超聲引導(dǎo)微波消融治療T1a期腎癌的初步臨床研究

程志剛++++++梁萍++++++于曉玲++++++韓治宇++++++劉方義++++++于杰++++++陳洪峰

[摘要] 目的 評價超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療T1a期腎癌的臨床應(yīng)用價值。 方法 回顧性研究解放軍總醫(yī)院2012年1月～2013年12月44例T1a期腎癌患者共計48枚腫瘤的微波消融治療資料，腫瘤最大徑平均為（2.79±0.75）cm。記錄并處理術(shù)后并發(fā)癥和副作用。術(shù)后平均隨訪（18.1±9.3）個月，通過臨床資料及影像檢查評價療效。 結(jié)果 88.6%（39/44）的患者一次消融完成治療，11.4%（5/44）的患者兩次消融完成治療。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥結(jié)腸穿孔1例（2.3%），輕微并發(fā)癥和副作用分別為7例（15.9%）和8例（18.2%）。97.7%（43/44）的患者消融治療后無局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。1例（2.3%）患者因腫瘤進展死亡。2例腎功能不全的患者在透析治療輔助下安全有效完成了消融治療。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療是T1a期腎癌患者的一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；微波；消融；腎癌

[中圖分類號] R737.11 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（b）-0086-05

[Abstract] Objective To evaluate the value of percutaneous microwave ablation （MWA） treatment for kidney tumors at T1a stage under ultrasound （US） guidance. Methods From January 2012 to December 2013 in Chinese PLA General Hospital， the clinical data of 44 patients with 48 renal tumors proven histopathologically were retrospectively analyzed， whose tumors were performed the procedure of US-guided percutaneous MWA. The mean maximal diameter of the tumors was （2.79±0.75） cm， and the mean follow-up period was （18.1±9.3） months. The complications and side effects following the procedure were observed and treated， and the curative effects were assessment by clinical and image data during follow-up. Results Complete ablation of the whole tumors was achieved at one and two ablation in 88.6% （39/44） and 11.4% （5/44） patients， respectively. A case （2.3%） with major complication of colonic perforation， 7 cases （15.9%） with minor complications and 8 cases （18.2%） with side effects occurred after procedure. No local tumor recurrences and distal metastases were observed in 97.9% （43/44） patients. 1 case died due to tumoral progression. The ablation treatments of renal carcinomas in 2 patients with insufficient renal function were completed safely and effectively in the assistance of dialysis therapy. Conclusion US-guided percutaneous MWA will be a safely and effectively minimally-invasive technique in treating selected patients with kidney tumors at T1a stage.

