孤立性髂動脈瘤的處理策略

金畢

·述 評·

孤立性髂動脈瘤的處理策略

金畢

臨床上，絕大多數(shù)髂動脈瘤合并有腹主動脈瘤，是腹主動脈瘤的一部分。而孤立性髂動脈瘤(isolated iliac artery aneurysm，IIAA)是指沒有合并腹主動脈瘤的髂動脈瘤。IIAA臨床上并不鮮見，它包括髂總動脈瘤、髂內(nèi)動脈瘤和髂外動脈瘤，無論哪種IIAA破裂，常常導(dǎo)致生命危險，是一種非常兇險的疾病。IIAA多由動脈粥樣硬化、真菌感染[1]、外傷、動脈中層壞死、馬凡綜合征、非特異性動脈炎等引起，破裂率為14%～70%[2]。IIAA發(fā)病率較低，尸檢發(fā)現(xiàn)率為 0.03%[3]，男女比例約為7∶1，其圍手術(shù)期死亡率在選擇性開放手術(shù)切除術(shù)時為5%，而在發(fā)生破裂后手術(shù)時約為50%～ 70%[4-5]。相當(dāng)一部分病人在沒有明確診斷和及時有效的手術(shù)治療時就已經(jīng)發(fā)生了死亡。

一、IIAA的病因與分型

1.病因 IIAA是一種并不罕見的下腹部和盆腔血管疾病，多數(shù)病人年齡在60歲以上,由Valentine Mott于1827年在尸檢中首次發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行描述，但直到人工合成材料問世后才引起廣泛注意[6]。

凡造成血壓升高、管壁變薄或抗張力強(qiáng)度降低的因素均可成為動脈瘤的病因。臨床上與動脈硬化、感染、血管炎、白塞病、結(jié)締組織疾病、外傷等有關(guān)。其中動脈硬化是導(dǎo)致IIAA形成最常見的原因。就診時病人瘤體一般為4～5 cm，破裂平均直徑約為6 cm。

2.分型 IIAA的發(fā)生部位以髂總動脈最為多見，大約為70%～90%；髂內(nèi)動脈次之，約占10%～30%；單純的髂外動脈最少，常常與髂總動脈瘤合并存在。左側(cè)與右側(cè)無顯著差別。由于髂總動脈瘤發(fā)生率最高，有作者根據(jù)髂總動脈瘤的位置、形態(tài)對孤立性髂總動脈瘤進(jìn)行了分型[7]，以便于進(jìn)行治療策略的擬定。而對于髂外動脈瘤和髂內(nèi)動脈瘤目前尚未見分型。

單側(cè)孤立性髂總動脈瘤分型如下：

1A：Ⅰ型近、遠(yuǎn)端均有合適的錨定區(qū)；1B：Ⅱ型近端有合適的錨定區(qū)，遠(yuǎn)端無錨定區(qū)；1C：Ⅲ型近端無合適的錨定區(qū)，遠(yuǎn)端有錨定區(qū)：1D：Ⅳ型近、遠(yuǎn)端均無合適的錨定區(qū)。所謂合適的錨定區(qū)是指錨定血管長度≥10 mm。近端合適的錨定區(qū)指錨定血管長度≥10 mm，遠(yuǎn)端合適的錨定區(qū)指無須覆蓋或栓塞髂內(nèi)動脈。

雙側(cè)孤立性髂總動脈瘤分型如下：

2A： Ⅰ型雙側(cè)近、遠(yuǎn)端均有合適的錨定區(qū)；2B：Ⅱ型雙側(cè)近端均有合適的錨定區(qū)，一側(cè)遠(yuǎn)端有合適的錨定區(qū)，一側(cè)無合適的錨定區(qū)；2C：Ⅲ型雙側(cè)近端均有合適的錨定區(qū)，遠(yuǎn)端均無合適的錨定區(qū)；2D：Ⅳ型一側(cè)或雙側(cè)近端無合適的錨定區(qū)，但至少一側(cè)遠(yuǎn)端有合適的錨定區(qū)；2E： Ⅴ型一側(cè)或雙側(cè)近端無合適的錨定區(qū)，雙側(cè)遠(yuǎn)端均無合適的錨定區(qū)。

