醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心責(zé)任藥師在心血管內(nèi)科合理用藥中的作用研究

鄭巧偉，趙培培，羅秦英，劉炫鱗，羅賽賽，安夢娜，賈 婷，封衛(wèi)毅

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安 710061）

醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心責(zé)任藥師在心血管內(nèi)科合理用藥中的作用研究

鄭巧偉，趙培培，羅秦英，劉炫鱗，羅賽賽，安夢娜，賈 婷，封衛(wèi)毅

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安 710061）

目的探討靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）責(zé)任藥師在心血管內(nèi)科用藥中的作用。方法回顧性分析2010年至2011年心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑 175條，責(zé)任藥師根據(jù)出現(xiàn)的用藥問題進(jìn)行用藥宣傳與教育，以促進(jìn)合理用藥；2012年，應(yīng)用 PIVAS審方軟件后，對比分析 2010年至 2014年心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑數(shù)量、心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑 ／全年總醫(yī)囑比例、心血管內(nèi)科各病區(qū)不合理醫(yī)囑的變化。結(jié)果2010年至2014年，心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑數(shù)量分別為76，99，112，68，45條；心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑／全年總醫(yī)囑分別為0．082 9‰，0．105 8‰，0．116 6‰，0．067 2‰，0．035 7‰；心血管內(nèi)科各病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)量呈下降趨勢。結(jié)論充分發(fā)揮責(zé)任藥師的作用，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師、護(hù)士之間的溝通，可以降低不合理醫(yī)囑數(shù)量，保證合理用藥。

靜脈用藥調(diào)配中心；責(zé)任藥師；心血管內(nèi)科；合理用藥

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)藥物特性設(shè)計的潔凈條件下，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)和護(hù)理人員，嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行包括靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物配置的臨床服務(wù)中心，為臨床醫(yī)療提供安全輸液服務(wù)[1－2]。隨著我國醫(yī)藥改革的不斷深入，為進(jìn)一步發(fā)揮藥師在整個醫(yī)療過程中的作用，我院PIVAS推行責(zé)任藥師制度，讓藥師充分發(fā)揮其職業(yè)功能。近年來，心血管疾病的發(fā)病率不斷上升，我國心血管疾病患者高達(dá)5 000萬以上，隨著老齡化社會的到來和飲食結(jié)構(gòu)的改變，有關(guān)專家預(yù)測，到2030年，國內(nèi)心血管疾病及相關(guān)疾病的病死率可達(dá)73%[3－4]。心血管疾病的用藥方案復(fù)雜，藥物種類繁多，難免出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，可能影響臨床療效，甚至發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。我院PIVAS接受心血管內(nèi)科5個病區(qū)的輸液配置，配置量大，用藥種類多。本研究中對我院PIVAS所接收的心血管內(nèi)科醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析，查找不合理用藥存在的問題，總結(jié)責(zé)任藥師在促進(jìn)合理用藥中的作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

統(tǒng)計我院PIVAS 2010年至2014年接收的心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑400條，不合理用藥種類包含抗菌藥物、中成藥制劑、輔助用藥、激素類。

1．2 方法

所有醫(yī)囑根據(jù)藥品說明書、醫(yī)療參考文獻(xiàn)、《新編藥物學(xué)》等用藥依據(jù)進(jìn)行有效審核，收集和整理不合理醫(yī)囑，并分析合理用藥的方式[5－8]。

2 結(jié)果

心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑類型見圖1。可見，心血管內(nèi)科2010年至2011年的不合理醫(yī)囑中，藥品超量占比最高，達(dá)46%，常見問題如250 mL 5%葡萄糖注射液（GS）＋10%氯化鉀溶液10 mL，鉀離子超量，要求鉀含量為3．4 g／L；250 mL 5%GS＋0．5 g利巴韋林，利巴韋林超量，其含量要求1 mg／mL。其次為藥品溶劑選擇，主要包括溶劑量及溶劑適宜性選擇兩類，溶劑不足占30%，溶劑不適宜占9%。詳見表1至表3。