[Key words] Ultrasound guidance； Microwave； Ablation； Renal neoplasms

腎癌僅次于膀胱癌，居泌尿系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤的第2位，約占我國惡性腫瘤發(fā)病率的1.6%（66.8/4291.6）和死亡率的0.8%（23.4/2814.2）[1]。腎癌的ATM分期[2]直接影響患者的預(yù)后。限于腎內(nèi)的早期腎癌、進展期腎癌以及伴有遠處轉(zhuǎn)移的腎癌患者5年生存率分別為92%、65%和12%[3-5]。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，無癥狀的偶發(fā)病灶比例呈上升趨勢，使新發(fā)病灶的平均最大徑已經(jīng)降至目前的4 cm以內(nèi)，其中約75%為T1期腎癌[6]。腎癌患者的平均發(fā)病年齡在65歲以上[7]，因此雖然控制腫瘤是治療的主要目的，但為了更好地保留腎功能，以部分腎切除術(shù)為主的保腎手術(shù)已經(jīng)成為Ⅰ期腎癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[8-9]。作為保腎手術(shù)的一種，以射頻和冷凍為代表的影像引導(dǎo)消融治療在控制腫瘤方面取得了較好的遠期療效[10]，是T1a期腎癌患者的一種非常安全有效的治療方法，可以取得接近部分腎切除術(shù)的臨床療效[11]，特別是對于年老體弱、合并疾病多等原因不能手術(shù)的患者[12]，以及孤立腎腎癌[13]或腎功能不全[14]的患者，可以作為首選的治療方法。相比于射頻和冷凍，微波消融技術(shù)在腎癌治療中應(yīng)用的臨床報道較少，本文將介紹超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療T1a期腎癌的初步臨床結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2012年1月～2013年12月解放軍總醫(yī)院介入超聲科44例T1aN0M0期腎癌患者，男28例，女16例；年齡27～84歲，平均（64.7±15.8）歲； 4例患者為2枚病灶，共計48枚病灶。其中，右側(cè)22枚，左側(cè)26枚；腫瘤最大徑為1.1～4.0 cm，平均（2.79±0.75）cm。全部患者均經(jīng)術(shù)前超聲引導(dǎo)穿刺活檢明確了腎癌的病理診斷，其中，透明細胞癌41例（93.2%），乳頭狀細胞癌2例（4.5%），混合細胞癌1例（2.3%）。隨訪時間為2～35個月，平均（18.1±9.3）個月。患者至少因以下原因之一不能行手術(shù)治療：①雙腎癌、孤立腎腎癌、對側(cè)腎功能中重度受損的腎癌患者；②腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，術(shù)區(qū)粘連，不能手術(shù)或手術(shù)難度大；③年老體弱或因合并疾病不能耐受手術(shù)的患者；④患者不愿手術(shù)，希望接受微創(chuàng)治療。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批并同意實施。

1.2 超聲儀及微波消融儀

西門子公司Sequoia 512彩色多普勒超聲儀。4V1相控陣探頭（中心頻率4.0 MHz）配備穿刺引導(dǎo)裝置，進行腎癌穿刺活檢及消融治療操作。

南京康友微波能應(yīng)用研究所KY-2000微波消融儀，工作頻率2450 MHz，治療中常用輸出功率為50 W。配有雙路熱敏電阻測溫針，外徑20G（0.9 mm），當(dāng)腫瘤靠近腸道等重要部位時，可在超聲引導(dǎo)下將測溫針穿刺至瘤周靠近需要保護的部位，實時監(jiān)測溫度變化，避免重要結(jié)構(gòu)過熱損傷。

消融針采用硬質(zhì)縫隙發(fā)射工作方式，內(nèi)部水循環(huán)冷卻降低桿溫避免皮膚燙傷。消融針外徑1.9 mm（15G），長度18 cm。針尖為長圓錐形，比較鋒利，可直接穿刺深部組織。根據(jù)縫隙前端長度不同有1.1 cm和0.5 cm兩種型號消融針，可形成不同體積的消融區(qū)。臨床治療中根據(jù)腫瘤大小選擇消融針類型及數(shù)量。通常病灶最大徑2 cm以內(nèi)的腫瘤采用1根微波針消融，2 cm以上的腫瘤采用2根針同時治療。

1.3 術(shù)前評估

超聲（US）、超聲造影（CEUS）和計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）是術(shù)前評估的重要影像學(xué)方法。治療前根據(jù)患者臨床資料、全身狀態(tài)和腎功能情況，結(jié)合術(shù)前其他影像資料，詳細了解腎癌的位置、形態(tài)、大小、血供情況及與周邊毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇恰當(dāng)?shù)倪M針部位、消融針型號和數(shù)量、術(shù)中需要采用的保護重要結(jié)構(gòu)的輔助治療手段（如保護性測溫或人工液腹[15]技術(shù)）等，確定治療方案。

麻醉醫(yī)師根據(jù)患者心、肺、腦等重要臟器情況，評估是否可耐受靜脈麻醉，如不能耐受則術(shù)中密切監(jiān)護患者生命體征，在局部麻醉下進行操作。治療前均向患者或授權(quán)家屬詳細交代采用消融治療的必要性、可能的風(fēng)險、并發(fā)癥及處理方法，征得理解并簽署知情同意書。