明確髂總動脈瘤的分型有助于制定下一步的手術(shù)策略。

二、IIAA的臨床表現(xiàn)和診斷

IIAA較小時常常缺乏自覺癥狀，受骨盆保護(hù)及盆腔臟器的包繞不易觸及，多在健康體檢或盆腔影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。瘤體較大或相對瘦弱的病人自覺癥狀常常比較突出，下腹部或臍部一側(cè)或近盆腔處搏動性腫塊，搏動與脈搏一致，平臥時最明顯。瘤體較大時可引起盆腔臟器受壓的相應(yīng)癥狀和體征，如腸道受壓出現(xiàn)腹脹便秘甚至腸梗阻的癥狀，輸尿管受壓出現(xiàn)腎盂輸尿管積水，出現(xiàn)腰痛或背痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)泌尿系感染的一系列癥狀。如動脈瘤壓迫骶骨則出現(xiàn)骶部疼痛。

另外值得注意的是IIAA的自發(fā)破裂，其臨床表現(xiàn)與破裂性腹主動脈瘤的臨床表現(xiàn)相同，可有“突發(fā)劇烈腹痛或腰骶痛、低血壓或休克、腹部或腹股溝區(qū)搏動性包塊”等三聯(lián)征。IIAA破裂是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)破裂前數(shù)分鐘或數(shù)小時出現(xiàn)上述三聯(lián)征，并伴有惡心、嘔吐，有時出現(xiàn)血壓迅速下降、神志改變，很快休克甚至死亡。

IIAA結(jié)合臨床表現(xiàn)和盆腔超聲、CT等影像學(xué)檢查一般不難診斷。彩色超聲是一種十分有用的無創(chuàng)性檢查方法，可初步判斷瘤體大小以及瘤頸的情況。CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)價值更大，可進(jìn)一步明確瘤頸和錨定區(qū)的長短、距主動脈末端的距離以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，進(jìn)而明確髂動脈瘤與各個動脈之間的關(guān)系以及股動脈的情況，對擬定手術(shù)策略的確定具有重要的參考價值。

三、誤診原因分析

IIAA有時可能被誤診為腎積水、輸尿管囊腫、腹膜后腫瘤、附件囊腫或腫瘤。在IIAA破裂或瀕臨破裂時有可能被誤診為胃腸道出血及破裂、乙狀結(jié)腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎等腹腔疾病。甚至還有將此類病誤診為嵌頓性腹股溝疝、心肌梗死等多種疾病的報道[8]。

由于IIAA一旦破裂對人體健康及生命的危害極大，可致病人死亡，因此在其破裂之前及早正確診斷尤為重要。分析本病誤診原因可能如下：①癥狀、體征有時不典型；②術(shù)前行彩超檢查腫塊搏動不明顯，有時不一定能發(fā)現(xiàn)瘤腔內(nèi)血流信號；③CT平掃提示腫塊與腰大肌及腎周筋膜關(guān)系密切，囊腔內(nèi)CT值不高，而未進(jìn)一步行CTA、磁共振血管造影(MRA)、DSA等檢查；④劇烈的腰痛、腎區(qū)叩擊痛、鏡下血尿等表現(xiàn)常將醫(yī)生的思路錯誤地引向尿路結(jié)石、腎絞痛；⑤由于擴(kuò)張的髂總動脈直接推擠壓迫中下段輸尿管而導(dǎo)致腎積水，或者炎性髂動脈瘤引起腹膜后纖維化，增生的纖維結(jié)締組織又可壓迫輸尿管而引起腎盂積水。從而僅僅考慮尿路梗阻而忽略了髂總動脈瘤的存在；⑥臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，造成臨床醫(yī)生在診斷上的混淆和錯誤，特別是在IIAA剛剛破裂或瀕臨破裂而病人的血流動力學(xué)未發(fā)生明顯變化時，常常會發(fā)生誤診，從而影響了處理策略及時正確的擬定。文獻(xiàn)報道IIAA破裂的首診誤診率達(dá)30% ～60%[9]。

