神經(jīng)節(jié)苷脂治療微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)高血壓腦出血的臨床效果

周維++++++楊立堅++++++李曦++++++黃俊強++++++譚龍++++++李威++++++彭杰

[摘要] 目的 研究神經(jīng)節(jié)苷脂治療微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)高血壓腦出血患者的臨床效果。 方法 選擇2012年5月～2015年5月湖南省長沙市第一人民醫(yī)院收治的134例行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各67例。對照組術(shù)后僅給予常規(guī)藥物治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂治療，比較兩組患者血清炎性因子、凝血酶（T）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、D-二聚體（D-D）和臨床療效。 結(jié)果 觀察組有效率（94.03%）明顯高于對照組（82.09%）（χ2=4.542，P < 0.05）；術(shù)后28 d，觀察組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平均明顯低于對照組（t = 7.385、17.989、13.698，P < 0.05或P < 0.01），血清T、MBP、D-D含量亦明顯低于對照組（t = 10.875、14.669、6.893，P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 神經(jīng)節(jié)苷脂有助于提高微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)高血壓腦出血患者的臨床療效，可能與降低患者術(shù)后血清炎性因子水平和調(diào)節(jié)血清T、MBP、D-D含量有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；神經(jīng)節(jié)苷脂；炎性因子；凝血酶；髓鞘堿性蛋白；D-二聚體

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（b）-0079-05

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of ganglion glycosides in the treatment of microlesion intracranial hematoma dissection patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Methods One hundred and thirty-four cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage underwent microlesion intracranial hematoma dissection admitted to the First Hospital of Changsha City form May 2012 to May 2015 were selected as research objects， and they were divided into observation group and control group by random number table， with 67 cases in each group. The control group was only given routine drug therapy after operation， the observation group was added with ganglion glycosides on basis of control group， then the serum inflammatory cytokines， thrombin （T）， myelin basic protein （MBP）， d-dimer （D-D） and the clinical curative effect between two groups were compared. Results The effective rate （94.03%） of observation group was significantly higher than that of control group （82.09%） （χ2=4.542， P < 0.05）； 28 d after surgery， the levels of serum tumour necrosis factor-α （TNF-α）， intedeukin-6 （IL-6）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） of the observation group were significantly lower than those of control group （t = 7.385， 17.989， 13.698， P < 0.05 or P < 0.01）， and the contents of serum T， MBP， D-D were also significantly lower than those of control group （t = 10.875， 14.669， 6.893， P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Ganglion glycosides is helpful to improve the clinical curative effect of microlesion intracranial hematoma dissection patients with hypertensive cerebral hemorrhage， which may be related to decreasing the levels of serum inflammatory cytokines and regulating the contents of serum T， MBP， D-D.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Microlesion intracranial hematoma dissection； Ganglion glycosides； Inflammatory cytokines； Thrombin； Myelin basic protein； D-dimer

隨著人口老齡化時代的到來，很多老年性疾病的發(fā)病率也越來越高，高血壓性腦出血就是最典型的老年性疾病之一。患者血管狹窄，血流加速，對血管壁壓力大，血管彈性減退。當出現(xiàn)情緒激動、過度飲食、勞累等誘因時腦血管極易破裂，導(dǎo)致高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）[1]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是最主要的治療手段，能迅速解除血腫對腦組織的壓迫，及時挽救生命，但術(shù)后常遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損，影響患者生活質(zhì)量，同時高血壓腦出血患者多伴有血漿細胞因子的改變，參與腦繼發(fā)性損傷[2]。神經(jīng)節(jié)苷脂是一種神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，能促進神經(jīng)細胞分化及生長，修復(fù)受損神經(jīng)細胞[3]。本研究采取隨機對照的方法，探討神經(jīng)節(jié)苷脂對微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后高血壓腦出血患者血清炎性因子及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2015年5月湖南省長沙市第一人民醫(yī)院收治的134例行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者作為研究對象，其中男87例，女47例；年齡58～85歲，平均（68.18±3.51）歲；出血量32～50 mL，平均（39.85±4.44）mL；出血部位：基底節(jié)出血79例，腦葉出血29例，硬膜下出血21例，小腦出血5例；臨床癥狀：意識清楚27例，嗜睡或神志模糊51例，淺昏迷37例，中深度昏迷19例；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]（8.03±1.12）分。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后，所有患者或家屬均簽署知情同意書，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各67例。兩組患者性別、年齡、出血部位、出血量、GCS評分、臨床癥狀等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合全國第四屆腦血管病會議中制訂《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[4]有關(guān)高血壓腦出血的診斷標準；②在發(fā)病后10 h內(nèi)及時進行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；③年齡58～85歲。排除標準：①患者伴有大動脈血管畸形；②惡性腫瘤或其他消耗性疾病晚期；③患者有凝血機制障礙或手術(shù)禁忌證；④微創(chuàng)手術(shù)時間超出發(fā)病后10 h，或出血已經(jīng)造成腦組織不可逆性損害。