1.4 穿刺活檢及消融治療

腎癌多數(shù)血供豐富，為降低出血風(fēng)險，故將穿刺活檢安排在消融治療前進行。消融治療根據(jù)術(shù)前制訂的方案執(zhí)行。

建立靜脈通道，盡量靠近肘正中靜脈部位。連接心電監(jiān)護儀。患者體位以超聲能夠清楚顯示病灶且有可操作的進針路徑為宜，一般為左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，采用靠墊輔助固定；腰部適當(dāng)墊高，以使進針部位充分展開，便于操作。常規(guī)消毒鋪巾，進針點局部麻醉后實時US引導(dǎo)進針。采用1根消融針治療時，先將消融針放在腫瘤內(nèi)預(yù)定部位，其旁進針行穿刺活檢；采用2根消融針治療時，先將1根消融針放在腫瘤內(nèi)預(yù)定部位，其旁或第2根針道位置進針行穿刺活檢。取2～3條病灶組織送病理檢查。布針結(jié)束后，必須再次確認(rèn)各種針具的針尖位置，如有偏差或不能清楚顯示，則需要調(diào)整或重新進針。之后啟動微波儀進行治療。治療結(jié)束退出消融針前需凝固針道，降低出血及針道種植風(fēng)險。術(shù)后在進針部位用加壓敷料固定。

操作全程在麻醉醫(yī)師輔助下進行，監(jiān)視患者生命體征變化，及時對癥處理。靜脈麻醉常用藥物丙泊酚（生產(chǎn)批號：MG905）2.5 mg/kg體重誘導(dǎo)，注藥速度為4 mL/10 s，100～250 μg/（kg·min）維持。局部麻醉下治療時，可超聲引導(dǎo)在瘤周組織內(nèi)注入1%鹽酸利多卡因。術(shù)后患者進入觀察室留觀30 min，確認(rèn)生命體征平穩(wěn)后返回病房繼續(xù)觀察。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后觀察患者并發(fā)癥及副作用情況并記錄。根據(jù)影像引導(dǎo)消融治療術(shù)語及報告的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)[16]，嚴(yán)重并發(fā)癥定義為增加了護理等級、延長了住院時間或出現(xiàn)了不能恢復(fù)的不良后果等非預(yù)期事件。除此之外的其他并發(fā)癥為輕微并發(fā)癥。觀察術(shù)后第一次尿液顏色。術(shù)后第2天復(fù)查腎功能及尿常規(guī)。3 d內(nèi)復(fù)查CEUS或增強MRI評估病灶滅活效果，如存在殘留病灶，則需再次行消融治療。之后于術(shù)后1、3、6個月及之后每6個月行增強影像隨訪，觀察療效。記錄最后隨訪時間。死亡患者記錄時間及原因。

2 結(jié)果

2.1 微波消融結(jié)果

對44例患者共進行了49次消融治療，平均（1.1±0.32）次。88.6%（39/44）的患者一次消融完成治療，其余5例（11.4%）患者術(shù)后3 d復(fù)查增強影像提示不完全消融，行第2次消融治療。每枚病灶進針1～4針，平均（2.1±0.75）針。每枚病灶治療時的微波功率為45～60 W，平均（50.0±2.06）W；消融時間為240～1080 s，平均（458.4±188.8）s；消融能量為12～49 kJ，平均（22.9±9.12）kJ。

術(shù)后隨訪2～35個月，平均（18.1±9.3）個月。97.7%（43/44）的患者消融治療后無局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。圖1所示為1例患者超聲引導(dǎo)微波消融治療前后影像表現(xiàn)。1例（2.3%）患者術(shù)后1年復(fù)查發(fā)現(xiàn)局部腫瘤進展伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，于術(shù)后18個月因肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌、呼吸功能衰竭死亡。除1例死亡患者、2例術(shù)前已行透析治療的患者和1例術(shù)后因結(jié)腸瘺切除左腎的患者外，其余90.9%（40/44）的患者術(shù)前術(shù)后的血清肌酐和尿素氮水平都在正常范圍。2例（4.5%）術(shù)前因慢性腎功能不全已行透析治療的患者，在透析治療的輔助下也安全有效完成了腫瘤消融治療。