圖1 2010年至2011年不合理醫(yī)囑類型分布

表1 藥品劑量錯誤統(tǒng)計結(jié)果

表2 溶劑量錯誤統(tǒng)計結(jié)果

表3 溶劑選擇不適宜醫(yī)囑統(tǒng)計結(jié)果

3 改進(jìn)措施及效果分析

3．1 改進(jìn)措施

3．1．1 實行責(zé)任藥師制度[9]

責(zé)任藥師制度，最先運用于住院藥房的工作和管理，專人?？?，定期檢查和維護(hù)臨床病區(qū)的藥房（病區(qū)小藥柜、搶救車備用藥品），調(diào)查病區(qū)正確使用、管理藥品情況，提出合理化的建議[5，10－11]。

2012年，PIVAS審方軟件應(yīng)用后，不合理醫(yī)囑被及時攔截，但反饋效果不理想。針對這一現(xiàn)象，充分發(fā)揮藥師的主觀能動性，積極加強(qiáng)藥師、醫(yī)師、護(hù)士的溝通交流，增強(qiáng)信息反饋的有效性，實行責(zé)任藥師制度。

實行責(zé)任藥師與臨床聯(lián)系人制度，建立以臨床為中心的PIVAS工作和管理模式，為臨床藥學(xué)服務(wù)模式提供信息。2013年初，完善各病區(qū)用藥監(jiān)督，建立了責(zé)任藥師制度，具有專業(yè)資質(zhì)的藥學(xué)人員，自愿選擇責(zé)任病區(qū)。結(jié)合各病區(qū)的用藥情況，密切跟蹤、記錄責(zé)任病區(qū)的醫(yī)囑開立、不合理醫(yī)囑情況、工作持續(xù)改進(jìn)情況，及時徹底分析各病區(qū)的不合理醫(yī)囑。每月對臨床醫(yī)師開展用藥培訓(xùn)和經(jīng)驗交流，及時傳達(dá)最新的藥物信息，全面了解藥物的特性、使用方式、風(fēng)險及注意事項。并參與重癥患者的用藥，為臨床用藥提供建設(shè)性意見，促進(jìn)醫(yī)師、藥師、護(hù)士的溝通，保證用藥安全。促使藥師更加認(rèn)真地關(guān)注責(zé)任病區(qū)的用藥情況，督促責(zé)任藥師全面學(xué)習(xí)，提高工作積極性和責(zé)任心。

3．1．2 優(yōu)化審方軟件

隨著總醫(yī)囑數(shù)量的增多，不合理醫(yī)囑數(shù)量也相應(yīng)增多。而人工審核速度較慢，且存在漏審、錯審等問題。為此，2012年10月，PIVAS網(wǎng)絡(luò)維護(hù)藥師在科主任帶領(lǐng)下自主研發(fā)了PIVAS伴侶審方軟件，成功與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接，其內(nèi)嵌入了藥品說明書和最新的藥物資訊，實現(xiàn)了事前系統(tǒng)自動審方。同時，將不合理醫(yī)囑進(jìn)行等級劃分，審方藥師根據(jù)審方結(jié)果不合理等級提示，結(jié)合患者的具體情況審核用藥的合理性，針對不合理醫(yī)囑的具體情況與病區(qū)醫(yī)師及時溝通，督促重新開立正確的醫(yī)囑。

表4 2010年至2014年不合理醫(yī)囑變化統(tǒng)計

與傳統(tǒng)的人工審方相比，系統(tǒng)自動審方可以更全面、更徹底地干預(yù)醫(yī)囑，避免了人為因素的影響，有效杜絕了不合理醫(yī)囑的漏審現(xiàn)象，不合理醫(yī)囑干預(yù)力度增大，實現(xiàn)了不合理醫(yī)囑100．00%的及時攔截。故2012年心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑占全年總醫(yī)囑百分比稍微上升，隨著各項措施的推進(jìn)，2013年不合理醫(yī)囑占全年總醫(yī)囑的比例下降至0．067 2‰。

3．1．3 常用藥物溶劑、配伍禁忌等分類匯總[12－16]