防范誤診的措施：臨床醫(yī)生，特別是急診醫(yī)生接診下腹部或腰背部突發(fā)劇痛、血壓降低或休克的病人，尤其是伴有高血壓病及動脈粥樣硬化的中老年病人時，一定要在鑒別診斷的過程中想到IIAA破裂的可能，如診斷不明確而病人條件許可時，應(yīng)及時做彩超、CTA或MR等檢查。一旦確診，就要盡快手術(shù)處理，最大限度地挽救病人的生命。而病人一旦出現(xiàn)腎積水、血尿、腎區(qū)叩擊痛時，無論伴有或未伴有腹部搏動性腫塊時均應(yīng)做血管方面的檢查，以排除髂總動脈瘤。

四、IIAA的治療策略

目前認(rèn)為，IIAA是不可能通過藥物或機(jī)體自然過程恢復(fù)正常的疾病，自然發(fā)展預(yù)后甚差。所以，只要病人身體條件允許，均應(yīng)手術(shù)。IIAA的手術(shù)，目前主要有傳統(tǒng)開放手術(shù)治療和血管腔內(nèi)帶膜支架置入治療[10-11]。傳統(tǒng)手術(shù)包括切除動脈瘤、髂動脈重建、髂內(nèi)動脈瘤結(jié)扎切除及血流重建。

1.手術(shù)指征 瘤體直徑是IIAA破裂最相關(guān)的因素。文獻(xiàn)報道直徑<3 cm的IIAA增長速度較慢，當(dāng)瘤體直徑≥3 cm瘤體增大速度明顯加快[12]，因此一般認(rèn)為瘤體直徑<3 cm時需密切隨訪，瘤體直徑≥3 cm或年增長率超過5 mm，則有手術(shù)指征[13]。另有學(xué)者認(rèn)為IIAA的自發(fā)破裂率高、危險性大，對于瘤體直徑<3 cm的IIAA也應(yīng)及時采取手術(shù)干預(yù)[14-15]。IIAA若出現(xiàn)與瘤體相關(guān)的壓迫癥狀或破裂征象，應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)。另外，對于創(chuàng)傷性、炎性或感染性IIAA因其瘤壁的承受能力較弱，進(jìn)展快，一旦確診應(yīng)積極實施手術(shù)治療。

2.傳統(tǒng)開放手術(shù) 在處理髂總動脈瘤和髂外動脈瘤時，要充分暴露瘤體近遠(yuǎn)端以及安全控制動脈瘤血流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。原位髂動脈重建最符合生理，效果也最理想。應(yīng)爭取一期完整切除瘤體,但有時瘤體周圍粘連嚴(yán)重，與下腔靜脈最下段以及髂總靜脈關(guān)系密切，強(qiáng)行分離有損傷下腔靜脈或髂靜脈的風(fēng)險，此時可部分切除瘤體，剩余瘤壁環(huán)形包繞重建后的人工血管。對近端瘤頸過短或鈣化嚴(yán)重或粥樣斑塊較多，局部吻合(或縫合)困難者，可行瘤體兩端結(jié)扎，主動脈-髂外動脈或主動脈-股動脈轉(zhuǎn)流手術(shù)。

在處理髂內(nèi)動脈時，應(yīng)注意，單側(cè)髂內(nèi)動脈瘤結(jié)扎后可以不予動脈重建；而雙側(cè)髂內(nèi)動脈瘤需要謹(jǐn)慎處理，最好能夠重建一側(cè)血運，如果需要結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈需特別謹(jǐn)慎。因為髂內(nèi)動脈結(jié)扎后可能會引起臀肌壞死、臀肌跛行、脊髓缺血、盆腔臟器缺血壞死以及性功能障礙等并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度取決于髂內(nèi)動脈閉塞后側(cè)支循環(huán)建立與代償?shù)那闆r。所以說如有雙側(cè)髂內(nèi)動脈瘤，并需要同期手術(shù)時，術(shù)前評估雙側(cè)的血運非常重要。必要時將髂內(nèi)動脈進(jìn)行移位或重建是保留髂內(nèi)動脈血供的最有效的方法。術(shù)前評估方法可選用CTA，MRA或DSA。