1.3 方法

兩組患者均及時進行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。急診手術(shù)做好術(shù)前準備，監(jiān)測血壓及血糖，做好各種并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)對措施。根據(jù)螺旋CT定位，沿縱向或橫向經(jīng)額葉或顳葉用14號腦室引流管穿刺血腫，術(shù)中抽出血腫5～10 mL后注入5萬U尿激酶夾閉引流管，回病房后2 h左右打開引流管引流，并給予常規(guī)預(yù)防感染、脫水降低顱內(nèi)壓等對癥支持治療，術(shù)后及時復(fù)查，根據(jù)情況引流管內(nèi)多次注入尿激酶溶血腫。

術(shù)后對照組患者給予萬古霉素（浙江海下藥業(yè)股份有限公司，批號120315，規(guī)格0.5 g）15～20 mg/kg、頭孢他?。◥偪邓帢I(yè)集團有限公司，生產(chǎn)批號120410，規(guī)格0.5 g）0.15～2.0 g/kg常規(guī)預(yù)防感染，以及甘露醇（華仁藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號120320，規(guī)格3000 mL∶150 g）脫水降低顱內(nèi)壓等對癥支持治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂（商品名：施捷因，阿根廷TRB，Pharma SA，生產(chǎn)批號：120315，規(guī)格：20 mg∶2 mL），將100 mg神經(jīng)節(jié)苷脂和250 mL 5%葡萄糖共同靜脈滴注，連續(xù)滴注28 d。

1.4 觀察指標及療效判定標準

1.4.1 血清炎性因子水平 術(shù)前、術(shù)后28 d，采集患者空腹靜脈血4 mL，3000 r/min，離心10 min（離心半徑3 cm）取血清待檢。采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）含量，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.2 凝血酶（T）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、D-二聚體（D-D）含量 術(shù)前、術(shù)后28 d，同上取血清，采用深圳盛信信康科技有限公司SK5000型全自動血凝分析檢測T、MBP、D-D含量。檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.3 臨床療效 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[4]，根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分降低程度擬定療效評價標準。痊愈：病殘程度0級，神經(jīng)功能缺損評分降低>90%；顯著進步：病殘程度1～3級，神經(jīng)功能缺損評分降低>46%且≤90%；進步：神經(jīng)功能缺損評分降低>18%且≤46%；無效：神經(jīng)功能缺損評分降低≤18%。有效率為痊愈、顯著進步、進步所占總例數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓腦出血患者臨床療效比較

觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組高血壓腦出血患者手術(shù)前后血清炎性因子含量比較

術(shù)前，兩組患者血清炎性因子含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術(shù)后28 d，兩組血清炎性因子含量均較術(shù)前明顯降低（P < 0.01），且觀察組術(shù)后血清炎性因子含量均明顯低于對照組（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組高血壓腦出血患者手術(shù)前后T、MBP、D-D含量比較