2012年之前，我院PIVAS采取人工審方，但隨著醫(yī)囑量的增加，不合理醫(yī)囑數(shù)量也隨之增加。為此，結(jié)合心血管內(nèi)科的用藥情況，將心血管內(nèi)科常用特定溶劑的藥物進(jìn)行匯總分析，以溫馨提示的方式發(fā)至各病區(qū)，以降低臨床用藥溶劑不適宜的發(fā)生，以促進(jìn)合理用藥。如硝普鈉、門冬氨酸鉀鎂、丹參注射液、黃芪注射液等均需用葡萄糖注射液作溶劑；泮托拉唑、蘭索拉唑、依達(dá)拉奉等注射液需用0．9%氯化鈉注射液作溶劑，以保證藥物的穩(wěn)定性和有效性。隨著責(zé)任藥師制度的完善，及時宣傳藥物之間的配伍禁忌、輸液過程中是否使用間隔液，積極配合患者個體化用藥方案的執(zhí)行，每月定期溝通臨床科室遇到的問題，及時上報組長，尋求解決方法，逐步減少此類不合理醫(yī)囑。

3．1．4 每月總結(jié)不合理醫(yī)囑信息及時反饋

每月進(jìn)行不合理醫(yī)囑點評，選擇高年資及經(jīng)驗豐富的藥師每月定期總結(jié)并分析各病區(qū)不合理醫(yī)囑，責(zé)任藥師及時將不合理醫(yī)囑信息傳至病區(qū)，并定期進(jìn)行用藥培訓(xùn)。同時，將排名前五的病區(qū)的醫(yī)囑進(jìn)行逐條分析，分析結(jié)果由醫(yī)務(wù)部下發(fā)各病區(qū)，提高反饋率。

3．1．5 組建合理用藥小組

針對合理用藥，由PIVAS責(zé)任藥師和高年資護(hù)士自愿加入。分別根據(jù)各病區(qū)不合理用藥現(xiàn)狀，聯(lián)合責(zé)任藥師制訂目標(biāo)，并對病區(qū)不合理醫(yī)囑產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，制訂相關(guān)對策，對策實施及檢討，效果確認(rèn)，目標(biāo)達(dá)成后，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，整理比較，總結(jié)并進(jìn)行下一步計劃，反復(fù)執(zhí)行PDCA循環(huán)，促進(jìn)合理用藥。

3．1．6 責(zé)任藥師用藥宣講

責(zé)任藥師針對攔截的不合理醫(yī)囑，結(jié)合患者的相關(guān)信息，定期與臨床醫(yī)師溝通，參與臨床科室的用藥管理，培訓(xùn)新進(jìn)醫(yī)師，建立微信群，發(fā)現(xiàn)問題后及時解決。

3．2 效果分析

3．2．1 2010年至2014心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑變化

由表4可見，我院PIVAS成品輸液配置量逐年增加，截至2013年，已超過100萬袋，PIVAS全年總不合理醫(yī)囑數(shù)量卻下降。2011年，心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑數(shù)量隨配置量增加而增加，考慮到人工審方的局限性，2012年10月，自主研發(fā)了PIVAS審方軟件后，人工審方的局限得到及時糾正，心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑數(shù)量較2011年稍微上升。2013年，心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑占全年總醫(yī)囑的比例下降至0．067 2‰，2014年則下降至0．035 7‰。

3．2．2 心血管內(nèi)科各病區(qū)不合理醫(yī)囑變化

由圖2可見，心血管內(nèi)科5個病區(qū)不合理醫(yī)囑中，心血管內(nèi)科2、3病區(qū)不合理醫(yī)囑出現(xiàn)下降趨勢，這一動態(tài)變化與各項措施的實施和信息反饋密切相關(guān)。2012年，心血管內(nèi)科1、4、CCU病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)量呈上升趨勢。提示各項措施的實施力度有待加強(qiáng)，但自2012年以來，心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑數(shù)量占全年醫(yī)囑總量的比例呈下降趨勢。詳見圖3。

