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    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位的手術(shù)治療進(jìn)展

    2017-04-05 16:19:10常樂郝杰胡偵明
    關(guān)鍵詞:手術(shù)治療類風(fēng)濕綜述

    常樂 郝杰 胡偵明

    【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對人類的危害不單表現(xiàn)為手足關(guān)節(jié)畸形、僵硬、功能喪失等,發(fā)展到一定程度時(shí)可累及頸椎,表現(xiàn)為寰樞關(guān)節(jié)半脫位、垂直脫位、下頸椎半脫位,易導(dǎo)致延髓、脊髓、神經(jīng)根受壓,椎動脈扭曲、閉塞等嚴(yán)重后果。因?yàn)殄緲嘘P(guān)節(jié)半脫位在三者中最為常見,主要針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的寰樞關(guān)節(jié)半脫位的手術(shù)進(jìn)展做一綜述。

    【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;寰樞關(guān)節(jié);半脫位;手術(shù)治療;綜述

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以滑膜炎為主的慢性自身免疫性疾病,頸椎是其最易侵犯的第2位置[1]。RA累及頸椎主要表現(xiàn)為頸椎不穩(wěn),根據(jù)部位可分為上頸椎不穩(wěn)及下頸椎不穩(wěn),上頸椎不穩(wěn)根據(jù)方向又可分為寰樞椎半脫位(AAS)和垂直脫位(VS)[2],其中AAS占所有頸椎RA患者的65%~86%[3-4]。Oda等[5]指出隨著AAS的進(jìn)展可導(dǎo)致VS發(fā)生,任由其發(fā)展可能引起神經(jīng)根壓迫、脊髓損傷、椎動脈扭曲、閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。Kaito等[6]對91例使用生物制劑的RA患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)服藥前AAS患者

    29例,服藥后僅有6例患者頸椎病變沒有進(jìn)行性發(fā)展。因此,早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是改善本病預(yù)后的最佳方法。本文將對RA引起的寰樞椎半脫位的手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

    1 手術(shù)指征

    AAS手術(shù)治療的適應(yīng)證主要分為癥狀及影像學(xué)兩部分,癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷、頸椎不穩(wěn)、椎動脈狹窄引起的頸痛、上肢無力、腦供血不足等;影像學(xué)主要指存在AAS同時(shí)伴有至少5 mm的VS、后側(cè)寰齒間距≤14 mm、脊髓直徑 < 6 mm,以上情況不論患者是否有癥狀,均是手術(shù)的指征。目前常用的手術(shù)方法是將寰樞椎復(fù)位后進(jìn)行固定,使其骨性融合,降低神經(jīng)或脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

    2 前路手術(shù)

    2.1 前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)(ATS) ATS于1971年由Barbour提出,目前主要運(yùn)用于齒狀突骨折、Jefferson骨折及寰樞椎不穩(wěn)等[8]。劉志超等[9]研究發(fā)現(xiàn),ATS在前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下三維運(yùn)動范圍小,具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。但是該術(shù)式僅適用于術(shù)前復(fù)位良好的患者,難復(fù)性或不可復(fù)性的AAS存在置釘困難。

    2.2 經(jīng)口咽寰樞椎鋼板(Harms鋼板) Schmelzle等[10]于1987年首先報(bào)道,樞椎使用3枚螺釘進(jìn)行固定,相對更為牢固;但沒有鎖定系統(tǒng),術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動,甚至斷釘。RA引起的AAS患者,本身存在骨質(zhì)的破壞和流失,單獨(dú)采用該術(shù)式出現(xiàn)螺釘松動的風(fēng)險(xiǎn)更高,目前常結(jié)合后路Brooks鋼絲使用[11]。

    2.3 前路寰樞關(guān)節(jié)鎖定鋼板(SAALP) SAALP由Kandziora等[12]在經(jīng)口咽前路寰樞椎帶鎖鋼板(AALP)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來,與Harms鋼板相比增加了鎖定機(jī)制,降低了螺釘松動的發(fā)生率;但進(jìn)釘方向要求高,進(jìn)針過程中增加血管和脊髓損傷的幾率。SAALP和Harms鋼板一樣沒有復(fù)位功能,不適用于術(shù)前未達(dá)到復(fù)位的患者。

    2.4 經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)(TARP)

    TARP是尹慶水等[13]研制的一套新型鋼板內(nèi)固定系統(tǒng),不同于Harms鋼板和SAALP的是TARP具有術(shù)中復(fù)位功能,且具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,其作用等同于Magerl + Brooks聯(lián)合運(yùn)用。目前,TARP已經(jīng)發(fā)展到第4代,相較以前增加了寰樞椎矢狀位的生理弧度和樞椎椎體螺釘?shù)拈L度,減少了螺釘松動的幾率[14]。