術(shù)前，兩組患者血清T、MBP、D-D含量比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術(shù)后28 d，兩組血清T、MBP、D-D含量均較術(shù)前明顯降低（P < 0.01），且觀察組術(shù)后T、MBP、D-D含量均明顯低于對照組（P < 0.05或P < 0.01）。見表4。

3 討論

高血壓腦出血是老年人高發(fā)的一種腦血管疾病，病死率極高，幸存患者也經(jīng)常遺留不同程度的言語障礙、運動障礙等[5-6]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是近年來治療高血壓腦出血的主要手段，在發(fā)病早期應(yīng)用效果較好[7]。相關(guān)研究表明，高血壓腦出血后炎性反應(yīng)是導(dǎo)致出血后神經(jīng)繼發(fā)性損傷與加重神經(jīng)功能障礙的主要因素，高血壓腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后療效與出血病灶及周圍組織炎性細胞因子關(guān)系密切[8]。TNF-α、IL-6、hs-CRP是反映炎性反應(yīng)的特異性指標[9]，動態(tài)監(jiān)測血清炎性因子水平的變化有助于評估微創(chuàng)顱內(nèi)血清清除術(shù)的手術(shù)效果。

神經(jīng)節(jié)苷脂是一種含有唾液酸的鞘脂類物質(zhì)，主要分布于神經(jīng)細胞膜，與神經(jīng)重構(gòu)等生理機制有關(guān)[10-11]。相關(guān)研究表明，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可通過血腦屏障，滲入神經(jīng)細胞膜內(nèi)，保護神經(jīng)細胞膜Ca2+-ATP酶、Na+-K+-ATP酶活性，抑制病理性脂質(zhì)過氧化，清除氧自由基，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[12-13]。在高血壓腦出血急性期，血腫及周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)并釋放多種炎性因子，介導(dǎo)對腦組織的損傷作用，炎癥持續(xù)時間越長，腦功能受損就越嚴重。研究發(fā)現(xiàn)[14]，將多種炎性細胞因子注入實驗動物腦組織內(nèi)，血腦屏障的通透性會增加，腦水腫加重，而阻斷炎性因子信號通路，則腦水腫減輕。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后28 d時，觀察組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP均明顯低于對照組，國內(nèi)外學者也有類似的文獻報道[15-19]，提示神經(jīng)節(jié)苷脂有助于降低高血壓腦出血患者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后炎性反應(yīng)對腦組織的損傷。

高血壓腦出血發(fā)生后凝血酶原將大量裂解為T，刺激TNF-α、IL-6、hs-CRP等炎性因子大量釋放，加重局部腦組織的損傷[20-22]；MBP是組成髓鞘的主要蛋白，在神經(jīng)發(fā)生病變時可變?yōu)橛坞x狀態(tài)進入腦脊液，破壞血腦屏障[23]；D-D是一種纖維蛋白消解產(chǎn)物，也是一種高凝與纖溶過程特異性標志物[24]，相關(guān)研究表明，高血壓腦出血患者血清中T、MBP、D-D均呈異常升高狀態(tài)[25]。神經(jīng)節(jié)苷脂作為神經(jīng)細胞膜的重要組成部分，可有效修復(fù)受損神經(jīng)細胞膜，減輕腦細胞水腫，消除自由基損傷[26]。胡冰凌等[27]通過對128例腦出血患者隨機對照研究中，報道神經(jīng)節(jié)苷脂治療的觀察組血清T、MBP水平均明顯低于常規(guī)治療的對照組，本研究結(jié)果也支持了這一觀點。

本研究結(jié)果提示，神經(jīng)節(jié)苷脂有助于提高微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)高血壓腦出血患者的臨床療效，可能與降低患者術(shù)后血清炎性因子水平和調(diào)節(jié)血清T、MBP、D-D含量有關(guān)。由于本研究對象均來自同一家醫(yī)院，觀察指標相關(guān)較少，且缺乏對神經(jīng)節(jié)苷脂對血清炎性因子影響的可能的作用機制的深入分析，可能會影響到結(jié)論的準確性，有待于今后更多的基礎(chǔ)研究與臨床研究去求證。

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