如果行瘤體近遠(yuǎn)端結(jié)扎，人工血管旁路搭橋時，結(jié)扎瘤體近遠(yuǎn)端后切開瘤體進(jìn)一步探查非常重要。切開瘤體后有時可以發(fā)現(xiàn)瘤體近遠(yuǎn)端的結(jié)扎并不確切、瘤體腔還有小的分支血管開口，此時可以通過瘤腔內(nèi)確切縫合止血。如果不切開瘤體探查，術(shù)后瘤體內(nèi)的血流壓力仍有可能導(dǎo)致瘤體破裂出血。

3.微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 開放手術(shù)修復(fù)IIAA是一種有效的常規(guī)治療方法，但由于大部分IIAA病人年齡較大，同時合并重要器官的疾病，大大增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險。

微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是近十幾年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，即通過經(jīng)皮股動脈穿刺的途徑，應(yīng)用特殊的輸送裝置將覆膜支架送至需要的位置并釋放，覆膜支架便固定在瘤體近遠(yuǎn)端，隔絕血流對動脈瘤體的沖擊，從而達(dá)到防止髂動脈瘤破裂的目的。

微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)條件是瘤體近端和遠(yuǎn)端必須有足夠的正常動脈壁，對髂總動脈瘤或髂外動脈瘤進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)時，有時需要首先行髂內(nèi)動脈封堵，否則因髂內(nèi)動脈反流導(dǎo)致的內(nèi)漏將可能引發(fā)瘤體破裂，甚至導(dǎo)致死亡。

(1)微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證 一般認(rèn)為髂動脈瘤直徑≥3 cm需要立即治療[16]。但是臨床上除了考慮髂動脈瘤的直徑外，還需要注意髂動脈瘤的性質(zhì)、形態(tài)以及病人的個體情況。特別是微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對較少，有些瘤體直徑<3 cm者仍有可能需要治療。有學(xué)者認(rèn)為[16]，在遇到以下情況時可以考慮放棄腔內(nèi)修復(fù)術(shù): ①無合適的近端或遠(yuǎn)端錨定區(qū)；②髂、股動脈高度迂曲；③髂、股動脈明顯狹窄或高度鈣化；④健側(cè)髂內(nèi)動脈血供非常差。實際上，上述這些并不是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的絕對禁忌證，隨著腔內(nèi)治療的產(chǎn)品、治療設(shè)備以及操作技術(shù)的不斷發(fā)展，并結(jié)合傳統(tǒng)外科手術(shù)，以上問題大多可以解決。腔內(nèi)技術(shù)治療IIAA的禁忌證一般包括：預(yù)計生存時間<1年；妊娠期婦女；明顯的凝血功能障礙；有造影劑過敏史；嚴(yán)重肝腎功能不全。較年輕或者對手術(shù)耐受良好的病人術(shù)中若需栓塞髂內(nèi)動脈時，是否采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需要慎重考慮。因為，栓塞髂內(nèi)動脈可能導(dǎo)致性功能障礙，而傳統(tǒng)的外科開放手術(shù)能夠重建髂內(nèi)動脈而避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。近年來，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)重建髂內(nèi)動脈的技術(shù)不斷得到推廣，有可能通過腔內(nèi)技術(shù)來重建髂內(nèi)動脈。

(2)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的技術(shù)操作要點 IIAA的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的技術(shù)要點主要包括：栓塞技術(shù)、覆膜支架的選擇以及髂內(nèi)動脈的處理策略。隨著血管腔內(nèi)治療的器材和設(shè)備不斷地改進(jìn)和進(jìn)展，血管腔內(nèi)治療方式也在不斷地改進(jìn)。早期常采用覆膜支架直接封閉髂內(nèi)動脈開口來治療髂內(nèi)動脈瘤，但在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)由于存在側(cè)支循環(huán)，動脈瘤破裂風(fēng)險未見減??；此外由于髂內(nèi)動脈開口的封閉，喪失了以后再次行髂內(nèi)動脈腔內(nèi)治療的機(jī)會。