    2.5 經(jīng)口咽前路重建鋼板(TORP) Wang等[15]使用TROP治療難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位的患者,術(shù)后患者癥狀消失,6個(gè)月復(fù)查X線提示寰樞椎骨性融合。TORP的優(yōu)點(diǎn)在于寬度更窄,鋼板兩側(cè)有更充分的空間進(jìn)行植骨,觀察寰樞椎復(fù)位情況,同時(shí)在使用過程中可根據(jù)頸椎生理曲度進(jìn)行隨意彎折;但是TORP并沒有鎖定機(jī)制,存在螺釘松動或斷釘風(fēng)險(xiǎn)。

    3 后路手術(shù)

    3.1 線纜固定 ①Gallie鋼絲:1939年由Gallie[16]

    首次提出;但是不能起到很好的抗旋轉(zhuǎn)作用,不融合率達(dá)到了25%[17]。②Brooks-Jenkins技術(shù):1978年由Brooks等[18]首先提出,解決了Gallie鋼絲在抗旋轉(zhuǎn)方面的缺陷,但增大了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③Sonnta技術(shù):1991年Dickman等[19]對Gallie鋼絲進(jìn)行了改良,將植骨塊卡在寰椎后弓及樞椎椎板之間,提高了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,減少了鋼絲下穿椎板的次數(shù)。

    線纜固定有一定的局限性,只能用于可復(fù)位的AAS且頸椎后方結(jié)構(gòu)完整的患者。因?yàn)殇摻z強(qiáng)度較小,穩(wěn)定性有限,常需要配合外固定同時(shí)使用,而且容易對椎板造成切割,導(dǎo)致椎板應(yīng)力性骨折等,目前已很少單獨(dú)使用。

    3.2 椎板夾 1984年Holness等[20]設(shè)計(jì)了Halifax椎板夾,優(yōu)點(diǎn)在于對脊髓無干擾,有良好的屈伸穩(wěn)定性;但旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差,術(shù)后需要配合使用外固定系統(tǒng),目前很少單獨(dú)使用。Hanimoglu等[21]對椎板夾技術(shù)進(jìn)行了改良,在兩側(cè)椎板夾間加入橫連來改善旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性差的缺點(diǎn),在7例患者中使用,均得到了良好的穩(wěn)定效果。

    3.3 經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘(Magerl技術(shù)) Jeanneret等[22]

    于1992年首先提出,主要適用于后方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整的患者。該術(shù)式對置釘精準(zhǔn)度要求較高,稍有偏差則可能損傷椎動脈和脊髓;王小平等[23]針對這一問題設(shè)計(jì)了寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)向器,有效地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并提高了置釘?shù)某晒β?。臨床上常與線纜固定聯(lián)合使用,達(dá)到植骨融合的目的。有研究顯示,聯(lián)合使用椎板夾同樣可以達(dá)到良好的融合效果[24]。Nagaria等[25]對RA引起的AAS采用了該技術(shù),經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn),骨性融合率可達(dá)97%。

    3.4 釘棒系統(tǒng)

    3.4.1 寰椎側(cè)塊螺釘 1994年由Goel等[26]運(yùn)用于寰樞椎脫位,通過C1側(cè)塊螺釘、C2椎弓根螺釘和金屬板連接固定,為了使術(shù)中顯露充分,常需要切除C2神經(jīng)節(jié),從而部分患者出現(xiàn)術(shù)后頭皮麻木等并發(fā)癥[27]。2010年P(guān)an等[28]嘗試將寰椎側(cè)塊螺釘?shù)闹庙旤c(diǎn)抬高,使螺釘部分嵌入寰椎后弓中,從而避免C2神經(jīng)節(jié)的損傷。側(cè)塊螺釘技術(shù)具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性;但部分RA患者存在側(cè)塊的破壞,并非完全適用。

    3.4.2 寰椎椎弓根螺釘 2002年Resnick等[29]報(bào)道,寰椎后弓椎動脈溝處是后弓高度最小處,只要高度 > 4 mm,足以容納直徑3.5 mm的螺釘。2014年

    Huang等[30]證實(shí),部分椎動脈溝高度 < 4 mm的患者,應(yīng)用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)同樣可以置入3.5 mm甚至4 mm的螺釘。該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中可進(jìn)行提拉復(fù)位,具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性,避免了對靜脈、神經(jīng)叢的損傷,因此寰椎椎弓根螺釘是目前治療AAS的主要手術(shù)方式。

