人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

李冬生，李劍鋒，張建，劉遵南，張旭

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，呼和浩特010030)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

李冬生，李劍鋒，張建，劉遵南，張旭

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，呼和浩特010030)

目的 探討觀察人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床效果。方法 選擇老年重度KOA患者43例，均進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。治療前及治療6個(gè)月，記錄疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分，并采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，采用WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 43例患者中39例完成隨訪。治療前后VAS分別為(8.72±1.03)、(2.10±1.21)分，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分分別為(41.16±8.39)、(89.24±9.14)分，PSQI評(píng)分分別為(9.65±3.49)、(2.58±1.17)分，WHOQOL-100評(píng)分分別為(50.42±14.87)、(89.52±18.47)分；治療前后上述指標(biāo)比較P均<0.05。3例發(fā)生小腿肌間隙血栓，給予口服抗凝藥物保守治療并定期復(fù)查下肢血管彩超，治療期間無肺動(dòng)脈血栓栓塞、心血管不良事件、神經(jīng)系統(tǒng)病變、急性腎損害以及感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年重度KOA的效果及安全性均較好。

骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年人

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)多發(fā)生于老年人，是常見的骨關(guān)節(jié)疾病，隨著人口老齡化的加劇，KOA發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。KOA患者主要表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)于重度KOA患者臨床多考慮手術(shù)治療[2，3]。2010年6月～2013年6月，我們對(duì)43例老年重度KOA患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的擬行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年重度KOA患者43例，男17例、女27例，年齡(64.82±4.54)歲，病程(49.61±11.87)個(gè)月；左膝27例、右膝29例；患者均表現(xiàn)為不同程度的患膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能受限；X線片顯示不同程度的骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)間隙狹窄?；颊呔衔覈?guó)2007版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分<60分，即重度KOA。排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病等不適合行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，硬膜腔外麻醉，止血帶下進(jìn)行手術(shù)。取膝正中切口，髕骨內(nèi)側(cè)入路, 逐層切開皮膚及皮下組織。清理髕上囊、滑膜、髕下脂肪墊及內(nèi)外側(cè)半月板，切除十字交叉韌帶，松解內(nèi)外側(cè)攣縮的軟組織和后側(cè)關(guān)節(jié)囊，清除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端的骨贅。8例嚴(yán)重膝外翻者行脛骨結(jié)節(jié)截骨，以充分顯露。根據(jù)術(shù)前X線片檢查結(jié)果，采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)垂直股骨機(jī)械軸常規(guī)實(shí)施股骨遠(yuǎn)髁截骨，截骨時(shí)股骨遠(yuǎn)端保持關(guān)節(jié)外翻5°～7°、外旋 3°。以股骨內(nèi)髁為參考確定股骨遠(yuǎn)端截骨水平，去除與股骨假體厚度相同的內(nèi)側(cè)骨。根據(jù)后髁線做旋轉(zhuǎn)截骨，采用髓外定位系統(tǒng)切除脛骨關(guān)節(jié)面，截骨厚度為8～10 mm，保持截骨面后傾 5°。常規(guī)截骨完成后，實(shí)施外側(cè)松解，對(duì)畸形進(jìn)行矯正，獲得矩形的股脛關(guān)節(jié)間隙。根據(jù)股骨遠(yuǎn)端前后徑大小、利用試模調(diào)試選擇合適的股骨假體型號(hào)。測(cè)試髕骨軌跡，連續(xù)屈伸膝關(guān)節(jié)確定并標(biāo)記合適的脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線位置，取下試模處理脛骨髓腔，保證軟組織平衡、屈伸及內(nèi)外翻穩(wěn)定性、下肢力線正常。脈壓沖洗槍徹底沖洗后植入相應(yīng)假體，注入骨水泥進(jìn)行固定。碘伏、生理鹽水各沖洗3遍，逐層關(guān)閉切口，敷料包扎。術(shù)中充分止血，術(shù)后常規(guī)護(hù)理及康復(fù)治療。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及膝關(guān)節(jié)功能：治療前及治療后6個(gè)月行VAS及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分共100分，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)；評(píng)分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。②睡眠質(zhì)量和生存質(zhì)量：分別于治療前及治療后6個(gè)月采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量[4]，采用WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)評(píng)價(jià)生存質(zhì)量[5]。PSQI評(píng)分越高表明睡眠質(zhì)量越差，WHOQOL-100評(píng)分越高表明生存質(zhì)量越高。③并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄患者隨訪期間肺動(dòng)脈血栓栓塞、下肢深靜脈血栓、心血管不良事件、神經(jīng)系統(tǒng)病變、急性腎損害以及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組39例完成隨訪。其治療前及治療后6個(gè)月VAS分別為(8.72±1.03)、(2.10±1.21)分，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分分別為(41.16±8.39)、(89.24±9.14)分，PSQI評(píng)分分別為(9.65±3.49)、(2.58±1.17)分，WHOQOL-100評(píng)分分別為(50.42±14.87)、(89.52±18.47)分；治療前后上述指標(biāo)比較P均<0.05。隨訪6個(gè)月，3例發(fā)生小腿肌間隙血栓，給予口服抗凝藥物保守治療并定期復(fù)查下肢血管彩超，無肺動(dòng)脈血栓栓塞、心血管不良事件、神經(jīng)系統(tǒng)病變、急性腎損害以及感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