術(shù)前主要通過CTA或者M(jìn)RA對病變進(jìn)行全面評估，決定手術(shù)策略和選擇合適性能的器材?？赏瑐?cè)行股動脈穿刺，行腹主動脈、髂動脈以及下肢動脈造影，觀察動脈瘤的部位、形態(tài)、大小以及雙側(cè)髂內(nèi)動脈、下肢動脈血供情況。測量動脈瘤近遠(yuǎn)端錨定區(qū)長度以及血管內(nèi)徑，選擇覆膜支架直徑較實際血管內(nèi)徑大于10%，支架的長度應(yīng)超出動脈瘤近端和遠(yuǎn)端范圍2 cm左右。一般不需要切開皮膚，直接進(jìn)行穿刺即可。如擬使用腹主動脈分叉支架來治療髂動脈瘤時，須行雙側(cè)動脈穿刺。術(shù)后造影檢查動脈瘤被修復(fù)狀況、髂內(nèi)動脈和下肢動脈供血的改變。

一般來說，單側(cè)的髂內(nèi)動脈瘤，對側(cè)髂內(nèi)動脈血供良好時可以直接進(jìn)行患側(cè)髂內(nèi)動脈瘤的栓塞；如果對側(cè)髂內(nèi)動脈血供不佳，則須行髂內(nèi)動脈瘤覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。有合適的近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的髂總動脈瘤或髂外動脈瘤可直接進(jìn)行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。無合適的近端錨定區(qū)，有合適的遠(yuǎn)端錨定區(qū)時，可采用分叉型腹主動脈覆膜支架。有合適的近端錨定區(qū)，無合適的遠(yuǎn)端錨定區(qū)時，對側(cè)髂內(nèi)動脈血供良好，先栓塞該側(cè)髂內(nèi)動脈，再放置覆膜支架延伸至髂外動脈。若對側(cè)髂內(nèi)動脈血供不佳，則需要通過對吻技術(shù)同時行髂內(nèi)動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。如果既無合適的近端錨定區(qū)，也無合適的遠(yuǎn)端錨定區(qū)，對側(cè)髂內(nèi)動脈血供良好，先栓塞該側(cè)髂內(nèi)動脈，再放置腹主動脈分叉型覆膜支架延伸至髂外動脈，或直接覆蓋髂內(nèi)動脈。如對側(cè)髂內(nèi)動脈血供不佳，則需要行髂內(nèi)髂外動脈旁路術(shù)來重建患側(cè)髂內(nèi)動脈血運。

(3)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時髂內(nèi)動脈的處理 在行IIAA的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時，髂內(nèi)動脈的解剖結(jié)構(gòu)以及與髂動脈瘤的相對位置關(guān)系將直接影響手術(shù)方式的選擇和治療結(jié)果。采用覆膜支架行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時，常需要“故意”地將一側(cè)或雙側(cè)的髂內(nèi)動脈進(jìn)行覆蓋或栓塞，增加錨定區(qū)的長度，以防內(nèi)漏。但是在使用腹主動脈分叉覆膜支架覆蓋了腸系膜下動脈，同時又栓塞或覆蓋髂內(nèi)動脈，即使保留了一側(cè)的髂內(nèi)動脈，仍有可能發(fā)生并發(fā)癥[17]。這些并發(fā)癥主要包括：性功能障礙、結(jié)腸缺血、臀肌缺血或壞死、下肢缺血、骶尾部脊髓缺血等，雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，后果非常嚴(yán)重。但是這些癥狀有時候會隨著側(cè)支循環(huán)的不斷建立而改善，所以只要是缺血程度不嚴(yán)重，早期無需特別處理。側(cè)支循環(huán)的形成因人而異，差異較大，尤其是動脈粥樣硬化的病人，所以術(shù)中應(yīng)盡量避免破壞以上血管。另外有作者認(rèn)為[18]，栓塞髂內(nèi)動脈的遠(yuǎn)端分支血管比栓塞髂內(nèi)主干更易引發(fā)缺血。

