1963-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，主要研究方向為神經(jīng)外科血管內(nèi)治療。E-mail: yangxinjian@bjttyy.org

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.001

R739.41

A

1002-266X(2017)11-0001-03

2017-01-30)