    3.4.3 其他置釘技術(shù) Jin等[31]研究表明,89%的患者可行寰椎后弓交叉螺釘置入手術(shù),該術(shù)式提供足夠的力學(xué)強(qiáng)度,同時(shí)可降低神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn),但目前暫無臨床使用的報(bào)道。樞椎椎弓根螺釘由Goel等[26]首先報(bào)道,螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)及方向雖然不同的學(xué)者有不同的表述,但仍需要針對患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)的置釘。有研究表明,樞椎椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽κ菎{部螺釘?shù)?倍[32]。樞椎椎板釘2004年由Wright等[33]報(bào)道,內(nèi)固定螺釘在樞椎椎板交叉置入,置釘方式與寰椎后弓交叉螺釘相似,有研究表明,生物力學(xué)性能比樞椎峽部螺釘強(qiáng)[34],該技術(shù)操作相對簡單且損傷椎動脈的風(fēng)險(xiǎn)小。

    4 微 創(chuàng)

    目前,針對AAS的微創(chuàng)治療方式有前路經(jīng)皮寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘術(shù)、前路經(jīng)皮寰椎側(cè)塊螺釘術(shù)和經(jīng)皮后路寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘術(shù)。Zapa?owicz等[8]使用經(jīng)皮APS為RA引起的AAS患者進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)后4個(gè)月隨訪寰樞椎骨性融合良好。B?rm等[35]也報(bào)道了采用經(jīng)皮寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù),臨床效果良好。

    5 小 結(jié)

    前路手術(shù)患者處于平臥位,頭部后仰,向前的AAS在后仰狀態(tài)下可自動復(fù)位,對于后方骨性結(jié)構(gòu)缺失或破壞的患者同樣適用,對于前方的壓迫可以同時(shí)進(jìn)行減壓與復(fù)位。Stein等[36]總結(jié)1992~2008年美國行頸椎融合手術(shù)的患者,發(fā)現(xiàn)RA患者行頸前路融合手術(shù)較頸后路融合多,從側(cè)面反映了前路融合手術(shù)使用廣泛。但是前路手術(shù)也存在手術(shù)位置深、視野小、術(shù)區(qū)污染及術(shù)后護(hù)理困難等弊端。

    后路手術(shù)更容易暴露,切口污染概率低,且釘棒系統(tǒng)具有更好的穩(wěn)定性,有更充分的植骨空間,對于合并有VS的患者可通過后路直接行枕頸融合。但是對于后方骨質(zhì)缺損的患者并不適用,未復(fù)位的患者通過后路進(jìn)行復(fù)位較困難。

    微創(chuàng)是目前所有外科手術(shù)的發(fā)展趨勢,有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn);但是存在植骨不完全、釘棒系統(tǒng)置入困難等局限性,且學(xué)習(xí)曲線長、對硬件要求高,暫時(shí)無法廣泛應(yīng)用開展。

    長期規(guī)律使用抗風(fēng)濕類藥物是延緩RA進(jìn)展的一種重要方法。Stein等[36]研究發(fā)現(xiàn),積極的抗風(fēng)濕治療可以降低頸椎不穩(wěn)的發(fā)生率及寰樞椎融合手術(shù)率。但是對于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)壓迫或脊髓壓迫癥狀的患者,只有盡早采取手術(shù)治療,提高生活質(zhì)量,降低病死率。譚俊銘等[37]研究發(fā)現(xiàn),早期行寰樞椎或枕頸部穩(wěn)定手術(shù),可有效減緩頸椎RA的炎癥破壞過程,術(shù)后齒狀突附近的血管翳明顯減少。RA是全身性疾病,手術(shù)只是解決患者的癥狀,并不能控制疾病發(fā)展,術(shù)后仍需結(jié)合內(nèi)科治療控制RA的進(jìn)展。

    綜上所述,頸椎RA危害大,以神經(jīng)根壓迫、脊髓壓迫、椎動脈扭曲為主要表現(xiàn),嚴(yán)重者可引起癱瘓、死亡,臨床上應(yīng)對RA患者常規(guī)進(jìn)行頸椎

    X線篩查,存在頸椎受累的患者進(jìn)一步行MRI檢查明確有無神經(jīng)壓迫,對患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評估及長期隨訪,出現(xiàn)癥狀加重的患者應(yīng)盡早手術(shù)。具體的手術(shù)方式需根據(jù)患者骨質(zhì)疏松程度、后方有無骨質(zhì)缺損、復(fù)位難易程度等最終決定,制訂個(gè)體化的手術(shù)方案。

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    收稿日期:2016-10-24;修回日期:2016-12-12

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