基于以上情況，栓塞髂內(nèi)動脈應(yīng)特別注意，如果必須覆蓋或栓塞髂內(nèi)動脈應(yīng)注意以下情況：①術(shù)前必須充分評估雙側(cè)髂內(nèi)動脈的血供和解剖情況，制定詳細(xì)的治療策略，決定是否需要行血管重建；②栓塞物釋放的過程中防止移位；③盡量將栓塞物放置于髂內(nèi)動脈主干，而不要讓其被血流沖至末梢，以保留遠(yuǎn)端分支血管；④如果病變側(cè)髂內(nèi)動脈存在狹窄，有可能已經(jīng)形成了有效的側(cè)支循環(huán)，栓塞后髂內(nèi)動脈出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較??；⑤必要時可以使用“三明治”和髂動脈分支支架技術(shù)重建髂內(nèi)動脈，內(nèi)漏發(fā)生率低，遠(yuǎn)期通暢率也較為理想[19]。

五、術(shù)后并發(fā)癥的防治

IIAA術(shù)后的并發(fā)癥可發(fā)生于任何術(shù)式。除了一般的動脈瘤重建手術(shù)所具有的并發(fā)癥，譬如：吻合口漏、人工血管感染、急性腎功能不全、切口感染、腸粘連梗阻以外，IIAA還有其特有的一些并發(fā)癥。

1.臀肌缺血、脊髓缺血和結(jié)腸缺血 IIAA手術(shù)結(jié)扎髂內(nèi)動脈導(dǎo)致的缺血包括臀肌缺血、脊髓缺血和結(jié)腸缺血。其嚴(yán)重程度取決于髂內(nèi)動脈閉塞后側(cè)支循環(huán)建立與代償?shù)那闆r。相關(guān)研究[20]表明，栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈或覆蓋腸系膜下動脈及髂正中動脈時，上述并發(fā)癥有較高的發(fā)生率，若僅僅栓塞一側(cè)髂內(nèi)動脈相關(guān)并發(fā)癥會有所減低。因此只要條件允許，應(yīng)力爭保留或重建雙側(cè)髂內(nèi)動脈，以保證病人的生存質(zhì)量。開放手術(shù)將髂內(nèi)動脈進(jìn)行移位或重建是保留髂內(nèi)動脈血供的最常規(guī)方法，但由于手術(shù)創(chuàng)傷增大，手術(shù)時間延長，增加了手術(shù)的風(fēng)險。微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)導(dǎo)致的缺血已在上面敘述。

2.性功能障礙 性功能障礙是髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞后發(fā)生的一種并發(fā)癥，雖然不危及生命，但可能嚴(yán)重影響病人及其配偶的生活質(zhì)量，特別是年紀(jì)較輕的病人。其發(fā)生原因和處理原則與以上情況相似，故在此就不再介紹。

3.下肢缺血 IIAA手術(shù)常常需要使用人工血管重建髂總動脈或髂外動脈，由于不熟練的血管吻合技術(shù)或手術(shù)中血栓或斑塊的脫落，有可能導(dǎo)致下肢缺血。嚴(yán)重的缺血常常需要再次手術(shù)重建血管。

4.瘤體破裂出血 僅發(fā)生于瘤體近遠(yuǎn)端結(jié)扎，人工血管旁路搭橋時。結(jié)扎瘤體近遠(yuǎn)端后，未切開瘤體進(jìn)一步探查，有時因為瘤體近遠(yuǎn)端的結(jié)扎并不確切或瘤體腔還有小的分支血管開口，瘤腔內(nèi)仍然存在血流，其壓力仍有可能導(dǎo)致瘤體破裂出血。防止此并發(fā)癥的方法為：近遠(yuǎn)端結(jié)扎后，切開瘤體探查，通過瘤腔內(nèi)確切縫合止血。