2.2 并發(fā)癥和副作用

本組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥1例（2.3%），為84歲老年女性患者，8年前曾行卵巢癌切除術(shù)。此次行左腎癌（穿刺病理為透明細胞癌）消融術(shù)后出現(xiàn)降結(jié)腸穿孔，表現(xiàn)為術(shù)后3 d局部疼痛伴發(fā)熱，大便潛血陽性，CT檢查提示治療區(qū)存在氣體與結(jié)腸相通，行左腎及部分降結(jié)腸切除+結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)中示瘺口直徑約5 mm，切除的治療區(qū)標(biāo)本送病理檢查提示完全壞死、無殘癌?；颊?個月后行結(jié)腸造瘺還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，最后復(fù)查時血清肌酐水平雖然高于正常值，但暫不需透析治療。

全部患者術(shù)后均無肉眼血尿及血紅蛋白尿出現(xiàn)。輕微并發(fā)癥7例（15.9%）。鏡下血尿5例（11.4%），與病灶較靠近腎盞有關(guān)，未行特殊處理，囑多飲水，3～7 d后恢復(fù)。腎周血腫1例（2.3%），超聲表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)現(xiàn)治療區(qū)旁梭形不均質(zhì)回聲區(qū)，給予注射用血凝酶1支（立止血，1 KU/支，Solco Basle AG，瑞士，生產(chǎn)批號：1603092）靜脈注射，術(shù)后留觀1 h，期間間斷超聲觀察局部不均質(zhì)回聲區(qū)未見繼續(xù)增大，腎周及盆腔未見積液后返回病房，術(shù)后1個月復(fù)查時局部血腫已吸收。1例（2.3%）患者腎癌位于背側(cè)，術(shù)后訴治療區(qū)疼痛，2級[16]，無同側(cè)腹股溝區(qū)及下肢運動異常，給予口服氨酚羥考酮片（泰勒寧，5 mg∶325 mg，Mallinckrodt Inc，美國，生產(chǎn)批號：0512Z95640）1片后緩解，超聲檢查未見局部異常表現(xiàn)，MRI復(fù)查提示治療區(qū)累及后部腰大肌淺層，囑患者緩慢行腰部伸展運動1周后緩解。副作用8例（18.2%），其中1級疼痛患者5例（11.4%），37.5℃以內(nèi)低熱患者3例（6.8%），未行藥物治療，囑病區(qū)內(nèi)活動、適當(dāng)增加飲水量后3 d內(nèi)自行恢復(fù)。

3 討論

微波產(chǎn)熱原理源自于電滯現(xiàn)象，也稱為偶極子旋轉(zhuǎn)[17]。在微波電磁場的作用下，水分子等本身具有偶極矩的分子會根據(jù)磁場的變化連續(xù)不斷地重新排列旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致動能增加而引起局部溫度升高，甚至達到造成組織不可逆凝固性壞死的溫度。微波消融具有一些原理上的優(yōu)勢[18]：①容易穿透生物組織，包括脫水或炭化的組織等，有效產(chǎn)熱區(qū)范圍大，能夠在較短的時間內(nèi)產(chǎn)生較大的消融范圍；②能量連續(xù)作用升溫速度快，可以產(chǎn)生更高中心溫度（超過150℃），可增加熱傳導(dǎo)而提高熱消融的有效性[19]；③受血流熱縮效應(yīng)影響較小[20]，可用于消融血供豐富的病灶及阻斷較大血管血供[21]。另外，水冷微波設(shè)備及天線的使用可以有效降低針桿溫度減少皮膚灼傷并增加安全傳輸?shù)浇M織中的能量[22]。因此，對于血供較豐富的腎癌來說，微波消融治療受血供影響小，能否取得更好的臨床療效，需進一步與射頻或冷凍消融等技術(shù)進行較大宗病例的前瞻性隨機對照臨床研究評價。