KOA以進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)功能喪失為主要特點(diǎn)，常累及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨、滑膜、韌帶甚至是關(guān)節(jié)骨質(zhì)等；癥狀嚴(yán)重程度與疾病進(jìn)展程度有關(guān)[6]。藥物治療不能改變KOA的病理進(jìn)程，僅能改善臨床癥狀。KOA患者膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期內(nèi)翻、外翻負(fù)荷使得內(nèi)側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損嚴(yán)重，最終變薄甚至消失，這些變化又加重了膝關(guān)節(jié)的退行性變，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)定的主要原因。

對(duì)于重度以及保守治療不理想的KOA患者，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效的治療方法，能夠明顯減輕疼痛，改善膝功能障礙[7]，越來越多的KOA患者考慮進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[8]。本組患者手術(shù)后VAS降低、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分升高；說明人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年重度KOA的臨床效果較好，可明顯減輕疼痛，并提高膝關(guān)節(jié)功能。我們體會(huì)術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前仔細(xì)研究影像學(xué)資料，術(shù)中精確定位及截骨，截骨和軟組織松解后要保證相同的伸、屈膝間隙[9]；②術(shù)中軟組織松解時(shí)不能僅依靠截骨實(shí)現(xiàn)韌帶平衡，同時(shí)要注意徹底清除骨贅；③常規(guī)截骨后沿腘肌內(nèi)側(cè)邊緣從骨塊至中線行關(guān)節(jié)囊切開，對(duì)于防止屈曲攣縮非常重要；④通過股骨髁滑移截骨技術(shù)重設(shè)膝關(guān)節(jié)的軟組織平衡框，從而在關(guān)節(jié)內(nèi)糾正關(guān)節(jié)外畸形；⑤治療期間注意相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，包括肺動(dòng)脈血栓栓塞、下肢深靜脈血栓、心血管不良事件、神經(jīng)系統(tǒng)病變、急性腎損害以及感染等[10]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中失血量為1 000～1 500 mL[11]，部分患者需要輸血，增加了肺動(dòng)脈血栓栓塞和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。本研究3例發(fā)生小腿肌間隙血栓，口服抗凝藥物保守治療并定期復(fù)查下肢血管彩超。因此，術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格篩查、評(píng)估，術(shù)后密切觀察，對(duì)存在相關(guān)臨床癥狀者進(jìn)行超聲檢查，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常需要側(cè)方松解來加強(qiáng)韌帶平衡及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但是膝關(guān)節(jié)全運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)軟組織平衡很難通過術(shù)中量化而實(shí)現(xiàn)，主要依靠醫(yī)生的主觀判斷。軟組織平衡處理不好會(huì)伴有多種并發(fā)癥，如術(shù)后出血、血腫、假體周圍骨折及感染風(fēng)險(xiǎn)等[12]。而過度的軟組織松解會(huì)影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，嚴(yán)重時(shí)需更換特殊假體。側(cè)方軟組織松解技術(shù)難度較大，要求手術(shù)醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)中做到精確判斷。有研究發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)可以將進(jìn)行側(cè)方軟組織松解的頻率降低至10.75%，有助于實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)平衡穩(wěn)定性[13]，為醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確的側(cè)方軟組織松解提供了一種有效方法。

目前臨床常用的生存質(zhì)量評(píng)估工具主要側(cè)重于生理功能的評(píng)估，而對(duì)患者整體健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)尚不全面。本研究采用的WHOQOL-100與目前臨床常用的量表相比更側(cè)重于從心理、社會(huì)等層面全面評(píng)估患者的生存質(zhì)量。結(jié)果顯示，患者治療后PSQI評(píng)分明顯低于治療前，WHOQOL-100評(píng)分明顯高于治療前，表明患者術(shù)后睡眠質(zhì)量和生存質(zhì)量明顯改善。但本研究隨訪時(shí)間較短，且未明確年齡、病因、職業(yè)、收入及假體類型等對(duì)患者術(shù)后各指標(biāo)的影響，需擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步收集資料進(jìn)行深入研究。

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李劍鋒(E-mail： jianfeng0471@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.20.024

R684.3

B

1002-266X(2017)20-0074-03

2015-12-09)