5.腎積水、輸尿管損傷 IIAA不但在處理前可導(dǎo)致腎積水，在手術(shù)后也可能出現(xiàn)輸尿管損傷或腎積水。開放手術(shù)損傷或誤扎輸尿管可導(dǎo)致尿瘺和腎積水，腔內(nèi)置入髂動脈的支架有可能使血管壁擴(kuò)張，并使血管壁失去彈性而對輸尿管產(chǎn)生推擠作用，從而導(dǎo)致輸尿管受壓梗阻而發(fā)生腎積水。在傳統(tǒng)開放手術(shù)時，術(shù)前在患側(cè)輸尿管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管或雙J管，以便在術(shù)中識別輸尿管是防止損傷和誤扎的有效手段。一旦發(fā)生損傷尿瘺或腎積水，需使用雙J管置入來解除尿瘺和梗阻，必要時可再次手術(shù)探查。

6.內(nèi)漏 內(nèi)漏為所有動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)中常見而特有的并發(fā)癥，是指覆膜支架置入后在支架腔外、被曠置的瘤體及鄰近血管腔內(nèi)出現(xiàn)活動性血流。按照漏血來源和方式可將內(nèi)漏分為4型：Ⅰ型內(nèi)漏，支架與病人動脈血管無法緊密貼合而形成的漏血，包括近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)。Ⅰ型內(nèi)漏的常見原因包括血管成角、瘤頸過短、瘤頸血管形態(tài)不規(guī)則、血管鈣化、支架的口徑選擇不合適等。Ⅱ型內(nèi)漏，漏血來自髂內(nèi)動脈或其他分支的反流。它發(fā)生的原因為未栓塞髂內(nèi)動脈或(和)分支，栓塞不全或栓塞后再通也是發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏的主要原因。Ⅲ型內(nèi)漏，因兩支架間的接口無法緊密結(jié)合或支架破裂而形成內(nèi)漏，其發(fā)生的原因與接口的重疊長度不夠、移植物結(jié)構(gòu)及成角有關(guān)。Ⅳ型內(nèi)漏，經(jīng)支架的人造血管編織縫隙形成的滲漏，多與移植物的質(zhì)量缺陷有關(guān)。

確診內(nèi)漏的最直接手段是術(shù)中DSA，發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入支架外瘤腔內(nèi)即可診斷為內(nèi)漏。但對內(nèi)漏進(jìn)行分型有時候有一定困難，可采用多角度DSA觀察、對遠(yuǎn)端接口進(jìn)行逆行造影、對可能發(fā)生漏血的部位進(jìn)行造影等方式確認(rèn)。

內(nèi)漏的防治是從術(shù)前評估開始的，嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方法選擇以及充分的器材準(zhǔn)備是預(yù)防內(nèi)漏的重要方法。Ⅰ型內(nèi)漏和Ⅲ型內(nèi)漏是最常發(fā)生的內(nèi)漏，是術(shù)中處理的重點。隨著操作技術(shù)和使用器材的不斷進(jìn)步，發(fā)生Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏的可能性已經(jīng)大大降低。此兩型內(nèi)漏的處理：如果漏量不大，內(nèi)漏可能自行封閉，此類情況可以暫時不做處理，術(shù)后密切隨訪即可；如果內(nèi)漏的血流量過大，可使用球囊再次擴(kuò)張，增加支架的支撐力，或附加一個支架來增加支架與動脈血管和(或)接口的接觸面積。Ⅱ型內(nèi)漏時出現(xiàn)少量內(nèi)漏可暫不處理，以后自愈的可能性較大。Ⅳ型內(nèi)漏發(fā)生的機(jī)會極少。由于使用球囊擴(kuò)張和附加支架是常用的治療內(nèi)漏的技術(shù)，但有些病人情況并不允許附加覆膜支架，那就需要經(jīng)腹膜外途徑行髂動脈環(huán)縮術(shù)來封閉內(nèi)漏。

發(fā)生在隨訪過程中的新出現(xiàn)的內(nèi)漏，稱之為繼發(fā)性內(nèi)漏。如果瘤體在隨訪中被發(fā)現(xiàn)有進(jìn)一步擴(kuò)張，可稱為高張力性狀況，此時無論有沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，均應(yīng)積極治療。可進(jìn)一步進(jìn)行腔內(nèi)治療，必要時可開腹手術(shù)。