圖2 2010年至2014年心血管內(nèi)科各病區(qū)不合理醫(yī)囑變化

圖3 2010年至2014年心血管內(nèi)科不合理醫(yī)囑／全年總醫(yī)囑的比例變化

3．2．3 醫(yī)藥護(hù)關(guān)系更加和諧

2014年，PIVAS責(zé)任藥師到心血管內(nèi)科用藥宣講6次，用藥反饋12次，多次溝通并協(xié)助用藥，參與醫(yī)師培訓(xùn)，建立微信群，與臨床建立良好的協(xié)作關(guān)系。同時，促進(jìn)了藥師的自我發(fā)展，PIVAS內(nèi)部開展月培訓(xùn)，員工自我管理小組積極開展學(xué)習(xí)活動。

4 結(jié)語

心血管疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常伴有各種并發(fā)癥，治療藥物種類繁多，上市新藥不斷涌現(xiàn)，若用藥不慎則會影響臨床療效，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，甚至?xí)又鼗颊卟∏?，故心血管?nèi)科用藥需加倍謹(jǐn)慎[16－18]。如心絞痛患者使用硝酸異山梨酯時需嚴(yán)格控制劑量，因硝酸異山梨酯具有擴(kuò)張血管及降血壓的作用，當(dāng)患者使用此類藥物出現(xiàn)血壓迅速降低的情況時，需立即減量或停止用藥，否則會適得其反[14]。另外，硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯配伍使用亦會增加不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。故責(zé)任藥師在不合理醫(yī)囑干預(yù)過程中發(fā)揮著重要作用。

在2012年P(guān)IVAS伴侶上線之前，PIVAS所接收的不合理醫(yī)囑隨醫(yī)囑量的增加也相應(yīng)增加，提示反饋信息有效性差，針對臨床不合理醫(yī)囑的改進(jìn)需要更加恰當(dāng)、有效的方法。2012年10月，上線了PIVAS伴侶，可實現(xiàn)事前審方，及時糾正潛在的不合理醫(yī)囑，導(dǎo)致心血管內(nèi)科1、4、CCU病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)量呈上升趨勢。伴隨責(zé)任藥師制度的完善及各項措施的實施，2013年和2014年，各病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)量均呈下降趨勢。

心血管疾病往往病因眾多，臨床癥狀各異，加上患者可能存在并發(fā)癥或潛在隱患。在藥物治療過程中，要綜合考慮，合理用藥，充分發(fā)揮責(zé)任藥師的作用，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜[19－20]。

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Role of Pharmacists in Cardiovascular Medicine of the Pharmacy Intravenous Admixture Services

Zheng Qiaowei，Zhao Peipei，Luo Qinying，Liu Xuanlin，Luo Saisai，An Mengna，Jia Ting，F(xiàn)eng Weiyi
（Department of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China 710061）

Objective To investigate the role of pharmacists of pharmacy intravenous admixture services（PIVAS）in the rational use of drugs in the cardiovascular department．M ethods A retrospective analysis of 175 irrational prescriptions of cardiovascular medicine from 2010 to 2011 was carried out．Responsible pharmacists carried out medication publicity and education according to the medication problems in order to promote the rational use of drugs．In 2012，the PIVAS trial software was applied；the number of cardiovascular medicine unreasonable doctor′s advice，cardiovascular medicine unreasonable doctor′s advice／annual general doctor′s advice proportion，cardiovascular internal wards unreasonable doctor′s advice changes were compared and analyzed．Results From 2010 to 2014，the number of unreasonable orders of cardiovascular department were 76，99，112，68，45；the rate of unreasonable orders in department of cardiology／total annual prescription were 0．082 9‰，0．105 0‰，0．116 6‰，0．067 2‰ and 0．035 7‰；unreasonable doctor′s advice in all wards of cardiovascular department showed downward trend．Conclusion We should give full play to the role of pharmacists to strengthen the ties between physicians，pharmacists，and nurses，in order to reduce the number of unreasonable medical orders to ensure the rational use of drugs．

PIVAS；responsible pharmacist；cardiovascular medicine；rational drug use

R952；R969．3

A

1006－4931(2017)04－0067－05

2016－10－23)

鄭巧偉，女，山東菏澤人，碩士研究生，臨床藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）zhengqiaowei2015＠163．com。

封衛(wèi)毅，男，陜西西安人，博士研究生，主任藥師，藥學(xué)部主任，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)、腫瘤血管新生，（電子信箱）fengweiyi2000＠yahoo．com．cn。