本組患者腎癌的診斷均經(jīng)穿刺活檢組織病理學(xué)證實，包括透明細胞癌41例，乳頭狀細胞癌2例，混合細胞癌1例。根據(jù)腎癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)前臨床及影像學(xué)評估腫瘤最大徑均在4 cm以內(nèi)，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。因此，44例患者腎癌分期均為T1aN0M0。術(shù)后隨訪時間為2～35個月，平均（18.1±9.3）個月。97.7%（43/44）的患者消融治療后無局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，取得了良好的臨床治療效果，表明超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療T1a期腎癌是一種有效的微創(chuàng)治療方法，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低，且對多數(shù)患者的腎功能無明顯影響。

本研究中消融治療術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥1例（2.3%），為84歲老年女性患者左腎癌消融術(shù)后出現(xiàn)降結(jié)腸穿孔合并感染，行手術(shù)治療后恢復(fù)。該患者既往曾行卵巢癌切除術(shù)，術(shù)后腸道可能與腎區(qū)粘連，腫瘤生長部位緊鄰腸道因此導(dǎo)致治療中腸道受熱損傷并繼發(fā)穿孔。此患者為較早期的病例，當(dāng)時尚未采用人工液腹[15]技術(shù)分離腫瘤與相鄰腸道或者輔助降低局部腸道周圍溫度，可能是造成術(shù)后腸道損傷的主要原因；另外一個可能的原因是粘連的腸道在超聲影像上識別較困難，應(yīng)更好地借助于術(shù)前CT及MRI等影像進行三維重建，并與實時超聲進行影像融合顯示會有助于腸道走行結(jié)構(gòu)的判斷。從該病例中也提示近腸道腫瘤消融術(shù)后需重點關(guān)注局部疼痛、發(fā)熱且合并大便潛血陽性的患者，需進一步檢查排除腸道損傷可能，及時對癥處理。另外，本研究輕微并發(fā)癥患者中，1例腎周血腫于術(shù)后超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，給予了止血藥物治療，提示對于血供豐富的腎癌，治療前可以預(yù)防性應(yīng)用止血藥物，術(shù)中和術(shù)后仔細的超聲檢查對于及時發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)有重要的作用。5例鏡下血尿的患者未行特殊處理，囑多飲水后可自行緩解。需要關(guān)注的是腰大肌損傷并發(fā)癥，常發(fā)生于腎臟背側(cè)腫瘤消融治療后，本例為輕微損傷，但嚴(yán)重損傷時可伴有腰椎神經(jīng)叢損傷，導(dǎo)致慢性疼痛和同側(cè)腹股溝感覺消失[23]，而單純損傷腰大肌則可能會引起同側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲障礙[24]。因此，在治療腎臟背側(cè)腎癌時應(yīng)適當(dāng)控制消融的范圍不要過多累及腰大肌。

本研究存在以下不足之處：作為一項初步臨床研究，本文內(nèi)容雖然能夠為超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療T1a期腎癌患者提供一定的臨床應(yīng)用價值供參考，但單中心、小樣本量以及沒有對照研究是本研究明顯的局限性，需要進一步通過與T1a期腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法部分腎切除術(shù)以及其他臨床應(yīng)用較多的消融治療技術(shù)（如射頻、冷凍等）進行較大樣本量的前瞻性隨機對照臨床研究，其結(jié)果將為T1a期腎癌患者提供更有價值的臨床治療選擇。

作為本項初步臨床研究的結(jié)論，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療可以為T1a期腎癌患者提供一種安全、有效的微創(chuàng)治療選擇。

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