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療IIAA已被越來越多的醫(yī)生所接受。雖然近年來腔內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展迅速，新產(chǎn)品層出不窮，但仍然有很多問題尚未解決。由于腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于IIAA的治療歷史短，所以遠(yuǎn)期療效尚不明確。另外，對于年齡較小的病人，考慮到發(fā)育等原因，應(yīng)慎重采用腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)。

1 Woodrum DT,We1ke KF,Fillinger MF.Candida infection assocated with a solitary mycotic common iliac artery aneurysm.J Vasc Surg,2001,34:166-168.

2 Philpott M,Parker FM,BentonCR,et al.Isolated internal iliac artery aneurysm resection and reconstraction operative planning and technical considerations.Am Surg,2003, 69:569-572.

3 Sandhu RS,Pipinos II.Isolated iliac artery aneurysms.Semin Vasc Surg,2005,18:209-215.

4 Brunkwall J,Hauksson H,Bengtsson H,et al.Solitary aneurysms of the iliac arterial system: an estimate of their frequency of occurrence.J Vasc Surg,1989,10:381-384.

5 Huang Y,Gloviczki P,Duncan AA,et al.Common iliac artery aneurysm: expansion rate and results of open surgical and endovascular repair.J Vasc Surg,2008,47:1203-1211.DOI:10.1016/j.jvs.2008.01.050.

6 Pitoulias GA,Donas KP,Schulte S,et al.Isolated iliac artery aneurysms：Endovascular versus open elective repair.J Vasc Surg,2007,46:648-654.

7 張宏鶴,郭偉,劉小平,等.孤立性髂動脈瘤的腔內(nèi)治療.中華普通外科雜志,2006,21:480-483.

8 景在平,馮睿,馮翔.腹主動脈瘤破裂的誤診誤治.臨床誤診誤治,2001,14: 1-2.

9 Marston WA,Ahlquist R,Johnson GJr,et al.Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysms.J Vasc Surg,1992,17: 17-22.

10Levi N,Schroeder TV. Isolated iliac artery aneurysms.Eur J Vasc Endovasc Surg,1998,16: 342-344.

11黃潔夫.腹部外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.1587-1601.

12Santilli SM,Wernsing SE,Lee ES.Expansion rates and outcomes for iliac artery aneurysms.J Vasc Surg,2000,31:114-121.

13Gabrielli R,Irace L,Felli MM,et al.Classic and endovascular surgical management of isolated iliac artery aneurysms. Mincrva Cardioangiol,2007,55:133-148.

14Uberoi R,Tselis D,Shrivaslava V,et al. Standard of practice for the interventional management of isolated iliac artery aneurysms.Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34:3-13.DOI：10.1007/S00270-010-0055-0.

15Iseki H,Koizumi J,Tamura T,et al.Covered stent implantation by the puncture method for the treatment of a small aneurysm of the common iliac artery.Jpn Circ J,2000,64:99-102.

16Krupski WC,Selzman CH,Floridia R,et al.Contemporary management of isolated iliac aneurysms.J Vasc Surg,1998, 28:1-13.

17Casana R,Nano G,Dalainas I,et al.Midterm experience with the endovascular treatment of isolated iliac aneurysms.Int Angio,2003,22:32-35.

18Tabori NE,Fischman AM,Patel RS,et al.Endovascular repair of internal iliac artery aneurysms: single center 15-year experience.J Vasc Interv Radiol,2014,25:S1-268.DOI:10.1016/j.jvir.2013.12.033.

19Fossaceca R,Guzzardi G,Cerini P,et al.Isolated iliac artery aneurysms: a single-centre experience.Radiol Med,2015,120:1-9.DOI:10.1007/S11547-014-0468-y.

20Cooper D,Odedra B,Haslam L,et al.Endovascular management of isolated iliac artery aneurysms.J Cardiovasc Surg(Torino),2015,56:579-586.

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.002

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科

金畢，Email：jinbi52@163.com

2017-10-09)